第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。當(dāng)前1頁(yè)，總共171頁(yè)。1【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估病人發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況；了解是否患有膽道疾病，有無(wú)其他部位感染及肝的開(kāi)放性損傷等。細(xì)菌性肝膿腫最常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝膿腫。另外，鄰近肝的部位發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝。當(dāng)前2頁(yè)，總共171頁(yè)。2（二）身體狀況1．全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見(jiàn)的早期癥狀，體溫可達(dá)39℃~40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。2．肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽扯痛或胸痛。當(dāng)前3頁(yè)，總共171頁(yè)。33．消化道及全身癥狀由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐；少數(shù)病人可有腹脹及頑固性呃逆等癥狀。4．肝區(qū)壓痛和肝大查體常見(jiàn)肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部觸痛；巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，甚至局限性隆起；局部皮膚呈凹陷性水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長(zhǎng)者，常有貧血。當(dāng)前4頁(yè)，總共171頁(yè)。45．并發(fā)癥細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。膿腫可自發(fā)性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下膿腫。向胸內(nèi)破潰時(shí)病人常有突然出現(xiàn)的劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫；胸悶、氣急伴呼吸音減低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表現(xiàn)及難以糾正的休克。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞。當(dāng)前5頁(yè)，總共171頁(yè)。5（三）心理-社會(huì)狀況由于突然發(fā)病或病程較長(zhǎng)，忍受較重的痛苦，擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)更加明顯。當(dāng)前6頁(yè)，總共171頁(yè)。6（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見(jiàn)輕度異常。2．影像學(xué)檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。

當(dāng)前7頁(yè)，總共171頁(yè)。7（2）B超：能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或MRI：對(duì)診斷肝膿腫有幫助。3．診斷性肝穿刺必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇烈處穿刺，或在超聲探測(cè)引導(dǎo)下穿刺，抽出膿液即可證實(shí)；同時(shí)可行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。當(dāng)前8頁(yè)，總共171頁(yè)。8（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)加強(qiáng)全身支持療法，應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開(kāi)引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重感染，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療，以取得良好治療效果。當(dāng)前9頁(yè)，總共171頁(yè)。9【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．體溫過(guò)高與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。2．疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。當(dāng)前10頁(yè)，總共171頁(yè)。10【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．降溫高熱病人及時(shí)應(yīng)用物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物降溫。2．鎮(zhèn)靜止痛適時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕疼痛，保證休息。3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；必要時(shí)少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。當(dāng)前11頁(yè)，總共171頁(yè)。11（二）病情觀察加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部情況的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)前12頁(yè)，總共171頁(yè)。12（三）治療配合1．應(yīng)用抗生素護(hù)理遵醫(yī)囑給予足量、有效抗生素；注意用藥時(shí)間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應(yīng)。2．配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性休克時(shí)，配合醫(yī)生，立即實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理工作。當(dāng)前13頁(yè)，總共171頁(yè)。133．做好引流護(hù)理病人取半臥位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脫落；每日用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時(shí)更換引流瓶，注意無(wú)菌操作；當(dāng)每日膿液引流量少于10ml時(shí)，可拔出引流管，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合。當(dāng)前14頁(yè)，總共171頁(yè)。14（四）心理護(hù)理關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理，以取得滿意的效果。（五）健康指導(dǎo)介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知識(shí)；指導(dǎo)病人遵守治療、護(hù)理要求；解釋引流管的意義和注意事項(xiàng)；囑病人出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；有明顯不適時(shí)及時(shí)就診。當(dāng)前15頁(yè)，總共171頁(yè)。15第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見(jiàn)。當(dāng)前16頁(yè)，總共171頁(yè)。16當(dāng)前17頁(yè)，總共171頁(yè)。17原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見(jiàn)，且多伴有肝硬化。當(dāng)前18頁(yè)，總共171頁(yè)。18肝硬化征象蜘蛛痣當(dāng)前19頁(yè)，總共171頁(yè)。19最常見(jiàn)，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。結(jié)節(jié)型：當(dāng)前20頁(yè)，總共171頁(yè)。20巨塊型：多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。當(dāng)前21頁(yè)，總共171頁(yè)。21彌漫型：少見(jiàn)，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。當(dāng)前22頁(yè)，總共171頁(yè)。22按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國(guó)絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。當(dāng)前23頁(yè)，總共171頁(yè)。23【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝硬化、病毒性肝炎病史；對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無(wú)家族遺傳史。原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。③黃曲霉毒素：肝癌相對(duì)高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。④其它：如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。當(dāng)前24頁(yè)，總共171頁(yè)。24（二）身體狀況原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見(jiàn)的表現(xiàn)有：1．肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。當(dāng)前25頁(yè)，總共171頁(yè)。252．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。當(dāng)前26頁(yè)，總共171頁(yè)。263．肝腫大為中、晚期病人最常見(jiàn)的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。當(dāng)前27頁(yè)，總共171頁(yè)。27（三）心理-社會(huì)狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長(zhǎng)期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。當(dāng)前28頁(yè)，總共171頁(yè)。28（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測(cè)定AFP≥400ng/ml，排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。當(dāng)前29頁(yè)，總共171頁(yè)。292．影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。當(dāng)前30頁(yè)，總共171頁(yè)。30（3）磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿。（4）肝動(dòng)脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。當(dāng)前31頁(yè)，總共171頁(yè)。313．肝穿刺活組織檢查對(duì)診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項(xiàng)檢查。4．腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。當(dāng)前32頁(yè)，總共171頁(yè)。32（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過(guò)晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。當(dāng)前33頁(yè)，總共171頁(yè)。332．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無(wú)水乙醇注射治療這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。3．化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。當(dāng)前34頁(yè)，總共171頁(yè)。34【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．恐懼與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長(zhǎng)；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2．疼痛與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。當(dāng)前35頁(yè)，總共171頁(yè)。35【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．改善營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。當(dāng)前36頁(yè)，總共171頁(yè)。362．維持體液平衡對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。當(dāng)前37頁(yè)，總共171頁(yè)。37（二）病情觀察

1．術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。當(dāng)前38頁(yè)，總共171頁(yè)。382．術(shù)后注意監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過(guò)多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無(wú)嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無(wú)膽汁漏出，注意病人有無(wú)腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無(wú)膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。當(dāng)前39頁(yè)，總共171頁(yè)。39（三）治療配合

1．保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。當(dāng)前40頁(yè)，總共171頁(yè)。402．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。當(dāng)前41頁(yè)，總共171頁(yè)。413．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來(lái)源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。當(dāng)前42頁(yè)，總共171頁(yè)。425．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。當(dāng)前43頁(yè)，總共171頁(yè)。436．介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)前44頁(yè)，總共171頁(yè)。44（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。當(dāng)前45頁(yè)，總共171頁(yè)。45（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫?；?，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。（5）拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。當(dāng)前46頁(yè)，總共171頁(yè)。46（四）心理護(hù)理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。當(dāng)前47頁(yè)，總共171頁(yè)。47（五）健康指導(dǎo)注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。當(dāng)前48頁(yè)，總共171頁(yè)。48第三節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理當(dāng)前49頁(yè)，總共171頁(yè)。49門靜脈特點(diǎn)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)）；與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支；當(dāng)前50頁(yè)，總共171頁(yè)。50腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔靜脈當(dāng)前51頁(yè)，總共171頁(yè)。51門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。當(dāng)前52頁(yè)，總共171頁(yè)。52肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國(guó)最為多見(jiàn)。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。當(dāng)前53頁(yè)，總共171頁(yè)。53門靜脈壓力增高可引起3方面的病理生理變化：①脾瘀血腫大，久之脾內(nèi)組織增生可致不同程度的脾功能亢進(jìn)。②消化器官瘀血，突出改變是門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。③腹水，肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高、肝硬化使肝內(nèi)淋巴液回流受阻并從肝表面滲出、肝合成清蛋白減少使血漿膠體滲透壓降低、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增加等多種因素促成腹水形成。當(dāng)前54頁(yè)，總共171頁(yè)。54當(dāng)前55頁(yè)，總共171頁(yè)。55當(dāng)前56頁(yè)，總共171頁(yè)。56當(dāng)前57頁(yè)，總共171頁(yè)。57當(dāng)前58頁(yè)，總共171頁(yè)。58【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問(wèn)病人有無(wú)肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問(wèn)有無(wú)勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。當(dāng)前59頁(yè)，總共171頁(yè)。59（二）身體狀況1．脾腫大和脾功能亢進(jìn)體檢可見(jiàn)不同程度的脾腫大。伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，周圍血白細(xì)胞及血小板減少，紅細(xì)胞也可減少致貧血。2．門-腔靜脈交通支曲張表現(xiàn)食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，出血量大，一次可達(dá)1000~2000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便。由于肝功能損害引起相關(guān)凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少等，出血常難以自止。

當(dāng)前60頁(yè)，總共171頁(yè)。603．腹水是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，查體可叩出移動(dòng)性濁音。4．其他表現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。當(dāng)前61頁(yè)，總共171頁(yè)。61（三）心理-社會(huì)狀況門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張，有恐懼感。當(dāng)前62頁(yè)，總共171頁(yè)。62（四）輔助檢查 1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。 2．血生化檢查肝功能檢查可見(jiàn)血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。 4．B超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。當(dāng)前63頁(yè)，總共171頁(yè)。63（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

病人以內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂出血、嚴(yán)重的脾腫大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)治療。當(dāng)前64頁(yè)，總共171頁(yè)。641．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支當(dāng)前65頁(yè)，總共171頁(yè)。65（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。當(dāng)前66頁(yè)，總共171頁(yè)。66當(dāng)前67頁(yè)，總共171頁(yè)。67當(dāng)前68頁(yè)，總共171頁(yè)。68當(dāng)前69頁(yè)，總共171頁(yè)。692．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。當(dāng)前70頁(yè)，總共171頁(yè)。70【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．恐懼與長(zhǎng)期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。當(dāng)前71頁(yè)，總共171頁(yè)。71【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過(guò)熱飲食；忌煙酒。當(dāng)前72頁(yè)，總共171頁(yè)。723．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過(guò)熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。當(dāng)前73頁(yè)，總共171頁(yè)。734．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。當(dāng)前74頁(yè)，總共171頁(yè)。745．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。當(dāng)前75頁(yè)，總共171頁(yè)。75（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前76頁(yè)，總共171頁(yè)。76（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。當(dāng)前77頁(yè)，總共171頁(yè)。772．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。當(dāng)前78頁(yè)，總共171頁(yè)。783．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過(guò)600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。當(dāng)前79頁(yè)，總共171頁(yè)。794．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。當(dāng)前80頁(yè)，總共171頁(yè)。80

（四）心理護(hù)理及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。當(dāng)前81頁(yè)，總共171頁(yè)。81（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過(guò)度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過(guò)熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。當(dāng)前82頁(yè)，總共171頁(yè)。82第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

當(dāng)前83頁(yè)，總共171頁(yè)。83膽道系統(tǒng)解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管當(dāng)前84頁(yè)，總共171頁(yè)。84解剖概要

膽道系統(tǒng)－肝內(nèi)膽道系統(tǒng)－肝外膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管開(kāi)口于十二指腸乳頭

當(dāng)前85頁(yè)，總共171頁(yè)。85解剖和生理概要生理功能－分泌膽汁－貯存膽汁－濃縮膽汁－輸送膽汁當(dāng)前86頁(yè)，總共171頁(yè)。86膽汁的代謝

－膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽→隨膽

汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮

－進(jìn)食時(shí)，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽

鹽池的穩(wěn)定

－正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽

堿按一定比例形成微膠粒溶液。

生理功能當(dāng)前87頁(yè)，總共171頁(yè)。87膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見(jiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。當(dāng)前88頁(yè)，總共171頁(yè)。88病因

膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染互為因果互為因果當(dāng)前89頁(yè)，總共171頁(yè)。89【病因與發(fā)病機(jī)制】膽石病在我國(guó)是常見(jiàn)病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性多見(jiàn)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。當(dāng)前90頁(yè)，總共171頁(yè)。90膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀當(dāng)前91頁(yè)，總共171頁(yè)。91膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有或無(wú)核心當(dāng)前92頁(yè)，總共171頁(yè)。92按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。當(dāng)前93頁(yè)，總共171頁(yè)。93根據(jù)膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)?。环墙Y(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。當(dāng)前94頁(yè)，總共171頁(yè)。94當(dāng)前95頁(yè)，總共171頁(yè)。95

急性膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊與周圍無(wú)粘連?？晌杖?。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死當(dāng)前96頁(yè)，總共171頁(yè)。96急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。當(dāng)前97頁(yè)，總共171頁(yè)。97急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見(jiàn)為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。當(dāng)前98頁(yè)，總共171頁(yè)。98膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見(jiàn)于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。當(dāng)前99頁(yè)，總共171頁(yè)。99蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。當(dāng)前100頁(yè)，總共171頁(yè)。100【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問(wèn)是否出現(xiàn)過(guò)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。當(dāng)前101頁(yè)，總共171頁(yè)。101（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。當(dāng)前102頁(yè)，總共171頁(yè)。102（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。當(dāng)前103頁(yè)，總共171頁(yè)。103墨菲(Murphy)征（＋）

患者平臥，檢查者站在患者右側(cè)，左手拇指放在膽囊部位，即右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交接處（第9肋軟骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸動(dòng)作，借肝臟下移之時(shí)，使發(fā)炎的膽囊與拇指接觸后，患者如感覺(jué)疼痛加劇而突然屏氣當(dāng)前104頁(yè)，總共171頁(yè)。104（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。當(dāng)前105頁(yè)，總共171頁(yè)。1052．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。當(dāng)前106頁(yè)，總共171頁(yè)。106腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。當(dāng)前107頁(yè)，總共171頁(yè)。107肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。當(dāng)前108頁(yè)，總共171頁(yè)。108（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人由于長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。當(dāng)前109頁(yè)，總共171頁(yè)。109（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。當(dāng)前110頁(yè)，總共171頁(yè)。110起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。當(dāng)前111頁(yè)，總共171頁(yè)。1113．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見(jiàn)蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見(jiàn)或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。當(dāng)前112頁(yè)，總共171頁(yè)。112（三）心理-社會(huì)狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對(duì)治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。當(dāng)前113頁(yè)，總共171頁(yè)。113（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。當(dāng)前114頁(yè)，總共171頁(yè)。1142．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。當(dāng)前115頁(yè)，總共171頁(yè)。115PTC穿刺法當(dāng)前116頁(yè)，總共171頁(yè)。1164．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過(guò)造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。當(dāng)前117頁(yè)，總共171頁(yè)。117當(dāng)前118頁(yè)，總共171頁(yè)。118當(dāng)前119頁(yè)，總共171頁(yè)。1195．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。當(dāng)前120頁(yè)，總共171頁(yè)。1206．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。當(dāng)前121頁(yè)，總共171頁(yè)。1217．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。當(dāng)前122頁(yè)，總共171頁(yè)。122（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或當(dāng)時(shí)條件下不宜或不能手術(shù)時(shí)，可給予非手術(shù)治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對(duì)非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。當(dāng)前123頁(yè)，總共171頁(yè)。123當(dāng)前124頁(yè)，總共171頁(yè)。124LC手術(shù)程序當(dāng)前125頁(yè)，總共171頁(yè)。125當(dāng)前126頁(yè)，總共171頁(yè)。1262．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)等。當(dāng)前127頁(yè)，總共171頁(yè)。127肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開(kāi)取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。當(dāng)前128頁(yè)，總共171頁(yè)。128AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡(jiǎn)單而有效，通常采用膽總管切開(kāi)減壓加T管引流術(shù)。當(dāng)前129頁(yè)，總共171頁(yè)。1293．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)前130頁(yè)，總共171頁(yè)。130【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過(guò)高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。當(dāng)前131頁(yè)，總共171頁(yè)。131【護(hù)理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。當(dāng)前132頁(yè)，總共171頁(yè)。132【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。當(dāng)前133頁(yè)，總共171頁(yè)。1332．飲食護(hù)理膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。當(dāng)前134頁(yè)，總共171頁(yè)。1343．對(duì)癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦??；高熱時(shí)物理降溫；重癥病人有休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。當(dāng)前135頁(yè)，總共171頁(yè)。1354．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時(shí)，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。當(dāng)前136頁(yè)，總共171頁(yè)。136（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說(shuō)明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。當(dāng)前137頁(yè)，總共171頁(yè)。137（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。當(dāng)前138頁(yè)，總共171頁(yè)。1383．T管引流的護(hù)理凡切開(kāi)膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；當(dāng)前139頁(yè)，總共171頁(yè)。139②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過(guò)T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：當(dāng)前140頁(yè)，總共171頁(yè)。140【護(hù)理措施】術(shù)后護(hù)理2.T管引流的護(hù)理：當(dāng)前141頁(yè)，總共171頁(yè)。141（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。當(dāng)前142頁(yè)，總共171頁(yè)。142（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。當(dāng)前143頁(yè)，總共171頁(yè)。143（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無(wú)沉淀物。顏色過(guò)淡或過(guò)于稀薄，說(shuō)明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說(shuō)明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過(guò)多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。當(dāng)前144頁(yè)，總共171頁(yè)。144膽汁顏色異常應(yīng)如何觀察？草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替紅色：膽道內(nèi)有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石膽汁色及性狀當(dāng)前145頁(yè)，總共171頁(yè)。145（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說(shuō)明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。當(dāng)前146頁(yè)，總共171頁(yè)。146（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開(kāi)放T管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。必要時(shí)可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。當(dāng)前147頁(yè)，總共171頁(yè)。147（四）心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。當(dāng)前148頁(yè)，總共171頁(yè)。148（五）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。當(dāng)前149頁(yè)，總共171頁(yè)。149【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人焦慮情緒是否得以緩解或消除；疼痛是否緩解；體溫是否正常；營(yíng)養(yǎng)是否得以及時(shí)補(bǔ)充。當(dāng)前150頁(yè)，總共171頁(yè)。150第五節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理當(dāng)前151頁(yè)，總共171頁(yè)。151當(dāng)前152頁(yè)，總共171頁(yè)。152胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見(jiàn)，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見(jiàn)。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見(jiàn)。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。當(dāng)前153頁(yè)，總共171頁(yè)。153胰腺癌轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。當(dāng)前154頁(yè)，總共171頁(yè)。154155【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿