哮喘管理以完全控制為目標(biāo)西城醫(yī)學(xué)會

哮喘管理以完全控制為目標(biāo)西城醫(yī)學(xué)會第1頁/共64頁哮喘：全球的問題全球3億哮喘患者哮喘發(fā)病率和嚴重程度不斷增加每年18萬患者死于哮喘醫(yī)療使用和費用非常高GINA2004第2頁/共64頁GINA的治療目標(biāo)最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)“需要時”應(yīng)用β2-激動劑沒有活動限制(包括運動)晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng)GINA2002“哮喘管理的目標(biāo)應(yīng)該是疾病的控制"第3頁/共64頁哮喘管理GINA目標(biāo)GINA指南公布GINA指南執(zhí)行我們做得怎么樣？第4頁/共64頁歐洲調(diào)查數(shù)據(jù)：達到哮喘控制的患者未達到良好控制達到了良好控制Rabeetal.EurRespirJ2000只有5%的哮喘患者達到哮喘控制第5頁/共64頁在中國，哮喘制約了很多患者的正常生活

（北京上海廣州）在一年中，因哮喘而住院或急診治療的患者33%因哮喘而誤工的成人患者22%因哮喘而誤學(xué)的兒童患者49%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘運動和休閑活動受限的患者79%得到正確治療的哮喘患者僅有6%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268第6頁/共64頁我們現(xiàn)在的水平未得到控制控制的水平時間（月）目前哮喘管理的水平目標(biāo)：完全控制第7頁/共64頁GOAL研究

哮喘治療的里程碑第8頁/共64頁www.asthmaGOAL.com

GOAL研究目的針對輕、中、重度哮喘指南中的目標(biāo)是否可以達到多少比例的病人可以達到完全控制和良好控制確定達到哮喘控制需要的劑量、時間第9頁/共64頁www.asthmaGOAL.com

GOAL研究目的針對輕、中、重度哮喘以達到哮喘全面控制為目的的治療方案對以下幾個方面的影響：病人的生活質(zhì)量急性加重率傳統(tǒng)的哮喘結(jié)果，如肺功能安全性第10頁/共64頁326中心，44國家，5,068患者歐洲50%北美11%拉丁美洲10%亞太地區(qū)29%GOAL–

哮喘研究的里程碑第11頁/共64頁GOAL研究設(shè)計一年、多中心、隨機、雙盲、分層、平行對照的研究根據(jù)研究隨機前6個月吸入激素的使用情況分為三層層1：無吸入激素層2：低劑量吸入激素，500μgBDP或等效劑量層3：中劑量吸入激素，500－1000μgBDP或等效劑量第12頁/共64頁層1和層2的研究設(shè)計舒利迭50/100或氟替卡松100Step1舒利迭50/250或氟替卡松250Step2舒利迭50/500或氟替卡松500Step3Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56舒利迭50/500&oralprednisolone完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCM完全控制8周控制評估期隨機前4周的評估期第1階段第2階段第13頁/共64頁層3的研究設(shè)計舒利迭50/250或氟替卡松250Step1Seretide50/500&oralprednisolone舒利迭50/500或氟替卡松500Step2Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress8周控制評估期隨機前4周的評估期第1階段第2階段第14頁/共64頁

有多少病人達到哮喘良好控制？結(jié)果第15頁/共64頁GINA/NIH目標(biāo)良好控制每周，≥2項日間癥狀最少（理想是無）≤2天癥狀評分＞1?急救2激動劑使用最少（理想是無）使用≤2天和≤4次/周晨間PEF接近正常每天≥80預(yù)計值所有夜間憋醒最少（理想是無）無急性加重﹡最少（很少有）無急診就醫(yī)無無治療相關(guān)不良事件很少沒有因為發(fā)生不良事件而改變哮喘用藥8周中至少7周維持控制哮喘良好控制的定義第16頁/共64頁第1階段達到良好控制的情況2080069%**51%**71%*33%52%65%40FPPhaseISeretidePhaseIPatients(%)*P

=0.039**P

<0.001Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy60大多數(shù)患者可以達到良好控制；舒利迭組顯著多于氟替卡松組！第17頁/共64頁持續(xù)治療達到哮喘良好控制的情況Patients(%)舒利迭第2階段舒利迭第1階段氟替卡松第2階段氟替卡松第1階段75%**62%**78%*47%60%70%GOALStudy208060400Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)* P=0.003** P<0.001第18頁/共64頁哮喘良好控制

持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善208010006040每周達到控制的患者(%)Week舒利迭氟替卡松GOALStudy–40440444812162428323652820Allpatients所有層的患者第19頁/共64頁多快可以達到控制?第20頁/共64頁哮喘良好控制

達到控制的時間01234500.60.4Week7

Week2

Weeks1–1289101112137首先達到控制的那一周研究前采用低劑量吸入激素治療的患者(層2)控制的可能性舒利迭氟替卡松GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress第21頁/共64頁達到良好控制所需的

吸入激素(ICS)劑量?第22頁/共64頁達到哮喘良好控制，舒利迭治療所需的吸入激素劑量更低0第1階段良好控制的患者（％）舒利迭500舒利迭250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭100氟替卡松100Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy20804060第23頁/共64頁維持治療效果的評估

第2階段：穩(wěn)定劑量期舒利迭50/100或氟替卡松100舒利迭50/250或氟替卡松250舒利迭50/500或氟替卡松500Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9Week –4 0 4 12 24 36 48 52 56Step1Step2Step3GOALStudy8周控制評估期隨機前4周的評估期第1階段第2階段第24頁/共64頁舒利迭哮喘良好控制

大多數(shù)患者可以維持患者在第2階段結(jié)束時仍持續(xù)得到控制GOALStudySteroid-naive(S1)Low-dose(S2)Moderate-dose(S3)

% n

79 304

83 332

77 223

77 274

75 226

77 145氟替卡松

% n第25頁/共64頁大多數(shù)患者可以達到良好控制舒利迭相比氟替卡松…達到良好控制

使更多病人

更早

以更低的吸入激素劑量

良好控制可以得到持續(xù)哮喘良好控制：GOAL研究結(jié)果小結(jié)第26頁/共64頁哮喘完全控制

是現(xiàn)實的治療目標(biāo)嗎？第27頁/共64頁一些?一天一次?大多數(shù)時候正常偶爾?極少?極少?癥狀沙丁胺醇使用清晨肺功能（PEF）夜間憋醒急性加重急診就醫(yī)治療相關(guān)的不良反應(yīng)無?GOALStudy哮喘完全控制的定義哮喘癥狀沙丁胺醇使用清晨肺功能值正常夜間憋醒哮喘加重急診就醫(yī)無相關(guān)的不良反應(yīng)無無每天無無無無哮喘完全控制是達到以上全部，而且維持至少7周(8周評估期)控制必須在8周中有7周維持迄今為止最嚴格的研究標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合的指標(biāo)第28頁/共64頁第1階段達到完全控制的情況032%*19%*42%*8%20%31%氟替卡松第1階段達到哮喘完全控制的患者%*P

<0.001舒利迭第1階段Steroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)GOALStudy20804060第29頁/共64頁Patients(%)SeretidePhaseIISeretidePhaseIFPPhaseIIFPPhaseI44%*29%*50%*16%28%40%208060400*P<0.00125%更多50%更多100%更多舒利迭幫助更多患者達到完全控制在第2階段持續(xù)治療達到完全控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpressSteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)第30頁/共64頁完全控制持續(xù)治療帶來持續(xù)的改善208010006040每周控制的病人(%)周舒利迭氟替卡松GOALStudy–40440444812162428323652820所有病人第31頁/共64頁000.60.483640444852控制的可能性曾經(jīng)使用低劑量吸入激素的病人首次達到哮喘完全控制的時間舒利迭氟替卡松Week45Week21121620242832GOALStudy舒利迭組達到完全控制時間更早P

<0.001;SeretidevsFP(basedondays)完全控制：達到控制的時間低吸入激素劑量（層2）第32頁/共64頁2060040患者(%)舒利迭500舒利迭250氟替卡松500氟替卡松250舒利迭100氟替卡松100GOALStudySteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)舒利迭達到完全控制的激素劑量更低第33頁/共64頁舒利迭氟替卡松52周時大部分患者仍維持完全控制在第2階段末期仍得到控制的患者GOALStudy從未使用過激素(S1)使用低劑量激素(S2)使用中等劑量激素(S3)

% n

% n

69 155

74 125

70 132

62 71

70 74

74 32第34頁/共64頁高達50%的患者可以達到完全控制高于研究前的預(yù)計舒利迭相比氟替卡松…達到完全控制

使更多病人

更早

以更低的吸入激素劑量完全控制可以得到持續(xù)哮喘完全控制可以實現(xiàn)嗎？Yes!第35頁/共64頁口服激素作用如何？第36頁/共64頁加用口服糖皮質(zhì)激素達到哮喘良好控制的效果208010006040%ofpatientsSeretide&OralCorticosteroids+4%+7%+5%+10%+9%+7%SeretidePhasesI&IIFluticasonePhasesI&II由于加用口服糖皮質(zhì)激素達到良好控制GOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress從未使用過激素(S1)使用低劑量激素(S2)使用中劑量激素(S3)第37頁/共64頁208006040Patients(%)+6%+5%+5%+11%+10%+6%SeretideandoralcorticosteroidsSeretidePhasesI&IIFluticasonePhasesI&IIGOALStudy,BatemanE,etalARJCCMinpress加用口服糖皮質(zhì)激素達到哮喘完全控制的效果從未使用過激素(S1)使用低劑量激素(S2)使用中劑量激素(S3)第38頁/共64頁以完全控制為目標(biāo)

對生活質(zhì)量和急性加重的影響B(tài)atemanetal,AmerJRespirCritCareMed2004第39頁/共64頁評估哮喘相關(guān)的生命質(zhì)量哮喘生命質(zhì)量問卷AsthmaQualityofLifeQuestionnaire(AQLQ)經(jīng)驗證的工具4個方面共32個問題：

–活動受限

–哮喘癥狀

–情感功能

–環(huán)境刺激暴露總評分(4個方面得分的平均值)每個問題的評分為1－7，1=嚴重影響;7=沒有影響Juniperetal.AmRevRespirDis1993第40頁/共64頁GOAL:基線時生命質(zhì)量受損2-<33-<440600患者%1-<2204-<55-<66-<77總AQLQ評分(所有患者)基線GOALStudy,BatemanEetal,ARJCCM嚴重受損中度受損輕度或沒有受損第41頁/共64頁舒利迭顯著改善生命質(zhì)量（52周）2-<33-<4406001-<2204-<55-<66-<77舒利迭氟替卡松基線%ofpatientsGOALStudy,BatemanEetal,ARJCCMP

<0.001舒利迭vs氟替卡松第1階段和第2階段終點嚴重受損中度受損輕度或沒有受損總AQLQ評分(所有患者)第42頁/共64頁0.120.070.27***00.5以完全控制為目標(biāo)，急性加重?均減少GOALStudySteroid-naive(S1)Low-doseICS(S2)Moderate-doseICS(S3)氟替卡松舒利迭基線基線*P

<0.01

?

研究入選前12個月內(nèi)有病史記錄的需口服激素和/或抗生素、或住院治療；需口服激素或住院/急診治療無論基線時的治療如何，急性加重都減少到極低的水平每個病人每年的

平均急性加重率第43頁/共64頁以完全控制為目標(biāo)：

對傳統(tǒng)臨床指標(biāo)的改善第44頁/共64頁對清晨PEF值的改善

(1-52周)***p<0.001PedersenSEetal[abstract]670.EAACI,2004.*第45頁/共64頁FP調(diào)整后自基線到終點平均改變(L)*P

<0.001第一階段00.4Seretide第二階段0.30.2層1層2層3******FEV1值的改善GOALStudy,BatemanEetal,ARJCCMinpress第一階段第二階段第一階段第二階段第46頁/共64頁***01.0癥狀評分的改善

(1-52周)平均癥狀評分層1層2層3FPSeretideBaselineBaseline*p<0.001GOALStudy第47頁/共64頁GOAL告訴我們什么?

哮喘完全控制是可行的目標(biāo)(50％)80％的患者可達到哮喘良好控制第48頁/共64頁對所有沒有得到控制的哮喘患者，無論其嚴重程度如何，均以完全控制為目標(biāo)持續(xù)治療更多患者達到控制大多數(shù)患者可維持控制使疾病的各方面因素得到改善GOAL告訴我們什么?（續(xù)）第49頁/共64頁GOAL告訴我們什么?（續(xù)）無論病情嚴重度如何，吸入激素加吸入長效β2激動劑，比單一吸入激素可使更多患者達到完全控制吸入激素和長效2受體激動劑的聯(lián)合治療，對沒有得到控制的患者是極佳的治療選擇

■在改善癥狀、肺功能、哮喘惡化及生活質(zhì)量等諸方面，聯(lián)合治療比單用吸入激素均更為顯著第50頁/共64頁如何在實際臨床工作中

以完全控制為目標(biāo)？第51頁/共64頁AQLQ—復(fù)雜，耗時哮喘控制測（AsthmaControlTest，ACT）第52頁/共64頁通過設(shè)計治療方案,以達到特定的目標(biāo)，從而實現(xiàn)疾病的“控制”常見慢性疾病的治療目標(biāo)

許多慢性疾病存在明確的治療目標(biāo)治療目標(biāo)

高血壓 BP≤140/90mmHg糖尿病HbA1c ≤7%

血脂異常 LDL-cholesterol<100mg/d第53頁/共64頁Cleartargetsareneededtoguidetreatmentandfacilitateassessmentof‘CONTROL’哮喘是一個例外關(guān)于控制沒有一個很清楚的定義許多患者有頻發(fā)的癥狀盡管可利用一些有效的治療手段和指南，但控制通常是“亞理想”的（sub-optimal）第54頁/共64頁選擇ACT的理由設(shè)計ACT,作為一種評估方法多方面的，能反映哮喘的不同方面初級和綜合醫(yī)療設(shè)施均適用對病情變化高度敏感應(yīng)用快速、簡便易于解釋適于患者使用第55頁/共64頁ACT入選的問卷內(nèi)容的選擇ACT所選擇的5項內(nèi)容是對非控制哮喘最有預(yù)測性的呼吸急促患者對哮喘控制的標(biāo)化急救藥物的使用哮喘對生活和工作的影響夜間覺醒Nathanetal.JAllergyClinImmunol2004第56頁/共64頁