上消化道出血診治和病情評估文檔資料

嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔(kǒuqiāng)到肛門的任何部位，可以是顯示的，也可以是隱性的。第一頁，共一百零六頁。消化道出血可表現(xiàn)嘔血(ǒuxuè)、黑便、便血。也可表現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便呈褐色或便潛血陽性。第二頁，共一百零六頁。臨床(línchuánɡ)上常見的是上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管(shíguǎn)、胃十二指腸和胰膽，以及做過胃腸吻合術后的上段空腸范圍的急性出血。第三頁，共一百零六頁。

急性上消化道出血是內(nèi)科領域(lǐnɡyù)中最常見的臨床表現(xiàn)之一，急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1．4％，急性出血系出血發(fā)生突然，嚴重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次復發(fā)，病死率可高達8％—13．7％。第四頁，共一百零六頁。上消化道出血的常見(chánɡjiàn)原因胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血，食道裂孔疝，賁門撕裂綜合征也應考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診第五頁，共一百零六頁。臨床診斷(zhěnduàn)思維一、確定是否為上消化道出血（一）嘔血、黑便（柏油便）潛血陽性需除外(chúwài)假性嘔血、假性黑便（二）確定是否上消化道出血（三）臨床表現(xiàn)1。失血性周圍循環(huán)衰竭2。發(fā)熱3。實驗室檢查（1）血常規(guī)（2）氮質血癥第六頁，共一百零六頁。臨床(línchuánɡ)診斷思維二、判斷出血量（病情評估）（一）估計出血量的指標（二）出血程度分級（三）活動性出血指征（四）再出血的危險因素（五）判斷出血是否(shìfǒu)停止第七頁，共一百零六頁。臨床診斷(zhěnduàn)思維三、尋找出血的可能病因（一）病史及檢查提供(tígōng)的線索（二）急診內(nèi)鏡檢查（胃鏡）（三）選擇性腹腔動脈造影（四）上消化道造影（鋇餐）（五）吞線檢查（六）同位素檢查（七）超聲波（B超）第八頁，共一百零六頁。一、確定是否(shìfǒu)為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性1、需除外假性嘔血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血(chūxiě)血從口腔中吐出，首先判斷出血部位是否在上消化道，需與假性嘔血及咯血鑒別。假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認為嘔血。第九頁，共一百零六頁。（2）排除呼吸道出血

－－嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別第十頁，共一百零六頁。（3））黑黑便便與與假假性性黑黑便便的的鑒鑒別別(jiàànbiéé)①進進食食含含鐵鐵的的食食物物（（禽禽畜畜血血液液、、豬豬肝肝等等））；；②口口服服某某些些藥藥物物（（如如活活性性炭炭、、鉍鉍劑劑、、鐵鐵劑劑和和血血丹丹等等））；；上述述情情況況可可出出現(xiàn)現(xiàn)便便呈呈黑黑色色，，但但無無光光澤澤，，便便潛潛血血試試驗驗(shììyààn)陰性性。。（4））鼻鼻咽咽部部出出血血或或咯咯血血時時咽咽下下較較多多可可出出現(xiàn)現(xiàn)黑黑便便第十十一一頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。2、、嘔嘔血血與與黑黑便便的的形形狀狀主主要要(zhǔǔyàào)取決于出出血的部部位、出出血量及及在胃或或腸道內(nèi)內(nèi)停留的的時間（1）血血液在胃胃的時間間長—血血經(jīng)胃酸酸作用形形成正鐵鐵血紅素素，出血血為咖啡啡色；時間短短---出出血為為鮮紅紅或暗暗紅色色；（2））血液液在腸腸道停停留的的時間間長，，血紅紅蛋白白(xuèhóngdàànbái)中的鐵鐵與腸腸內(nèi)硫硫化物物結合合成為為硫化化鐵呈呈柏油油樣黑黑色，，具有有稀、、粘、、黑、、亮四四個特特點，，缺一一不可可。相反，，出血血量大大，速速度快快，腸腸蠕動動加快快，便便可呈呈紅色色或暗暗紅色色。第十二二頁，，共一一百零零六頁頁。（二））確定定是否否(shìfǒǒu)為上消消化道道出血血一般來來講，，上消消化道道出血血以嘔嘔血+黑便便,下下消化化道出出血以以血便便為主主。幽門(yōōumén)以下部部位出出血常常以黑黑便為為主，，幽門門(yōōumén)以上病病變出出血嘔嘔血伴伴黑便便，但但是幽幽門(yōōumén)以上病病變?nèi)缛缡彻芄芑蛭肝傅牟〔∽兂龀鲅苛啃』蚧虺鲅俣榷容^慢慢，常常無嘔嘔血，，僅見見黑便便，，，幽門門(yōōumén)以下病病變?nèi)缛缡改c腸病變變出血血量大大，速速度快快，血血液可可反流流入胃胃，出出現(xiàn)黑黑便伴伴嘔血血。第十三三頁，，共一一百零零六頁頁。（三））臨床床表現(xiàn)現(xiàn)（病病情(bììngqííng)評估））1、失失血性性周圍圍循環(huán)環(huán)衰竭竭程度隨隨出血血量大大小，，失血血速度度快慢慢而異異。(1)臨床床表現(xiàn)現(xiàn)：頭頭暈，，乏力力，心心悸，，出汗汗(chūhààn)，口渴渴，黑黑蒙或或暈厥厥。(2)休克克狀態(tài)態(tài)：脈脈搏細細速，，脈壓壓差小小，血血壓下下降，，四肢肢濕冷冷，尿尿少，，意識識障礙礙，出出血前前暈厥厥。第十四四頁，，共一一百零零六頁頁。病情(bììngqííng)評估(3)上消消化道道出血血之前前(zhīqiáán)以休克克為首首發(fā)癥癥狀，，或上上消化化道出出血后后，常常因有有便意意至廁廁所，，在排排便時時或便便后起起立暈暈厥在在地，，應尤尤為注注意。。需與與其它它休克克鑒別別。2、全身疾疾病的消化化道表現(xiàn)血血液?。ㄑ系K））風濕病等等第十五頁，，共一百零零六頁。病情(bìngqíng)評估3、發(fā)熱一般不超過過38.50C，可可持續(xù)3-5天。機理:可能能與循環(huán)血血量減少、、周圍循環(huán)環(huán)衰竭導致致體溫調(diào)節(jié)節(jié)中樞的功功能障礙，，再加上貧貧血的影響響(yǐngxiǎng)等因素有關關。第十六頁，，共一百零零六頁。病情(bìngqíng)評估4、實驗室室檢查(jiǎnchá)(1)血常常規(guī):上消消化道出血血后均有急急性失血性性貧血。早期：血紅紅蛋白測定定，紅細胞胞計數(shù)、紅紅細胞壓積積無變化3-4小時時后可出現(xiàn)現(xiàn)貧血。白白細胞：出出現(xiàn)后2——5小時可可升高至10000—20000，血血止后2——3天才恢恢復正常。。但是肝硬硬化食道胃胃底靜脈曲曲張破裂出出血的病人人如同時伴伴脾功能亢亢進，則白白細胞計數(shù)數(shù)可不升高高。第十七頁，，共一百零零六頁。病情(bìngqíng)評估(2)氮質質血癥上消化道出出血(chūxiě)后，血中尿尿素氮濃度度常增高，，稱為腸性性氮質血癥癥。一般于于一次出血血(chūxiě)后數(shù)小時血血尿素氮開開始上升，，約24～～48小時時達高峰，，3～4日日下降至正正常，一般般不超過14.3mmol/L（40mg/dl)。第十八頁，，共一百零零六頁。病情評估(pínɡɡɡū)二、判斷出出血量(一)估計計出血量的的一些指標標便潛血試驗驗陽性(yángxìng)提示每日出出血量在5m1以上上；一次出血50m1以以上發(fā)生柏柏油便；胃內(nèi)儲積血血量250—300ml，可可引起嘔血血;第十九頁，，共一百零零六頁。病情(bìngqíng)評估一次出血量量不超過400m1，可不引引起全身癥癥狀。上消化道大大出血指在在數(shù)小時內(nèi)內(nèi)失血(shīxuè)量超過1000m1或循環(huán)血血容量的20％,可可出現(xiàn)周圍圍循環(huán)衰竭竭表現(xiàn)。第二十頁，，共一百零零六頁。病情評估(二)上消消化道出血血(chūxiě)程度分級第二十一頁頁，共一百百零六頁。。病情評估(三)下列列現(xiàn)象提示示(tíshì)有出血或再再出血，必必須及時處處理l、反復嘔嘔血，色轉轉鮮紅，或或黑便頻數(shù)數(shù)，質變稀稀薄，伴腸腸鳴音亢進進。2、胃管內(nèi)內(nèi)抽出較多多新鮮血。。3、周圍循循環(huán)衰竭的的表現(xiàn)經(jīng)積積極補充血血容量仍未未見改善(gǎishàn)，或曾一度度好轉又很很快惡化。。第二十二頁頁，共一百百零六頁。。病情(bìngqííng)評估4、由平平臥位改改為半臥臥位時即即頭暈、、心慌、、出汗、、暈厥；；5、在補補液量和和排尿量量足夠的的情況下下，原無無腎臟疾疾患的患患者的尿尿素氮持持續(xù)升高高或再次次升高。。6、血紅蛋白白、紅細胞計計數(shù)與血細胞胞壓積繼續(xù)下下降(xiàjiàng)，網(wǎng)織紅細胞胞持續(xù)上升。。7、門靜脈高高壓患者原有有脾臟腫大，，出血后脾臟臟縮小，如脾脾腫大未縮小小，提示出血血未止。第二十三頁，，共一百零六六頁。病情評估(pínɡɡɡū)（四）再出血血的危險因素素1、第一次出出血(chūxiě)量大者易于再再出血(chūxiě)。2、嘔血比僅僅有便血者易易于再出血。。3、門脈高壓壓致食管胃底底靜脈曲張者者易于再出血血。4、老年患者者的消化道出出血易于再出出血。第二十四頁，，共一百零六六頁。病情評估(pínɡɡɡū)(五)判斷出出血是否停止止一般情況下，，出血(chūxiě)停止3天后大大便顏色應轉轉黃(每天有有排便的情況況下)。一次出出血后后48小時時以上上末再再出血血，再再出血血的可可能性性較小小。第二十十五頁頁，共共一百百零六六頁。。病情(bììngqííng)評估但是臨臨床上上不能能僅根根據(jù)黑黑便排排出情情況來來判斷斷出血血是否否停止止，應應根據(jù)據(jù)嚴密密的動動態(tài)觀觀察及及綜合合多方方面資資料加加以判判斷。。如病病人的的血壓壓、脈脈搏、、神志志、腹腹部情情況、、大便便性狀狀、周周圍(zhōuwééi)血象、、血尿尿素氮氮以及及及時時補液液、輸輸血等等治療療的反反應等等。第二十十六頁頁，共共一百百零六六頁。。三.尋尋找上上消化化道出出血的的可能能(kěěnééng)病因(一)根據(jù)據(jù)病史史及客客觀檢檢查提提供的的線索索來分分析可可能的的病因因1、慢慢性、、周期期性、、節(jié)律律性上上腹痛痛，用用堿性性藥物物可緩緩解，，尤其其是伴伴有出出血前前疼痛痛(tééngtòòng)加劇劇，，出出血血后后疼疼痛痛(tééngtòòng)減輕輕或或緩緩解解，，消消化化性性潰潰瘍瘍出出血血的的可可能能性性大大。。大大出出血血后后如如疼疼痛痛(tééngtòòng)非但但不不減減輕輕反反而而加加重重，，提提示示有有再再出出血血或或其其他他并并發(fā)發(fā)癥癥的的可可能能。。無胃胃病病史史或或潰潰瘍瘍病病史史，，以以上上消消化化道道出出血血為為首首發(fā)發(fā)癥癥狀狀，，中中山山大大學學曾曾統(tǒng)統(tǒng)計計占占1.5%(48/3124);第二十七七頁，共共一百零零六頁。。潰瘍出血血前疼痛痛加重，，出血后后一般減減輕(jiǎǎnqīīng)或消失機理：1、出血血后潰瘍瘍和潰瘍瘍周圍充充血，水水腫消失失。2、潰瘍瘍部的痛痛覺N末末稍被血血液保護護，不受受胃酸刺刺激。3、血液液形成的的“蛋白白質餐””在胃排排空延遲遲的情況況下中和和胃酸，，而解除除(jiěěchúú)疼痛。第二十八八頁，共共一百零零六頁。。(一)根根據(jù)病史史及客觀觀(kèguān)檢查提供供的線索索來分析析可能的的病因2、服服藥史:問問清服藥藥的種類類、劑型型、劑量量、時間間等。（1）非非甾體類類消炎藥藥（NSAIDs）系系指一大大類不含含皮質激激素的抗抗炎、止止痛(zhǐǐtòònɡ)和解熱藥藥。第二十九九頁，共共一百零零六頁。。藥理作用用主要是是通過抑抑制(yìzhì)環(huán)氧化酶酶，減少少前列腺腺素合成成而發(fā)揮揮抗炎、、止痛、、解熱作作用。但但是NSAIDs在通通過抑制制(yìzhì)前列素合合成，發(fā)發(fā)揮抗炎炎作用效效果的同同時，因因為抑制制(yìzhì)了生理需需要的前前列腺素素的生成成，其中中以胃和和十二指指腸局部部生理性性前列腺腺減少誘誘發(fā)的病病變尤其其突出和和重要，，可能引引起胃及及十二指指腸粘膜膜糜爛、、潰瘍和和上消化化道出血血。第三十頁頁，共一一百零六六頁。長期口服服NSAIDs時需警警惕發(fā)生生上消化化道出血血的可能能。主要表現(xiàn)現(xiàn)(biǎǎoxiàn)為：①非潰瘍瘍病變所所致的上上消化道道出血增增多。②連續(xù)服服用阿司司匹林3個月者者，發(fā)生生出血病病例增多多。③出血的的最大危危險發(fā)生生在用藥藥4次以以后。④臨時服服用阿司司匹林，，至少與與常規(guī)用用藥同樣樣危險。。⑤停藥一一周危險險性減少少。第三十一一頁，共共一百零零六頁。。（2）激激素等損損傷胃粘粘膜的藥藥物類固醇潰潰瘍的臨臨床(línchuánɡ)特點具有癥狀狀輕而出出血率高高、穿孔孔率高、、死亡率率高、急急需急診診手術等等特點。。（3）酗酗酒史第三十二二頁，共共一百零零六頁。。3、機體體(jītǐ)的應激狀狀態(tài)嚴重創(chuàng)傷傷、手術術史、急急、危、、重癥等等應激狀狀態(tài)，發(fā)發(fā)生嘔血血、黑便便時，以以急性胃胃粘膜病病變或應應激性潰潰瘍的可可能性大大。損害部位：胃胃、十二指腸腸、食道、空空腸。特點：發(fā)病率率高、死死亡率高、先先兆癥狀狀少、發(fā)病時間集中中（3~5天天）由于大面積燒燒傷后發(fā)生的的潰瘍；由于顱內(nèi)損傷傷、腦瘤或顱顱腦手術或發(fā)發(fā)生的潰瘍。。第三十三頁，，共一百零六六頁。應激性潰瘍發(fā)病率伴上消化道出出血5-10%上消化道大出出血2-5%（5天）有人統(tǒng)計手手術3-10%顱腦外傷10-73%燒傷(shāoshāng)18-37%急性腦血管病病14-55%多臟衰40%第三十四頁，，共一百零六六頁。特點發(fā)病率高死亡率高先兆(xiānzhào)癥狀少發(fā)病時間集中中（3-5天天）損害部位胃十二指腸腸食道空空腸第三十五頁，，共一百零六六頁。應激性潰瘍出出血的危險因因素(yīnsù)機械通氣凝血障礙休克頭部外傷神外手術嚴重燒傷嚴重敗血癥癥多臟器功能能衰竭第三十六頁頁，共一百百零六頁。。各種應激狀狀態(tài)下上消消化道出血血發(fā)生率占應激病人人的75~100%，其中50%以上上有出血或或近期出血證證據(jù)(zhèngjù)大出出血血發(fā)發(fā)生生率率：：占占所所有有ICU病病人人的的5~20%，，死死亡亡率率≥≥50%。。第三三十十七七頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。?；A礎疾疾患患(jííhuààn)上消消化化道道出出血血發(fā)發(fā)生生率率%手術術侵侵襲襲3.2~10.9顱腦腦創(chuàng)創(chuàng)傷傷10.4~73.6腦血血管管障障礙礙14.7~55.6大面面積積燒燒傷傷18.9~37.0多臟臟器器功功能能衰衰竭竭43.5~85.0第三三十十八八頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。4、、大大量量嘔嘔血血，，便便血血(biàànxiěě)，伴伴黃黃疽疽，，蜘蜘蛛蛛痣痣，，或或腹腹水水，，有有肝肝炎炎，，慢慢性性酒酒精精中中毒毒病病史史者者，，可可能能為為肝肝硬硬化化引引起起食食道道胃胃底底靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂出出血血。。5、、中中年年以以上上的的患患者者近近期期出出現(xiàn)現(xiàn)上上腹腹痛痛，，且且無無規(guī)規(guī)律律性性，，伴伴有有厭厭食食，，消消瘦瘦，，貧貧血血，，且且貧貧血血程程度度與與出出血血量量(黑黑便便)不不符符時時，，應應警警惕惕胃胃癌癌的的可可能能性性。。第三三十十九九頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。6、、上上消消化化道道出出血血的的患患者者，，即即使使確確診診為為肝肝硬硬化化，，不不一一定定是是食食管管胃胃底底靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂出出血血，，約約有有30％％——40％％患患者者出出血血實實際際來來自自消消化化性性潰潰瘍瘍，，急急性性胃胃粘粘膜膜損損傷傷或或其其它它(qítā)原因應做進一一步檢查。7、劇烈嘔吐吐時，嘔吐物物先為胃內(nèi)容容物而后為血血性液體時，，應考慮食管管賁門粘膜撕撕裂癥又稱Mallory-Weiss-Syndrom(馬-維綜綜合癥)第四十頁，共共一百零六頁頁。8、嘔血伴吞吞咽困難，或或咽下痛時，，可能(kěnéng)為食道炎，食食道癌所致。。9、嘔血、便便血伴上腹、、右上腹絞痛痛，膽囊腫大大或有發(fā)熱、、黃疸時，以以膽道出血可可能性大。10、消化道道出血伴皮膚膚、粘膜、齒齒齦、鼻出血血者可能為全全身疾病的部部分表現(xiàn)，如如血小板減少少性紫癜、白白血病、尿毒毒癥等。第四十一頁，，共一百零六六頁。(二)急診內(nèi)內(nèi)鏡檢查為首選診斷(zhěnduàn)方法急診內(nèi)鏡檢查查對上消化道道出血的病因因診斷起著重重要的作用(zuòyòòng)，使定位和病病因診斷的正正確率提高到到90％以上上。這是一種種安全、快速速、可靠的檢檢查方法，只只要病人不是是在嘔血或處處于休克狀態(tài)態(tài)，一般主張張在上消化道道出血后24-48小時時內(nèi)，進行緊緊急內(nèi)鏡檢查查。第四十二頁，，共一百零六六頁。急診(jízhěěn)胃鏡的優(yōu)點①診斷正確率率高。有報告24小小時內(nèi)檢查診診斷率為93.9%,48小時為74.1%;協(xié)和醫(yī)院報道道急診胃鏡24小時內(nèi)檢檢查發(fā)現(xiàn)急性性胃粘膜病變變占本病的57.4%,24-48小時則為44.4%.③判斷預后的依據(jù)。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免(yǐmiǎn)發(fā)生乙肝傳染。第四十三頁，，共一百零六六頁。(三)選擇性性腹腔臟器動動脈(dòngmài)造影對上消化道出出血的診斷，，其指征可包包括：①急診內(nèi)窺鏡鏡檢查未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病變或新鮮鮮及近期出血血灶者②臨床考慮(kǎolǜǜ)內(nèi)窺鏡不能到到達病變部位位者第四十四頁，，共一百零六六頁。③以各種原因因不能接受急急診胃鏡檢查查，而又急需需明確診斷者者。血管造影除作作為發(fā)現(xiàn)血管管畸形，動脈脈(dòngmài)瘤或一些多血血管性腫瘤病病所致消化道道出血外，必必須在活動性性出血時進行行，且每分鐘鐘動脈(dòngmài)出血量在0．．5ml以上上才能顯示造造影劑自血管管溢出，快速速注入造影劑劑后連續(xù)攝片片，從而確定定出血部位。。必要時可經(jīng)經(jīng)動脈(dòngmài)造影的導管進進行介入性治治療第四十五頁，，共一百零六六頁。(四)X線鋇鋇餐(bèicāān)檢查由于消化道大大出血患者，，在休克不能能站立或充分分變換體位，，胃內(nèi)滯留大大量血液或血血塊影響鋇劑劑充盈和病變變征象觀察，，還可干擾以以后的內(nèi)鏡檢檢查和血管造造影，以及在在活動性出血血時，過早進進行此項檢查查有加重出血血的危險等因因素，使急診診(jíízhěn)X線鋇鋇餐檢檢查的的實用用性受受到限限制。。因此，，目前前主張張一般般宜在在出血血停止止3天天后和和病情情基本本穩(wěn)定定數(shù)天天后謹謹慎進進行。。第四十十六頁頁，共共一百百零六六頁。。(六)放射射性同同位素素診斷斷(zhěnduàn)靜脈注注入鉻鉻51示蹤蹤紅細細胞，，同時時用阿阿氏管管逐段段抽取取胃腸腸內(nèi)容容以查查同位位素，，可診診斷胃胃腸活活動性性出血血的部部位。。如連連續(xù)測測定血血和大大便內(nèi)內(nèi)放射射性同同位素素，有有助于于出血血的定定時(dììnɡɡshíí)，定量量診斷斷。放射性性檢查查鎳99m是上上種檢檢查方方法的的又一一種方方法是是用核核素鎳鎳99m標標記紅紅細胞胞，靜靜脈注注入后后在出出血處處溢出出并聚聚集在在胃腸腸道中中，當當有活活動性性出血血，且且出血血速度度達到到0.1mL/分，，核素素便可可顯示示出血血部位位，注注射一一次鎳鎳99m標標記的的紅細細胞可可以監(jiān)監(jiān)視病病人消消化道道出血血24小時時。缺點是是出血血部位位定位位不夠夠確切切，也也不能能確定定出病病變的的性狀狀。第四十十七頁頁，共共一百百零六六頁。。(七)B超超檢查查(jiǎnchá)可明確確(mííngquè)肝，膽膽，胰胰，脾脾的大大小，，有無無肝化化，膽膽囊炎炎，膽膽石癥癥，胰胰腺炎炎，消消化道道腫瘤瘤等。。第四十十八頁頁，共共一百百零六六頁。。下消化化道出出血(chūxiě)的檢查查臨床表現(xiàn)現(xiàn)便血、、便鮮血血、便外外帶(wàidài)血、射血血、滴血血。第四十九九頁，共共一百零零六頁。。肛門指診診全全消化道道造影直腸鏡檢檢查(jiǎǎnchá)鋇劑灌腸腸乙狀結腸腸鏡檢查查選選擇性性血管造造影結腸鏡小腸鏡膠囊窺鏡鏡第五十頁頁，共一一百零六六頁。一、一般般急救措措施(一)臥臥床休息息等(二)加加強(jiāāqiááng)護理(三)經(jīng)經(jīng)鼻下胃胃管二、迅速速補充血血容量(—)輸輸液(二)輸輸血(三)判判斷血容容量補足足的指征征三、全身身止血藥藥物第五十一一頁，共共一百零零六頁。。四、食道道胃底靜靜脈曲張張破裂出出血的治治療(一)藥藥物止血血(zhǐǐxuè)(二)三三腔氣囊囊管壓迫迫止血(三)局局部止血血(四)內(nèi)內(nèi)鏡下栓栓塞硬化化結扎(五)中中醫(yī)中藥藥(六)手術指指征五、非曲曲張靜脈脈出血治治療(一)抑抑制胃酸酸分泌藥藥物(二)局局部止血血(三)內(nèi)內(nèi)鏡下止止血(四)介介入治療療(五)中中醫(yī)中藥藥(六)手術指指征第五十二二頁，共共一百零零六頁。。一、一般般急救(jíjiù)措施(一)平平臥位休休息(xiūūxi)保持呼吸吸道通暢暢必要時吸吸氧對肝病患患者忌用用嗎啡、、巴比妥妥類藥物物第五十三三頁，共共一百零零六頁。。(二)嚴嚴密(yánmì)觀察病情情①嘔血與與黑便情情況(量量、色)②神志(shéénzhì)變化③脈搏、、呼吸、、血壓情情況④四肢皮皮膚溫度度、色澤澤變化⑤周圍靜靜脈尤其其是頸靜靜脈充盈盈情況；；第五十四四頁，共共一百零零六頁。。⑥每小時時尿量；；⑦定時復復查血紅紅蛋白，，紅細胞胞計數(shù)，，血細胞壓壓積及血血尿素氮氮；⑧必要時時進行中中心(zhōōngxīn)靜脈壓測測定，老年人需需心電監(jiān)監(jiān)護；⑨及時請請上級醫(yī)醫(yī)師會診診第五十五五頁，共共一百零零六頁。。(三)經(jīng)經(jīng)鼻下胃胃管一般(yībān)病例可不不下胃管管;大出血者者要留置置胃管，，盡量抽抽取胃內(nèi)內(nèi)容物。。懷疑食管管胃底靜靜脈曲張張破裂出出血時下下三腔管管。第五十六六頁，共共一百零零六頁。。留置(liúúzhì)胃管的作作用①能迅速速地估計計出血的的程度；；②有利于于清除胃胃內(nèi)積血血，減輕輕胃擴張張，有利利于胃收收縮促進進止血；；③抽出胃胃液使胃胃內(nèi)PH升高(shēēnɡɡɡāo)，減少胃胃內(nèi)消化化活性，，穩(wěn)定出出血處的的血痂；；④可以經(jīng)經(jīng)胃管注注入各種種藥物進進行治療療。第五十七七頁，共共一百零零六頁。。二、迅速速補充(bǔchōng)血容量是治療上上消化道道出血的的首要措措施(cuòòshīī)，開放兩兩條靜脈脈通道。。第五十八八頁，共共一百零零六頁。。(一)輸輸液(shūūyè)應循“先先鹽后糖糖，先晶晶體后膠膠體，先先快后慢慢”的原原則;未未配好血血之前輸輸入生理理鹽水，，706代血漿漿，血代代，林格格氏液，，5％-10％％葡萄糖糖液體，，及時糾糾正(jiūūzhèèng)水、電解解質、酸酸堿平衡衡紊亂低分子右右旋糖酐酐在24小時內(nèi)內(nèi)使用量量＜1000ml。第五十九九頁，共共一百零零六頁。。(二)輸輸血(shūūxuè)----(1)指征征①Hb＜70g/L，RBC＜3×1012/L，PCV＜30容積%；②收縮壓＜＜12Kpa（90mmHg），或較較基礎血壓壓下降25%以上(yǐshàng)；③心率＞120次／／分；④大量嘔血血或黑便。。⑤改變體位位出現(xiàn)暈厥厥、血壓下下降、心率率加快，由由平臥位改改為半臥位位時，血壓壓下降幅度度＞15-20mmHg，，心率加快快幅度＞10次/分分。第六十頁，，共一百零零六頁。(三)判斷斷血容量(róngliàng)補足的指征征：(1)四肢肢末梢由濕濕冷、青紫紫(qīngzǐ)轉為溫暖、、紅潤。(2)脈搏搏由快、弱弱轉變?yōu)檎Ｓ辛Α！?3)收縮縮壓接近正正常，脈壓壓差＞4kPa。(4)肛溫溫與皮溫差差從＞3℃℃轉為＜1℃。(5)尿量量＞20ml/小時時。(6)中心心靜脈壓(CVP)恢復正常常。第六十一頁頁，共一百百零六頁。。三、、止止血血-----全全身身(quáánshēēn)止血血藥藥物物常用用的的全全身身止止血血藥藥：：適適用用于于各各種種(ɡɡèèzhǒǒnɡɡ)原因因的的上上消消化化道道出出血血。。①云云南南白白藥藥口口服服0．．5-lg，，每每日日3次次。。②安安絡絡血血10mg靜靜脈脈注注射射每每日日2次次。。③止止血血敏敏4——6g靜靜脈脈注注射射。。④止止血血芳芳酸酸150——300mg靜靜脈脈注注射射。。⑤立立止止血血是是酸酸性性止止血血藥藥，，可可直直接接作作用用于于外外源源性性凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)，，形形成成凝凝血血活活酶酶，，促促進進凝凝血血酶酶的的形形成成，，起起到到凝凝血血作作用用。。首首次次靜靜脈脈注注射射和和肌肌肉肉注注射射各各1u繼繼而而每每日日肌肌注注lu。。第六六十十二二頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。四、、肝肝硬硬化化食食道道胃胃底底靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂(pòòl(fā)ièè)出血血的的治治療療(一一)藥藥物物止止血血治治療療1、、垂垂體體加加壓壓素素:作用用機機制制:通通過過對對內(nèi)內(nèi)臟臟血血管管的的收收縮縮作作用用,減減少少門門靜靜脈脈血血流流量量,降降低低門門靜靜脈脈及及其其側側枝枝循循環(huán)環(huán)的的壓壓力力,從從而而控控制制食食管管胃胃底底靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂出出血血。。給藥藥方方法法(fāāngfǎǎ)：0.2u/min持持續(xù)續(xù)靜靜脈脈點點滴滴，，根根據(jù)據(jù)病病情情逐逐漸漸增增至至0.4u/min。。第六六十十三三頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。垂體體(chuíítǐǐ)加壓壓素素副副作作用用能明明顯顯的的損損傷傷心心臟臟的的順順應應性性，，強強烈烈收收縮縮體體循循環(huán)環(huán)血血管管，，使使血血壓壓升升高高，，有有發(fā)發(fā)生生腦腦血血管管意意外外之之慮慮冠狀狀動動脈脈收收縮縮心心肌肌缺缺血血，，發(fā)發(fā)生生心心肌肌梗梗塞塞及及心心律律失失常常之之可可能能具有有抗抗利利尿尿作作用用，，長長期期使使用用誘誘發(fā)發(fā)心心衰衰因此此，，高高血血壓壓、、冠冠心心病病患患者者(huàànzhěě)禁用用。。第六六十十四四頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。2、、加加壓壓素素與與血血管管擴擴張張(kuòòzhāāng)藥物物聯(lián)聯(lián)合合應應用用聯(lián)合合應應用用有有利利于于克克服服加加壓壓素素的的副副作作用用，，進進一一步步加加強強止止血血作作用用。。必須強調(diào)，任任何血管(xuèguǎn)擴張劑和血管管(xuèguǎn)收縮劑聯(lián)合應應用時，均應應注意調(diào)調(diào)整劑量，以以防血管(xuèguǎn)過度擴張抵消消血管(xuèguǎn)收縮劑的作用用。臨床上應用的的有硝酸甘油，口含或靜點點硝酸甘油，，即可減少加加壓素的副作作用，減少并并發(fā)癥，止血血效果也優(yōu)于于單純加壓素素組。但靜點點優(yōu)于口服第六十五頁，，共一百零六六頁。小劑量硝普鈉鈉靜脈滴入，，可減輕加壓壓素的不良血血液(xuèyèè)動力學作用，，卻保持了降降低門脈壓的的作用，由于于硝普鈉的半半衰期很短，，聯(lián)合用藥時時更為安全實實用。也有人人用消心痛聯(lián)聯(lián)合應用，但但效果不佳。。第六十六頁，，共一百零六六頁。3、生長抑素素及其衍生物物奧曲肽是一種種人工合成的的八肽生長抑抑素類似物。。能明顯降低門門靜脈壓力及及側枝循環(huán)血血流量，對全全身血流動力力學幾乎無影影響，控制急急性食道(shídàào)胃底靜脈曲張張破裂出血療療效肯定、安安全。對垂體后葉素素治療無效者者也有理想的的止血療效。。用法：首次劑劑量O．1mg靜脈注射射，(2-3分鐘)，隨隨后每兩小時時0.5mg靜脈滴注24-48小小時。第六十七頁，，共一百零六六頁。主要(zhǔyàào)副作用是局部部和胃腸道的的局部反應，，包括：疼痛痛，注射部位位針刺和燒灼灼感，伴紅腫腫，這些現(xiàn)象象極少超過15分鐘，注注射前使藥物物過室溫；則則可減少局部部不適。胃腸腸道副作用有有厭食，惡心心，嘔吐，痙痙攣性腹痛，，氣脹，稀便便，腹瀉，及及脂肪痢。給給藥前應避免免進食，則可可減少胃腸道道副作用的發(fā)發(fā)生。第六十八頁，，共一百零六六頁。4、心得安治治療(zhìliáo)心得安治療是是通過減慢心心率，減少心心排血量，以以降低門脈高高壓，達到止止血作用。一般用于預防防再出血，治治療對象選用用出血停止后后2周的病人人，病情較輕輕者。無重度度黃疸及腹水水病例。合并心衰、哮哮喘或其它慢慢性病者禁用用心得安治療療。用法：每次40～180mg，一日日(yīrìì)二次心率下降降原心率的25％，藥量量宜在3～6日內(nèi)漸增。。第六十九頁，，共一百零六六頁。(二)三腔腔氣囊管壓迫迫(yāpò)止血操作過程：1、用前先檢檢查氣囊是否否(shìfǒu)漏氣，管腔是是否(shìfǒu)通暢，分別向向胃囊和食道道囊注氣，測測試氣囊達到到足夠大小時時的注氣量。。2、三腔管前前段、雙囊及及患者鼻腔涂涂上液體石蠟蠟潤滑。3、向病人交交待下雙囊三三腔管的方法法，囑其斜坡坡臥位，如何何做吞咽動作作配合。第七十頁，共共一百零六頁頁。第七十一頁，，共一百零六六頁。4、當胃管到到過胃內(nèi)時(65cm)，胃管內(nèi)抽抽出胃液向胃胃囊注氣，(50mmHg)6．6Kpa壓力力，扶住管口口，向外牽拉拉三腔管遇到到阻力時表示示胃囊已到達達胃底部，在在有中等阻力力的情況下，，用寬膠布將將三腔管固定定于患者面部部，或用沙袋袋、或其它重重物通過(tōngguò)滑車牽引固定定。5、向食道囊囊注氣，使囊囊內(nèi)壓力4-5．3Kpa(30-40mmHg)。第七十二頁，，共一百零六六頁。第七十三頁，，共一百零六六頁。第七十四頁，，共一百零六六頁。6、抽出胃內(nèi)內(nèi)容物，并經(jīng)經(jīng)常觀察胃內(nèi)內(nèi)容物變化以以了解止血效效果。也要經(jīng)經(jīng)常檢查雙囊囊壓力。7、持續(xù)壓迫迫時間不應超超過24小時時，每隔12—24小時時氣囊放氣(fànɡqì)一次，放氣(fànɡqì)前先口服石蠟蠟油20m1，如果兩個個氣囊都在充充氣壓迫，放放氣(fànɡqì)時先放食道囊囊氣體，以防防食道囊上滑滑壓迫喉頭，，每次放氣(fànɡqì)大約30分鐘鐘，觀察有無無出血，如無無出血可繼續(xù)續(xù)觀察24小小時，如果仍仍無出血可拔拔除三腔管。。一般三腔管管壓迫時間為為72小時，，或適當延長長。第七十五頁，，共一百零六六頁。三腔氣囊管壓壓迫(yāpò)止血缺點：病人痛苦大并發(fā)癥多（吸吸入性肺炎、、窒息、食管管炎、食管粘粘膜壞死(huàisǐ)、心律失常等等）由于不能長期期使用，停用用后早期出血率高高第七十六頁，，共一百零六六頁。(三)局部部(júbù)止血1、去甲(qùjiǎ)腎上腺素胃內(nèi)內(nèi)灌注或腹腔腔內(nèi)注射，每每次含正腎8mg的生理理鹽水100m1，胃內(nèi)內(nèi)灌注每半小小時至1小時時一次，腹腔腔注射用鹽水水250m1內(nèi)含正腎8mg，對食食道靜脈曲張張破裂出血可可作為一種輔輔助的方法。。第七十七頁，，共一百零六六頁。2、孟氏液的的應用(yìngyòng)(Monsell氏液)是由硫酸亞鐵鐵經(jīng)硫酸和硝硝酸處理后加加熱制成,是是一種強有力力的收縮劑,并可使血液液凝固。一般般采取100ml生理鹽鹽水內(nèi)加5ml本溶液作作胃管內(nèi)注入入。副作用：胃腸腸平滑肌收縮縮，引起惡心心或場痙攣性性腹痛。本藥具有縮短短胃粘膜創(chuàng)面面出血(chūxiě)的作用，用藥藥后在出血(chūxiě)創(chuàng)面上形成一一層黑棕色附附著牢固的斂斂膜而止血。。胃管注入，，一般應用10％—25％溶液10m1加冰生生理鹽水90m1。一次次注入胃內(nèi)并并夾住胃管，，1小時后放放開胃管觀察察出血(chūxiě)停止。第七十八頁，，共一百零六六頁。(四)經(jīng)內(nèi)窺窺鏡栓塞(shuānsè)硬化結扎治療療分兩種不同情情況：將某種藥物注注射在食道靜靜脈曲張的靜靜脈周圍，藥藥物引起的非非感染性反應應(fǎnyììng)，導致纖維組組織增生硬化劑注入血血管內(nèi)引起血血栓實際操作中二二者兼而有之之第七十九頁，，共一百零六六頁。目前使用較多多的硬化劑有有：5％魚肝肝油酸鈉、5％氨乙醇酸酸鈉、0．5％—1．5％十四羥基基(qiǎngjī)硫酸鈉以及0．5％。1％Aethoxysuicool油等，近來來有人將不同同的幾種硬化化劑，減少濃濃度制成復方方應用，提高高治療效果，，減少副作用用。第八十頁，共共一百零六頁頁。在急性出血期期間，多主張張注射(zhùshè)出血靜脈的遠遠端，和近側側端，每點注注射(zhùshè)2—3m1，，采取血管內(nèi)內(nèi)注射(zhùshè)為佳，血管結結扎治療，也也同栓塞治療療，在纖維窺窺鏡下作選擇擇性的，分次次結扎。栓塞和結扎治治療對食道靜靜脈曲張破裂裂出血患者已已實行過分流流術后出現(xiàn)肝肝功不全，全全身情況差不不能耐受手術術者更適宜。。第八十一頁，，共一百零六六頁。(五)中藥(zhōngyào)止血療法白芨(báijīī)10g，生大大黃粉3g，，水煎后口服服日量200m1，分2。3次口服服，除止血作作用，同時對對出血后肝昏昏迷有治療作作用。云南白白藥口口服或或胃管管入。。第八十十二頁頁，共共一百百零六六頁。。經(jīng)頸靜靜脈內(nèi)內(nèi)門體體分流流；經(jīng)皮經(jīng)經(jīng)肝血血管(xuèguǎǎn)栓塞。。第八十十三頁頁，共共一百百零六六頁。。(六)肝硬硬化食食道(shídào)胃底靜靜脈曲曲張破破裂出出血手手術治治療經(jīng)內(nèi)科科(nèèikē)緊急治治療出出血不不止，，應考考慮外外科手手術治治療外科手手術治治療具具備的的條件件是肝肝功能能尚好好，無無明顯顯黃疸疸，血血清膽膽紅質質正常常或略略高(＜1．5mg／dl)。白白蛋白白正常?；蚵月缘?>3．5g/dl)凝凝血酶酶原時時間正正?；蚧蚪咏３！o腹水水條件件下，，則考考慮急急診手手術，，要施施行急急診手手術先先必須須考慮慮病人人的情情況，，是否否能耐耐受，，術后后可能能發(fā)生生肝昏昏迷等等第八十十四頁頁，共共一百百零六六頁。。五、非非曲張張(qǔǔzhāānɡɡ)靜脈上上消化化道出出血治治療包括消消化性性潰瘍瘍、急急性胃胃粘膜膜病變變等出出血的的治療療（一））抑制制胃酸酸分泌泌藥物物治療療血小板板聚集集及血血漿凝凝血功功能所所誘導導的止止血作作用，，需在在PH6.0時時才能能發(fā)揮揮有效效作用用。相相反，，新形形成的的凝血血塊在在PH5.0時時胃液液中會會迅速速(xùùnsùù)被消化化。因因此，，抑制制胃酸酸分泌泌，提提高胃胃內(nèi)PH在在理論論上有有止血血作用用。第八十十五頁頁，共共一百百零六六頁。。胃內(nèi)pH對對止血血過程程(guòchééng)的影響響止血過過程為為高度度pH敏感感性反反應酸性環(huán)環(huán)境不不利止止血pH＞＞7.0止止血血反應應正常常pH＜＜6.8止止血血反應應異常常pH＜＜6.0血血小小板解解聚，，CT延長長4倍倍以上上(yǐǐshàng)pH＜＜5.4血血小小板解解聚，，不能能凝血血pH＜＜4.0纖纖維維蛋白白血栓栓溶解解第八十十六頁頁，共共一百百零六六頁。。維持(wééichíí)胃內(nèi)pH＞＞4.0的的意義義例數(shù)上上消消化道道出血血(chūxiě)發(fā)生率率%pH＜＜4.0pH＞4.039例例65077例例180pH＜＜3.5pH＞3.577例例1000第八十十七頁頁，共共一百百零六六頁。。(1)雷尼尼替丁丁150mg緩緩慢靜靜注，，每12小小時一一次，，或150mg~300mg加入入液體體中持持續(xù)(chíxù)靜脈點點滴。。(2)法莫莫替丁丁20mg溶于于生理理鹽水水或葡葡萄糖糖液20ml緩緩慢靜靜注，，每日日二次次。(3)如無無上藥藥可用用甲氰氰咪胍胍第八十十八頁頁，共共一百百零六六頁。。(4)奧美美拉唑唑(洛洛賽克克)40mg靜靜注，，每日日一次次。(5)生長長抑素素及其其衍生生物治治療應應激性性潰瘍瘍出血血療效效(liáoxiào)較好。。詳見見食道道靜脈脈曲張張破裂裂出血血。第八十十九頁頁，共共一百百零六六頁。。(二)局部部(júúbùù)止血1、去去甲腎腎上腺腺素冰冰生理理鹽水水可使使胃粘粘膜血血流低低下，，減少少或停停止胃胃十二二指腸腸出血血的輔輔助方方法。。100m1冰冰生理理鹽水水(4℃)中中加加入入去去甲甲腎腎上上腺腺素素8mg，，先先從從胃胃管管內(nèi)內(nèi)盡盡量量抽抽取取胃胃內(nèi)內(nèi)容容物物，，然然后后(ráánhòòu)注入入100ml~200ml，，變變換換體體位位，，每每1~2小小時時一一次次，，根根據(jù)據(jù)胃胃內(nèi)內(nèi)抽抽取取物物中中是是否否含含有有血血跡跡，，酌酌情情延延長長注注入入間間隔隔，，直直至至停停止止。。第九九十十頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。2、、控控制制胃胃內(nèi)內(nèi)PH①通通過過胃胃管管抽抽出出胃胃內(nèi)內(nèi)容容物物如如PH＜＜6．．5，，注注入入10%氫氫氧氧化化鋁鋁凝凝膠膠60ml，，或或5％％蘇蘇打打50m1，，直直到到PH為為7。。每每小小時時測測一一次次PH，，并并加加以以調(diào)調(diào)整整。。適適用用于于消消化化性性潰潰瘍瘍及及應應激激性性出出血血。。②②先先用用冰冰生生理理鹽鹽水水洗洗胃胃后后注注入入甲甲氰氰瞇瞇胍胍300mg，，每每6小小時時一一次次，，直直至至(zhíízhìì)止血血。。第九九十十一一頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。3、、孟孟氏氏液液的的應應用用(Monsell氏氏液液灌灌注注)4、、凝凝血血酶酶特點點是是局局部部止止血血迅迅速速(xùùnsùù)，療療效效顯顯著著，，無無明明顯顯不不良良反反應應，，首首次次劑劑量量要要大大(8000~20000u））溶溶于于80-100ml生生理理鹽鹽水水或或牛牛奶奶中中口口服服或或胃胃管管內(nèi)內(nèi)注注入入，，每每2~6小小時時一一次次，，切切忌忌血血管管內(nèi)內(nèi)或或肌肌肉肉內(nèi)內(nèi)注注射射。。如如出出現(xiàn)現(xiàn)過過敏敏性性反反應應立立即即停停藥藥，，使使用用時時要要避避免免加加強強酸酸強強堿堿或或重重金金屬屬鹽鹽類類，，否否則則活活力力下下降降或或失失效效。。第九九十十二二頁頁，，共共一一百百零零六六頁頁。。(三三)內(nèi)內(nèi)鏡鏡下下止止血血(zhǐǐxuèè)1、、高高頻頻電電凝凝止止血血最適適于于胃胃潰潰瘍瘍出出血血，，不不適適于于食食道道靜靜脈脈曲曲張張破破裂裂出出血血止血血方方法法：：首首先先消消除除出出血血區(qū)區(qū)凝凝塊塊，，然然后后用用單單極極球球形形電電凝凝器器稍稍微微接接觸觸出出血血灶灶，，用用凝凝固固電電流流，，時時間間2~3秒秒。。電電凝凝時時電電器器勿勿緊緊密密接接觸觸出出血血的的血血管管，，以以免免發(fā)發(fā)生生燒燒灼灼(shāāozhuó)后撤去電電凝器撕撕脫焦痂痂再出血血；其次次，應先先從出血血灶周圍圍電灼，，如不能能止血最最后再電電凝出血血點。第九十三三頁，共共一百零零六頁。。2、電灼灼止血應用單極極，靠近近而不接接觸出血血組織，，通過放放電電離離(diàànlíí)空氣，發(fā)發(fā)出電火火花，使使蛋白受受熱凝固固而止血血。無并并發(fā)癥，，較電凝凝止血更更為表淺淺，故更更適合粘粘膜出血血。第九十四四頁，共共一百零零六頁。。3、激光光止血內(nèi)窺鏡進進行激光光治療消消化道出出血應用用于臨床床。各種種原因引引起的消消化道出出血，均均有止血血作用。。原理：：光凝固固作用，，具有相相當強的的激光照照射適當當吸收的的組織時時，光能能轉化為為熱能，，產(chǎn)生高高溫，以以80W的YAG激光光照射，，半秒以以內(nèi)可達達160—200度，，使細胞胞水分蒸蒸發(fā)，組組織蛋白白凝固和和小血管管收縮閉閉合(bìhé)，立即出出現(xiàn)機械械性血管管閉塞或或小血管