深靜脈血栓評估預防及護理

關(guān)于深靜脈血栓評估預防及護理第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓的評估、預防與護理第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預防4深靜脈血栓的處理和護理第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓的概述1第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二下肢靜脈解剖第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二下肢深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓的評估2第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓（DVT）量表簡介第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二

評分內(nèi)容計分標準年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術(shù)內(nèi)科疾病010-3016-19

131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥20-35年頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)﹤30min潰瘍引起的結(jié)腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35年以上頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷大手術(shù)貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床

下肢創(chuàng)傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5

惡性腫瘤6

靜脈曲張7

曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分

總得分：深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二評分風險無危險≦6分低風險7-10分中風險10-14分高風險≧15分高風險每周評估兩次：周一、周四中風險每周評估一次：周一第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓的預防3第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二預防措施低風險基本措施高風險基本措施+物理措施+藥物措施中風險基本措施+物理措施第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二基本預防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床物理預防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等藥物預防遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預防措施第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二基本預防措施第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二基本預防措施第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二踝泵運動第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二物理預防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二藥物預防措施第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓的處理及護理4第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二DVT類型及臨床表現(xiàn)中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈從，表現(xiàn)為小腿的疼痛和壓痛?；旌闲停貉◤浡谡麠l深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，延股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二

血栓形成24~36小時20%臨床癥狀第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二觀察要點——觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二觀察要點——觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查血漿D二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應少溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應少，常見的不良反應是出血。A抗凝B溶栓第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二C手術(shù)取栓D其他

下腔靜脈濾器第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導致血栓脫落及加重心臟負荷第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機制。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二護理5.出血的護理：最常見的并發(fā)癥，加強巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應的檢查化驗結(jié)果。6.心理護理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學理論講解疾病相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護患關(guān)系。第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴重）并發(fā)癥第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。急性肺栓塞的急救護理：立即使患者平臥→避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動→報告醫(yī)生→同時給予高濃度吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護→積極配合搶救→急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣，心跳驟停者心肺復蘇。第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)