周圍神經(jīng)損傷骨骼肌肉康復(fù)學(xué)

周圍神經(jīng)損傷骨骼肌肉康復(fù)學(xué)第1頁/共26頁第一節(jié)概述第二節(jié)臨床特點(diǎn)第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第四節(jié)康復(fù)治療第五節(jié)周圍神經(jīng)損傷各論第2頁/共26頁周圍神經(jīng)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、黏膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。第3頁/共26頁周圍神經(jīng)顯微結(jié)構(gòu)第4頁/共26頁第一節(jié)概述周圍神經(jīng)損傷（peripheralnerveinjuries）：是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。周圍神經(jīng)損傷分類：1.Seddon分類法（1943）2.Sunderland分類法（1951）第5頁/共26頁1.Seddon分類(1943)(1)神經(jīng)失用(2)軸突斷裂(3)神經(jīng)斷裂2.Sunderland分類法(1951)(1)I度損傷：髓鞘損傷(2)II度損傷：軸突斷裂(3)III度損傷：神經(jīng)纖維斷裂，但神經(jīng)束膜保持完整(4)IV度損傷：神經(jīng)束膜損傷，未發(fā)生神經(jīng)干離斷(5)V度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂第6頁/共26頁第二節(jié)臨床特點(diǎn)一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：1.運(yùn)動(dòng)功能障礙2.感覺功能障礙3.疼痛4.皮膚營養(yǎng)性改變5.血管功能障礙6.骨質(zhì)疏松最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷神經(jīng)損傷的時(shí)間越長(zhǎng)，患肢的骨質(zhì)疏松越明顯第7頁/共26頁神經(jīng)損傷的診斷1.病史：多有外傷史，合并四肢骨折或關(guān)節(jié)損傷。2.體征：檢查患者運(yùn)動(dòng)、感覺障礙分布區(qū)域、有無明顯畸形？3.叩擊試驗(yàn)（Tinel征）：即按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷的部位。4.汗腺功能的檢查：無汗表示神經(jīng)損傷，從無汗到有汗表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。5.神經(jīng)電生理檢查——見電生理評(píng)定。第8頁/共26頁運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定感覺功能評(píng)定電生理評(píng)定ADL能力評(píng)定康復(fù)評(píng)定第9頁/共26頁運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.視診：皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢(shì)有無異常。2.肢體周徑測(cè)試。3.肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定。運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表（英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒布）分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（M0）肌肉無收縮1級(jí)（M1）近端肌肉可見收縮2級(jí)（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級(jí)（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級(jí)（M4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級(jí)（M5）完全正常第10頁/共26頁感覺功能評(píng)定感覺功能評(píng)定包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）等。感覺功能恢復(fù)評(píng)定表（英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年頒布）分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（S0）神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺1級(jí)（S1）皮膚深痛覺恢復(fù)2級(jí)（S2）淺痛覺與觸覺有少許恢復(fù)3級(jí)（S3）淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏4級(jí)（S3+）除S3外，尚有部分兩點(diǎn)分辨覺存在5級(jí)（S4）感覺恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨覺<6mm第11頁/共26頁第三節(jié)康復(fù)評(píng)定三、電生理評(píng)定（一）肌電圖檢查（二）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的距離（三）體感誘發(fā)電位檢查

體感誘發(fā)電位（SEP）是刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位。（四）強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查

通過時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配，并能對(duì)神經(jīng)損傷程度、恢復(fù)程度、損傷口的部位、病因進(jìn)行判斷，對(duì)康復(fù)治療有指導(dǎo)意義。通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.輕度失神經(jīng)支配2.中度失神經(jīng)支配3.中度失神經(jīng)支配4.完全失神經(jīng)支配第12頁/共26頁周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療早期的康復(fù)主要是針對(duì)致病因素去除病因，消除炎癥、水腫，減少對(duì)神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量增強(qiáng)肌力、促進(jìn)感覺功能恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力。第13頁/共26頁第四節(jié)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)物理因子治療運(yùn)動(dòng)療法感覺功能訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練第14頁/共26頁康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）（一）物理因子治療1.神經(jīng)損傷后早期治療方法：①高頻電治療（無/微熱量），如短波、超短波、微波；②直流電碘離子導(dǎo)入；③激光治療；④脈沖磁療；⑤蠟療、水療等2.神經(jīng)損傷恢復(fù)期治療方法：①直流電碘離子導(dǎo)入；②脈沖磁療；③紅外線；④蠟療；⑤超聲音頻治療；⑥神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法等。第15頁/共26頁肌電生物反饋療法and神經(jīng)肌肉電刺激橈神經(jīng)支配區(qū)肌電生物反饋療神經(jīng)肌肉電刺激第16頁/共26頁康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）（二）運(yùn)動(dòng)療法1.保持功能位：應(yīng)用支具使手保持功能位。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在橈神經(jīng)損傷后即應(yīng)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（可由治療師或健手輔助完成）。關(guān)節(jié)粘連已經(jīng)發(fā)生時(shí)給與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。3.肌力訓(xùn)練：橈神經(jīng)損傷主要累及上肢伸肌肌群。（1）當(dāng)肌力為1~2級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。由治療師或健肢輔助完成；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。（2）當(dāng)肌力為2~3級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。（3）當(dāng)肌力增至3~4級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負(fù)重。第17頁/共26頁第18頁/共26頁康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）

（三）感覺功能訓(xùn)練1.脫敏療法：神經(jīng)再生時(shí)常伴隨皮膚感覺過敏，此時(shí)應(yīng)采用脫敏療法。（1）教育病人使用敏感區(qū)。（2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激。

2.感覺重建治療：適用于感覺喪失患者。（1）早期訓(xùn)練：遵循閉眼-睜眼-閉眼程序，讓病人重新認(rèn)識(shí)對(duì)某一種特定的觸覺、溫度覺、定位覺等。（2）后期訓(xùn)練：同樣遵循閉眼-睜眼-閉眼程序，使患者觸摸不同形狀、大小、質(zhì)地的物品，訓(xùn)練其辨別能力。直至日常生活物品的識(shí)別。第19頁/共26頁康復(fù)治療（以橈神經(jīng)損傷為例）（四）作業(yè)療法

1.手功能訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)以抓握動(dòng)作為主，但要強(qiáng)調(diào)放松。常用的訓(xùn)練方法有：握球訓(xùn)練和握棒訓(xùn)練。

2.日常生活動(dòng)作訓(xùn)練：包括穿脫衣服、解扣子、系扣子、寫字、持筷、握環(huán)、擰杯蓋、擰毛巾、提包、開關(guān)抽屜、開關(guān)門等，根據(jù)患者的功能狀態(tài)和不同生活動(dòng)作需求進(jìn)行訓(xùn)練。第2