廈門(mén)市申請(qǐng)社會(huì)救助居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)申請(qǐng)表

廈門(mén)市申請(qǐng)社會(huì)救助居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)申請(qǐng)表（區(qū)）（街道、鎮(zhèn)）聯(lián)系人聯(lián)系1．救助類(lèi)別□城鄉(xiāng)低?！跆乩藛T□低收入家庭□其他（）﹡請(qǐng)?jiān)谇靶】騼?nèi)勾選2．家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人基本信息姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)家庭居住地址戶籍所在地3．家庭收入信息（含法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)人）■現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入就業(yè)者姓名平均每月工資及獎(jiǎng)金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎(jiǎng)金、津貼元就業(yè)者姓名平均每月工資及獎(jiǎng)金、津貼元■經(jīng)營(yíng)凈收入經(jīng)營(yíng)者姓名平均每月收益元■退休金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■養(yǎng)老保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名平均每月元領(lǐng)取人姓名平均每月元■失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人姓名平均每月元■獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)平均每月元■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入家庭上一年總計(jì)收入元■村集體分紅等收入家庭上一年總計(jì)收入元■其它需要登記的收入4．家庭財(cái)產(chǎn)信息■現(xiàn)金元■股票總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■基金等有價(jià)證券總市值元賬戶持有人姓名總市值元賬戶持有人姓名■銀行儲(chǔ)蓄金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)金額元戶名銀行名稱銀行賬號(hào)■公積金繳存人姓名余額元繳存人姓名余額元■房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）產(chǎn)權(quán)人姓名面積平方米□自住□商用□出租（每月收益元）■車(chē)輛行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元行駛證持有人品牌型號(hào)購(gòu)置時(shí)間現(xiàn)估價(jià)元■商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元保險(xiǎn)名稱被保險(xiǎn)人姓名每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)用元■其它需要登記的貴重財(cái)產(chǎn)及價(jià)值本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，愿停止申請(qǐng)或享受以上申請(qǐng)的社會(huì)救助，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動(dòng)，本人或本人家庭成員在1個(gè)月內(nèi)向所在社區(qū)居（村）委會(huì)主動(dòng)申報(bào)。本人同意并委托所提出申請(qǐng)的省、市、區(qū)民政部門(mén)向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的政府部門(mén)及銀行、證券、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)本人家庭財(cái)產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的政府部門(mén)及銀行、證券、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給省、市、區(qū)民政部門(mén)。本授權(quán)書(shū)有效期從本人提出申請(qǐng)之日起至終止享受以上申請(qǐng)的社會(huì)救助之日止。特此授權(quán)。授權(quán)人（家庭成員，含法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人）簽字：1．（指模）2．（指模）3．（指模）4．（指模）5．（指模）6．（指模）年月日備注：家庭成員為無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由監(jiān)護(hù)人代簽，代簽人；代簽的需由本人按指模。申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人須持本人身份證及家庭成員戶口簿，有收入的提供收入證明。此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔最低生活保障申請(qǐng)承諾書(shū)由于家庭生活困難，現(xiàn)代表共同生活的家庭成員向政府申請(qǐng)最低生活保障，并做如下承諾：一、在申請(qǐng)及被調(diào)查中所有表述的內(nèi)容完全真實(shí)。如不屬實(shí)，愿意按照《廈門(mén)市最低生活保障辦法》的規(guī)定接受處罰。二、本人及家庭成員愿意按照《廈門(mén)市最低生活保障辦法》的規(guī)定，履行以下義務(wù)：1．當(dāng)?shù)捅９芾韺徟鷻C(jī)關(guān)或其委托機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行入戶調(diào)查時(shí)，愿意積極配合工作人員開(kāi)展調(diào)查，并如實(shí)反映情況。2．在領(lǐng)取最低生活保障補(bǔ)助金期間，愿意參加所在社區(qū)居（村）委會(huì)或者街道（鎮(zhèn)）組織的公益性社區(qū)服務(wù)勞動(dòng)，積極參與社區(qū)為我的家庭成員進(jìn)行的職業(yè)培訓(xùn)和介紹工作。3、當(dāng)家庭人口或家庭收入發(fā)生變化時(shí)，保證在1個(gè)月內(nèi)及時(shí)向所在的社區(qū)居（村）委會(huì)申報(bào)。承諾人（指模）年月日附：《廈門(mén)市最低生活保障辦法》的相關(guān)規(guī)定第二十八條保障對(duì)象有下列行為之一的，由區(qū)民政部門(mén)給予批評(píng)教育或者警告，追回其冒領(lǐng)的最低生活保障補(bǔ)助金；情節(jié)惡劣的，處冒領(lǐng)金額一倍以上三倍以下罰款：（一）采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取享受最低生活保障待遇的；（二）在保障期限內(nèi)家庭收入情況好轉(zhuǎn)或者家庭人口減少的，不按規(guī)定向管理審批機(jī)關(guān)履行告知義務(wù)，繼續(xù)享受最低生活保障待遇的。第三十條當(dāng)事人對(duì)區(qū)民政部門(mén)做出的不批準(zhǔn)享受最低生活保障待遇或者減發(fā)、停發(fā)最低生活保障補(bǔ)助金的決定或者給予的行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)行政復(fù)議決定仍不服的，可以依法提起行政訴訟。備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔廈門(mén)市最低生活保障申請(qǐng)家庭入戶調(diào)查表家庭基本信息﹡戶主姓名﹡身份證號(hào)碼﹡申請(qǐng)日期家庭分類(lèi)救助類(lèi)別○補(bǔ)差﹡主要致貧原因○疾病○災(zāi)害○殘疾○缺乏勞動(dòng)力○失業(yè)○其他家庭人口數(shù)家庭月均收入（元）家庭月總收入（元）﹡戶月保障金額（元）聯(lián)系居住地﹡居住地址﹡申請(qǐng)?jiān)蚣彝シ慨a(chǎn)信息住房性質(zhì)自有：○商品房○經(jīng)濟(jì)適用房○單位福利房○拆遷安置房○自建住房○自有其他；租賃：○租賃私有租賃公有（○廉租房○其他租賃公有）；○借住；○其他。住房結(jié)構(gòu)○簡(jiǎn)易棚坯○土木結(jié)構(gòu)○磚木結(jié)構(gòu)○磚混結(jié)構(gòu)○鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)○其他結(jié)構(gòu)房產(chǎn)（建房）證號(hào)建筑面積㎡使用面積㎡住房地址家庭財(cái)產(chǎn)信息耕地畝經(jīng)濟(jì)林木畝魚(yú)塘畝家畜家禽只其他家庭經(jīng)營(yíng)性財(cái)產(chǎn)國(guó)債股票其他有價(jià)證券儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)其他家庭金融資產(chǎn)是否有古玩字畫(huà)○是○否是否有空調(diào)冰箱○是○否是否有其他高檔消費(fèi)品○是○否是否有車(chē)輛○是○否車(chē)輛類(lèi)型其他家庭財(cái)產(chǎn)贍撫扶養(yǎng)義務(wù)人員信息﹡姓名性別﹡身份證號(hào)碼被贍扶撫養(yǎng)人與被贍扶撫養(yǎng)人關(guān)系月負(fù)擔(dān)贍扶撫養(yǎng)費(fèi)（元）○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女○祖父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女○祖父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女○祖父母或外祖父母○其他○男○女○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女○祖父母或外祖父母○其他人員基本信息﹡姓名﹡身份證號(hào)碼性別○男○女出生日期年月日﹡民族○漢族○其他_____﹡戶籍地址街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)社會(huì)保障號(hào)﹡與申請(qǐng)人關(guān)系○本人○配偶○子○女○（外）孫子女○父母○（外）祖父母○兄弟姐妹○其他﹡戶籍類(lèi)別○農(nóng)業(yè)○非農(nóng)業(yè)﹡是否保障對(duì)象○是○否﹡婚姻狀況○未婚○已婚○喪偶○離婚○未說(shuō)明的婚姻狀況﹡就業(yè)狀況○在職人員○登記失業(yè)人員○未登記失業(yè)人員○靈活就業(yè)人員○離退休人員○其他﹡政治面貌○群眾○共青團(tuán)員○中共黨員○無(wú)黨派民主人士○其他﹡勞動(dòng)能力○有勞動(dòng)能力○部分喪失勞動(dòng)能力○完全喪失勞動(dòng)能力○無(wú)勞動(dòng)能力﹡是否三無(wú)三無(wú)人員：○集中三無(wú)人員○分散三無(wú)人員；○非三無(wú)人員﹡文化程度○小學(xué)○初中○高中○中專(zhuān)○大專(zhuān)○大學(xué)本科○研究生○其他﹡學(xué)業(yè)狀況○在讀○畢業(yè)○肄業(yè)○休學(xué)○結(jié)業(yè)○其他殘疾類(lèi)別○視力殘疾○聽(tīng)力殘疾○言語(yǔ)殘疾○肢體殘疾○智力殘疾○精神殘疾○多重殘疾○其他殘疾﹡健康狀況○健康或良好○重病○一般或較弱殘疾等級(jí)○一級(jí)殘疾○二級(jí)殘疾○三級(jí)殘疾○四級(jí)殘疾重病病種○急性白血?。ㄔ偕系K性貧血）○惡性腫瘤○嚴(yán)重傳染性肝炎（并發(fā)癥）○系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)砥凇鹬匦跃癫　鸺毙詡魅拘苑谓Y(jié)核及國(guó)家規(guī)定的特種傳染病○孕產(chǎn)婦高危重癥搶救○急性心律衰竭/心肌梗塞/風(fēng)濕性心臟病○嚴(yán)重心腦血管疾病/中風(fēng)（有明顯后遺癥）○嚴(yán)重腎病綜合征慢性腎衰竭（尿毒癥）○其他病種○急性心率衰竭/心肌梗塞/風(fēng)濕性心臟病○其他病種﹡特定救助對(duì)象類(lèi)別特定救助對(duì)象：○農(nóng)墾企業(yè)人員○森工企業(yè)人員○兩勞釋放人員○散居歸僑僑眷○非農(nóng)水庫(kù)移民○高校畢業(yè)生○退役軍人○其他對(duì)象；○非特定救助人員人員分類(lèi)救助類(lèi)別○長(zhǎng)期臥床病人○單親家庭○70周歲以上老年人○非義務(wù)教育階段學(xué)生人員收入信息工資性收入（元）不計(jì)入收入金額（元）應(yīng)計(jì)入收入金額（元）經(jīng)營(yíng)性凈收入（元）不計(jì)入收入金額（元）應(yīng)計(jì)入收入金額（元）財(cái)產(chǎn)性收入（元）不計(jì)入收入金額（元）應(yīng)計(jì)入收入金額（元）轉(zhuǎn)移性收入（元）不計(jì)入收入金額（元）應(yīng)計(jì)入收入金額（元）其他收入（元）不計(jì)入收入金額（元）應(yīng)計(jì)入收入金額（元）小計(jì)（元）小計(jì)（元）小計(jì)（元）就業(yè)信息單位名稱聯(lián)系就業(yè)地點(diǎn)單位性質(zhì)○機(jī)關(guān)○事業(yè)○企業(yè)○民間組織○軍隊(duì)○其他隸屬關(guān)系○中央○省○市○區(qū)（縣）○街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）○居（村）委會(huì)○其他教育信息學(xué)校名稱 聯(lián)系學(xué)校類(lèi)別○公辦○民辦入學(xué)時(shí)間年月日社會(huì)保障性支出信息﹡支出類(lèi)型○養(yǎng)老保險(xiǎn)○醫(yī)療保險(xiǎn)○失業(yè)保險(xiǎn)○工傷保險(xiǎn)○生育保險(xiǎn)○商業(yè)保險(xiǎn)○其他保險(xiǎn)○住房公積金支出金額（元）繳費(fèi)周期○年○月○一次性﹡支出類(lèi)型○養(yǎng)老保險(xiǎn)○醫(yī)療保險(xiǎn)○失業(yè)保險(xiǎn)○工傷保險(xiǎn)○生育保險(xiǎn)○商業(yè)保險(xiǎn)○其他保險(xiǎn)○住房公積金支出金額（元）繳費(fèi)周期○年○月○一次性﹡支出類(lèi)型○養(yǎng)老保險(xiǎn)○醫(yī)療保險(xiǎn)○失業(yè)保險(xiǎn)○工傷保險(xiǎn)○生育保險(xiǎn)○商業(yè)保險(xiǎn)○其他保險(xiǎn)○住房公積金支出金額（元）繳費(fèi)周期○年○月○一次性戶主簽名：入戶調(diào)查員簽名：年月日備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔廈門(mén)市翔安區(qū)最低生活保障經(jīng)辦人員及其近親屬享受最低生活保障備案表鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）委會(huì)經(jīng)辦人員情況姓名性別聯(lián)系工作單位職務(wù)享受保障情況戶主姓名性別身份證號(hào)家庭人口數(shù)與經(jīng)辦人員關(guān)系聯(lián)系保障類(lèi)別城鄉(xiāng)低保□2、城市三無(wú)□3、農(nóng)村五?！跫彝ッ吭卤Ｕ辖痤~（元）家庭住址致困因素備注申明審核意見(jiàn)經(jīng)辦人員申明意見(jiàn)本人與系關(guān)系，我承諾所提供的家庭收入及財(cái)產(chǎn)狀況屬實(shí)，本人愿承擔(dān)黨紀(jì)、政紀(jì)及法制責(zé)任為其擔(dān)保。經(jīng)辦人員簽字：年月日鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）審核意見(jiàn)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日區(qū)級(jí)民政部門(mén)審查意見(jiàn)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日動(dòng)態(tài)管理記錄備注：1、本表中經(jīng)辦人員是指參與最低生活保障受理、審核、審批的各級(jí)民政工作人員和村（居）委員會(huì)成員；2、近親屬主要包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；叔姑舅姨、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子女、甥子女以及配偶的直、旁系血親等；3、此表一式二份，街（鎮(zhèn)、場(chǎng)）、區(qū)民政局各存一份。廈門(mén)市翔安區(qū)低保申請(qǐng)對(duì)象民主評(píng)議（票決）表鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）申請(qǐng)人數(shù)評(píng)議（票決)小組人數(shù)年月日序號(hào)組別戶主姓名家庭人口申請(qǐng)理由家庭應(yīng)計(jì)入月收入（元）人均月收入（元）經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)情況類(lèi)別代表意見(jiàn)①②12345678910111213141516備注1.類(lèi)別：①為原低保戶、②為新申請(qǐng)戶；代表意見(jiàn)：同意的打“○”，不同意的打“×”。此表所有參加評(píng)議（票決）的人員每人填寫(xiě)一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔。廈門(mén)市翔安區(qū)低保申請(qǐng)對(duì)象民主評(píng)議（票決）情況統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）申請(qǐng)人數(shù)評(píng)議（票決）小組人數(shù)年月日序號(hào)組別戶主姓名家庭人口申請(qǐng)理由家庭月應(yīng)計(jì)入收入（元）人均月收入（元）經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)情況類(lèi)別民主評(píng)議（票決）情況同意不同意人占參評(píng)（票決）人數(shù)的%人占參評(píng)（票決）人數(shù)的%①②1234567891011121314151617181920備注1、類(lèi)別：①為原低保戶、②為新申請(qǐng)戶；2、民主評(píng)議（票決)情況：填寫(xiě)評(píng)議（票決）同意人數(shù)及結(jié)果。3、同意人數(shù)占參加評(píng)議（票決）人數(shù)的三分之二（即66.7%）以上視為通過(guò).4、此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔。廈門(mén)市翔安區(qū)低保民主評(píng)議（票決）工作會(huì)議記錄年月日，在（地點(diǎn)）舉行年度鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）委會(huì)低保民主評(píng)議（票決）工作，參加評(píng)議（票決）人數(shù)人，共對(duì)戶申請(qǐng)對(duì)象開(kāi)展民主評(píng)議（票決），通過(guò)民主評(píng)議(票決)的有戶，未通過(guò)的有戶（詳見(jiàn)民主評(píng)議（票決）情況統(tǒng)計(jì)表）。此據(jù)。參加評(píng)議（票決）人員名單（簽名）：序號(hào)姓名序號(hào)姓名序號(hào)姓名115292163031831418325193362034721358223692337102438112539122640132741142842備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）存檔。年翔安區(qū)鎮(zhèn)（街、場(chǎng))村（居）民委員會(huì)低保工作評(píng)議小組人員名單序號(hào)姓名所屬對(duì)象鎮(zhèn)(街、場(chǎng))工作人員村（居）黨組織成員村（居）委會(huì)成員村（居）黨員代表村（居）民代表其他12345678910111213141516171819202122232425備注：1、評(píng)議小組人員至少15人，村(居)民代表應(yīng)占總評(píng)議人數(shù)的三分之二以上.2、此表一式三份:區(qū)民政局、鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）、村（居）委會(huì)各存一份。廈門(mén)市翔安區(qū)低保申請(qǐng)對(duì)象公示表鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）民委員會(huì)公示時(shí)間：年月日起7天序號(hào)申請(qǐng)人姓名組別家庭人口申請(qǐng)主要理由家庭月應(yīng)計(jì)入收入（元）人均月收入（元）經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)情況民主評(píng)議（票決）情況戶月擬保障金額（元）舉報(bào)：鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）社會(huì)事務(wù)辦：區(qū)民政局門(mén)市翔安區(qū)批準(zhǔn)低保對(duì)象公示表鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）村（居）民委員會(huì)公示時(shí)間：年月日起序號(hào)組別申請(qǐng)人姓名家庭人口申請(qǐng)主要理由家庭月應(yīng)計(jì)入收入（元）人均月收入（元）戶月保障金額（元）備注舉報(bào)：鎮(zhèn)（街、場(chǎng)）社會(huì)事務(wù)辦：區(qū)民政局：05927077191市民政局：廈門(mén)市最低生活保障申請(qǐng)審批表申請(qǐng)人姓名聯(lián)系戶籍地址