消化性潰瘍的規(guī)范化治療

關(guān)于消化性潰瘍的規(guī)范化治療第一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二消化性潰瘍是臨床上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，是指發(fā)生在胃或十二指腸球部的潰瘍，也包括食管潰瘍、胃空腸吻合口潰瘍；其局部粘膜損傷超過(guò)粘膜肌層，因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸，因此又稱(chēng)為胃、十二指腸潰瘍。第二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二本病可發(fā)生在任何年齡，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，而胃潰瘍多見(jiàn)于中老年。男性比女性多見(jiàn)。消化性潰瘍也是全球常見(jiàn)病，一般認(rèn)為，人群中約有10%在其一生中患過(guò)消化性潰瘍。目前進(jìn)行的規(guī)范化治療也是近年來(lái)消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展，因此了解對(duì)其規(guī)范治療是非常重要的。我們將首先了解消化性潰瘍的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)，之后結(jié)合案例分析掌握消化性潰瘍的規(guī)范治療措施。第三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)于消化性潰瘍，隨著消化內(nèi)鏡檢查的普及、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的問(wèn)世，非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)的廣泛應(yīng)用及對(duì)幽門(mén)螺桿菌(Hp)在消化性潰瘍病發(fā)生中作用的認(rèn)識(shí)，使近二十年來(lái)對(duì)消化性潰瘍病的診斷、治療發(fā)生了巨大的變革，尤其是PPI及根除幽門(mén)螺桿菌在消化性潰瘍病治療中的應(yīng)用，降低了消化性潰瘍的發(fā)病率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者的生活質(zhì)量得到很大提高。因此，進(jìn)行規(guī)范化治療意義重大。第四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：主要是胃十二指腸黏膜的損害因素和粘膜自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素失衡，導(dǎo)致胃酸-胃蛋白酶自身消化，使黏膜組織受到損傷的結(jié)果。第五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常受到胃酸、胃蛋白酶、和攝入的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因?yàn)槲甘改c黏膜具有完善而有效的防御和修復(fù)機(jī)制，足以抵抗胃酸∕胃蛋白酶侵蝕黏膜而形成潰瘍，只有當(dāng)某些因素?fù)p害了這一機(jī)制才可能發(fā)生胃酸∕胃蛋白酶侵蝕黏膜導(dǎo)致潰瘍形成。第六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二也就是說(shuō)潰瘍的發(fā)病與否，取決于黏膜的侵襲力的強(qiáng)弱和黏膜自身防衛(wèi)能力的強(qiáng)弱，其中有侵襲力的因素包括：微生物（Hp)、胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、胰酶、藥物（NSAID)、乙醇等。黏膜的防衛(wèi)力指：粘膜屏障、粘液、HCO3-

分泌、前列腺素E的細(xì)胞保護(hù)和細(xì)胞更新、表皮生長(zhǎng)因子和黏膜血流量等。當(dāng)侵襲力超過(guò)防衛(wèi)力作用時(shí)就會(huì)產(chǎn)生潰瘍。第七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二目前認(rèn)為的病因有：1．幽門(mén)螺桿菌感染為消化性潰瘍病最重要的發(fā)病原因之一。2．非甾體類(lèi)抗炎藥是消化性潰瘍病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。3．胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要的作用。第八頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.某些藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、抗凝劑也可誘發(fā)消化性潰瘍病，也是上消化道出血不可忽視的原因之一。5．吸煙、飲食因素、遺傳、胃-十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激、心理因素等在消化性潰瘍病發(fā)病中起一定作用。第九頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

臨床表現(xiàn)上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，部分患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕以致不為患者所注意，而是以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。1.典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過(guò)程，病史數(shù)年至數(shù)十年。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦是長(zhǎng)短不一，短者數(shù)周，長(zhǎng)者數(shù)年。③季節(jié)性發(fā)作，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞誘發(fā)。④發(fā)作時(shí)上腹疼痛呈節(jié)律性，胃潰瘍多在餐后0.5～1小時(shí)出現(xiàn)疼痛，持續(xù)1～3小時(shí)后緩解，下次餐前消失，進(jìn)食后又出現(xiàn)疼痛，呈現(xiàn)“進(jìn)食→疼痛→緩解”的特征。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二十二指腸潰瘍多為空腹痛、夜間痛，疼痛在進(jìn)食2～3小時(shí)后出現(xiàn)，下次進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解，呈現(xiàn)“進(jìn)食→舒適→疼痛”的規(guī)律。⑤其他癥狀：有上腹飽脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等，以及一些自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，部分還有消瘦、貧血等。第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二2．消化性潰瘍的特殊類(lèi)型復(fù)合潰瘍：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍。幽門(mén)管潰瘍：位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界處。球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸球部。巨大潰瘍：直徑大于2㎝的潰瘍。老年人消化性潰瘍：多在胃體上部甚至胃底部，潰瘍常較大。無(wú)癥狀性潰瘍：常以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．消化性潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥①上消化道出血：最常見(jiàn)。②穿孔③幽門(mén)梗阻④癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生，十二指腸潰瘍則無(wú)。第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查1．胃鏡檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法?？芍苯佑^察胃十二指腸粘膜，也可直接取活檢做病理和幽門(mén)螺桿菌檢查，還可對(duì)良、惡性潰瘍進(jìn)行鑒別，是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要手段。2．X線(xiàn)鋇餐檢查：適合對(duì)胃鏡檢查有禁忌癥或不愿接受胃鏡檢查者。3．幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)：是消化性潰瘍的常規(guī)檢查項(xiàng)目，包括侵入性試驗(yàn)和非侵入性試驗(yàn)第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二①侵入性試驗(yàn)：需要胃鏡取胃黏膜活組織檢測(cè)，如：快速尿素酶試驗(yàn)、黏膜涂片染色、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)。②非侵入性實(shí)驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)、血清幽門(mén)螺桿菌抗體。第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二4．胃液分析和血清胃泌素測(cè)定：胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；虻陀谡?，多數(shù)十二指腸潰瘍患者的胃酸分泌增高。第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二診斷要點(diǎn)慢性病程、典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，且上腹疼痛可為進(jìn)食或服用抗酸藥物所緩解，結(jié)合胃鏡或者x線(xiàn)鋇餐，以及胃黏膜活組織病理檢查即可明確診斷。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷功能性消化不良、慢性胃炎、十二指腸炎、胃黏膜脫垂、胃癌、胃泌素瘤、膽石癥、慢性膽囊炎等。第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二消化性潰瘍的治療原則在1983年羅賓·沃倫得和巴里·馬歇爾發(fā)現(xiàn)Hp以前，消化性潰瘍的治療主要采用抗酸劑中和胃酸、抑制胃酸分泌和增強(qiáng)黏膜防衛(wèi)能力的藥物。雖然可以使?jié)冇?，但停藥后易?fù)發(fā)。自發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌是消化性潰瘍的主要病因后，加用抗菌藥物，可明顯降低復(fù)發(fā)率，徹底治愈潰瘍。但是大多數(shù)抗菌藥口服后，在低PH值環(huán)境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液層作用于細(xì)菌，所以用單一抗菌藥物不能根除Hp，還要與抑制胃酸分泌的藥物配伍使用。第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

隨著對(duì)消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的不斷提高，進(jìn)行治療的手段也在不斷完善、規(guī)范。1910年，對(duì)消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的第一次飛躍是，“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”---制酸成為治療消化性潰瘍的核心。1983年，對(duì)消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第二次飛躍是，“無(wú)幽門(mén)螺桿菌，無(wú)潰瘍”---根除幽門(mén)螺桿菌成為治療消化性潰瘍的常規(guī)。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，Hp人群感染率在發(fā)達(dá)國(guó)家為25%～50%，發(fā)展中國(guó)家達(dá)50%～90%，但Hp感染人群中僅有10%發(fā)生消化性潰瘍，這與消化道粘膜防御修復(fù)能力有關(guān)，因此現(xiàn)在認(rèn)為“粘膜屏障健康，無(wú)潰瘍”---胃黏膜保護(hù)劑是消化性潰瘍治療的重要部分。第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物治療種類(lèi)及作用機(jī)理（1）堿性抗酸劑主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持續(xù)阻止胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的損害，促進(jìn)潰瘍愈合。常用的有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鎂、氫氧化鋁、堿式碳酸鉍、鋁碳酸鎂等，以上種種，一些可致便秘，一些可致腹瀉，故常將兩種或多種聯(lián)合或制成復(fù)方制劑使用。以增加療效，減少副作用。臨床常用的有：碳酸氫鈉（小蘇打）、復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）、海藻酸-氫氧化鋁-三硅酸鎂（蓋胃平）、鋁碳酸鎂（達(dá)喜）、復(fù)方鋁酸鉍（胃必治）、維u顛茄鋁（斯達(dá)舒）等。此類(lèi)藥物副作用極少，有些可能導(dǎo)致大便性狀的改變，有的可影響某些抗生素的吸收。第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）抑制胃酸藥物：①H2受體拮抗劑（H2RA）可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌，代表藥物如：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁。臨床上適用于根除幽門(mén)螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療，及某些情況下預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療。使用推薦劑量的各種H2受體拮抗劑潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)發(fā)生率低。價(jià)格相對(duì)低廉。抑酸作用最強(qiáng)的是法莫替丁、羅沙替丁，其次是雷尼替丁和尼扎替丁，西咪替丁最弱，副作用較少見(jiàn)，主要有乏力、頭暈、嗜睡、腹瀉、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶增高等。第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）主要能明顯抑制壁細(xì)胞分泌小管膜中質(zhì)子泵的排H+作用，從而阻斷胃酸的分泌。抑酸作用比H2RA更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。與H2RA相比，PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快，潰瘍愈合率較高，因此特別適合于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時(shí)的治療。另外PPI與抗生素的協(xié)同作用較H2RA好，故在根除幽門(mén)螺桿菌的方案中是最常用的基礎(chǔ)藥物。使用推薦劑量的各種PPI，對(duì)消化性潰瘍的療效相仿，不良反應(yīng)均少。臨床常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。本藥副作用少，主要有腹瀉、頭痛、惡心、皮疹等。第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）胃黏膜保護(hù)劑：可絡(luò)合蛋白質(zhì)形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍面，促進(jìn)其愈合。常見(jiàn)的有：①膠體鉍在水溶解中呈膠體狀態(tài)，在酸性環(huán)境中，失去其穩(wěn)定性，以鉍鹽的形式與潰瘍滲出液中的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，增加胃黏膜抵抗力，促進(jìn)潰瘍愈合。另外還有殺滅幽門(mén)螺桿菌的作用。口服后吸收極少，可使糞便呈黑色。臨床常用的藥物有：膠體次枸櫞酸鉍鉀（麗珠得樂(lè)）、枸櫞酸鉍雷尼替丁、膠體果膠鉍等，副作用少見(jiàn)，偶有惡心、嘔吐。腎功能不全者忌用。第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②硫糖鋁本藥是硫酸蔗糖的氫氧化鋁鹽，與胃液混合溶解后釋放出氫氧化鋁和硫酸蔗糖，前者中和胃酸，后者與蛋白質(zhì)滲出物結(jié)合形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)潰瘍愈合。另外還能吸附胃蛋白酶和膽汁酸，以減少對(duì)胃黏膜的損害。再有能促進(jìn)內(nèi)生前列腺素的合成和釋放，維持胃黏膜的完整性和正常的黏膜微循環(huán)。還能吸附表皮生長(zhǎng)因子在潰瘍處濃集促進(jìn)潰瘍愈合。所以對(duì)消化性潰瘍有較好的療效。本品不易吸收，副反應(yīng)少。常見(jiàn)的副作用是偶有便秘。第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二③前列腺素類(lèi) 具有抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃液酸度；增加胃十二指腸黏膜上皮細(xì)胞的更新，促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的功能。還能促進(jìn)黏液分泌，刺激上皮細(xì)胞分泌碳酸氫鹽中和胃酸，增加胃黏膜血流量，有細(xì)胞保護(hù)作用。因此能夠加強(qiáng)胃黏膜屏障對(duì)損害因素的抵抗力，起到了對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用。臨床常用的藥物有：米索前列醇、羅沙前列醇、利奧前列素、阿巴前列素等。主要用于NSAID潰瘍的預(yù)防。常見(jiàn)的副作用是短暫頭痛、惡心、腹痛、腹瀉或便秘，因可引起子宮收縮，所以孕婦禁忌。第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（4）根除幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，無(wú)論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)、活動(dòng)還是靜止、有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)予以根除幽門(mén)螺桿菌治療。根除幽門(mén)螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，還能預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。目前發(fā)現(xiàn)對(duì)幽門(mén)螺桿菌有殺滅作用的藥物有三大類(lèi)：①鉍劑②質(zhì)子泵抑制劑③抗菌藥，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑及替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮、左氧氟沙星等。第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療措施消化性潰瘍主要采用內(nèi)科治療，目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。治療應(yīng)采用綜合性措施，進(jìn)行有計(jì)劃有療程地規(guī)范化治療。第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）一般治療：有規(guī)律的生活，避免勞累和精神緊張。改變不良生活習(xí)慣，注意飲食規(guī)律，戒煙、酒；避免過(guò)冷過(guò)熱和刺激性大的食物如香料、濃茶、咖啡等。避免對(duì)胃有刺激的非甾體抗炎藥（NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，即使未曾服用也要告誡患者今后慎用。第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）保護(hù)胃黏膜常用藥有：（1）硫糖鋁：成人，每次1ｇ，每日4次，餐前15～30分鐘及晚上睡前口服。連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)8周。（2）枸櫞酸鉍鉀：成人，110～120mg/次，每日4次，餐前半小時(shí)及睡前嚼碎后吞服。4周一個(gè)療程，連續(xù)服用不超過(guò)8周。（3）膠體果膠鉍：150mg，每日四次，餐前1小時(shí)及睡前服用。（4）米索前列醇：成人，200μｇ/次，每日4次，餐前及晚上睡前口服，4～8周為一療程。（5）其他：替普瑞酮、達(dá)喜、麥滋林顆粒、表皮生長(zhǎng)因子等。第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）抑制胃酸常用藥有：

1、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：如奧美拉唑：成人，20mg/次，每日1～2次，口服。

蘭索拉唑：成人，30mg/次，每日早晨一次口服。

泮托拉唑：成人，40mg/次，每日早晨一次，整片吞服。

雷貝拉唑：成人，10～20mg/次，每日晨一次，整片吞服。埃索美拉唑：成人，20mg/次，每日2次，整片吞服。第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）抑制胃酸2、H2受體拮抗劑（H2RA）：如西咪替?。撼扇?，800mg，每日睡前口服，或400mg/次，每日2次口服。

雷尼替?。撼扇?，300mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。

法莫替丁：成人，40mg，每日睡前口服，或20mg/次，每日2次口服。

尼扎替?。撼扇耍?00mg，每日睡前口服，或150mg/次，每日2次口服。第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）根治幽門(mén)螺桿菌（Hp）：

1、一線(xiàn)方案：首次根治，目前推薦的各類(lèi)根除Hp治療方案中最常用的是以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)療法，即PPI／鉍劑+2種抗生素，第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二兩種抗生素多為克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的任意兩種配伍，近年來(lái)因甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，所以可用呋喃唑酮代替，但要注意其有周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血的不良反應(yīng)。阿莫西林可用四環(huán)素替代。甲硝唑可用替硝唑替代。第三十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI／鉍劑+2種抗生素，療程7～14天。一般采用10天療法，效果更好，Hp根除率可達(dá)到70%～90%。PPI／鉍劑在早晚餐前服用，抗生素餐后服用。第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床上經(jīng)常使用的方案如下①PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid②PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mgbid③PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1000mgbid+甲硝唑400mg／呋喃唑酮100mgbid④鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mg／呋喃唑酮100mgbid⑤鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑400mgbid+四環(huán)素0.5bid⑥鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑400mgbid+阿莫西林1000mgbid第三十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量是指：如奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg，日2次，口服。鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量是指：如枸櫞酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍100mg，日2次，口服。第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、首次根除治療失敗的可以采用二線(xiàn)、三線(xiàn)方案治療：二線(xiàn)方案常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況，采取補(bǔ)救治療措施，PPI+鉍劑+2種抗生素（或選用喹諾酮類(lèi)、呋喃唑酮、四環(huán)素等藥物），如上述方案失敗考慮用三線(xiàn)方案，即聯(lián)合藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。療程多采用10～14天。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二如：奧美拉唑20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+甲硝唑400mgbid+四環(huán)素750mgbid。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點(diǎn)，有報(bào)道稱(chēng)有效率達(dá)90%以上，且對(duì)耐藥菌株根除率較其他方案高，但國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)還不很多。目前推薦的療程為10天。①

前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+替硝唑。②前5天PPI+克拉霉素，后5天PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、根除幽門(mén)螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予常規(guī)療程的抗?jié)冎委?，特別是對(duì)有并發(fā)癥者或潰瘍面積較大的患者，如十二指腸潰瘍患者給予PPI常規(guī)劑量、每日一次、總療程2～4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4～6周。胃潰瘍患者給予PPI常規(guī)劑量、每日一次、總療程4～6周，或H2RA常規(guī)劑量、療程6～8周。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二5、在根除Hp治療結(jié)束至少4周，并在停用PPI或鉍劑2周后，可采用13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)，或胃鏡檢查，檢測(cè)Hp是否已被根治。第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二其他相關(guān)治療1、中醫(yī)藥也是一種有效的方法。2、對(duì)服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許，應(yīng)立即停用，并給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療。對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療，（H2RA療效差）。因幽門(mén)螺桿菌與NSAID是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素，故也需檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如有感染也應(yīng)同時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌，潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，應(yīng)用PPI或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、對(duì)既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)應(yīng)用抗凝藥（包括低劑量阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，常規(guī)給予抗?jié)兯幬镱A(yù)防。PPI和米索前列醇效果較好。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、對(duì)少數(shù)有并發(fā)癥者，內(nèi)科治療無(wú)效可考慮外科手術(shù)治療。適應(yīng)癥是①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門(mén)梗阻；④胃潰瘍癌變；⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二

案例分析

一、案例1患者

李×男50歲公司經(jīng)理間斷上腹疼痛3年，加重一周來(lái)診。本患于3年前，每逢冬春季節(jié)于進(jìn)食不當(dāng)或生氣時(shí)出現(xiàn)上腹部間斷疼痛，伴有上腹脹滿(mǎn)不適，偶有反酸、噯氣，自服一些“胃藥”（具體名稱(chēng)不詳）癥狀可緩解，從未系統(tǒng)診治過(guò)。此次于一周前，上述癥狀再次加重，以進(jìn)餐后腹痛明顯，持續(xù)2～3小時(shí)后可緩解，再次進(jìn)食又痛重。伴有腹脹、反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、嘔血、黑便，自服“三九胃泰”不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，故來(lái)院診治。病中食欲一般，二便正常，睡眠欠佳。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。吸煙、少量飲酒。平時(shí)工作壓力較大。第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二查體T36.5

oC

P80次/分

R16次/分

BP120/80mmHg

皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺聽(tīng)診如常，腹部無(wú)包塊，上腹部壓痛（+），無(wú)腹肌緊張，反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，余（-）。門(mén)診體檢：心電圖：正常

胃鏡檢查提示：胃小彎處潰瘍，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（+）血常規(guī)：正常便常規(guī)：未見(jiàn)異常第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二1．初步診斷：胃小彎潰瘍2．病情分析：該患者的發(fā)病有以下特點(diǎn)①發(fā)病時(shí)間：冬春季節(jié)易發(fā)②腹痛與進(jìn)食有關(guān)，且有明顯的規(guī)律性，呈現(xiàn)進(jìn)食→疼痛→緩解的特點(diǎn)③胃鏡檢查提示：胃小彎潰瘍④幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性⑤無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3．治療原則：因本患者從未系統(tǒng)規(guī)范治療過(guò)，所以應(yīng)保護(hù)胃黏膜、抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌治療。①一般治療：戒煙酒、注意休息、改善睡眠、少食用刺激性食物、避免精神緊張，情緒焦慮、減輕工作壓力。第五十一頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②藥物治療：奧美拉唑（20mgbid）

蘭索拉唑（30mgbid）+克拉霉素（0.5bid）+阿莫西林（1.0bid）泮托拉唑（40mgbid）（以上選一種）連續(xù)口服10天后，停用抗生素，繼續(xù)服用PPI類(lèi)藥物，連用4～6周，如疼痛較重，還可增加法莫替丁（20mg每日2次口服），或雷尼替?。?50mg每日2次口服）計(jì)6～8周。第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二4．預(yù)后指導(dǎo):在治療結(jié)束4周后，需來(lái)院復(fù)查胃鏡或13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如果提示仍然為陽(yáng)性，需考慮采用四聯(lián)療法進(jìn)行抗幽門(mén)螺桿菌治療。第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、案例2患者張××男38歲公司職員以間斷出現(xiàn)上腹部疼痛5年，加重三個(gè)月來(lái)院就診。該患者于5年前，在進(jìn)食不當(dāng)或飲酒后常出現(xiàn)上腹部脹痛，伴有惡心、噯氣，無(wú)反酸、嘔吐，自服“胃藥”可好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春交季時(shí)發(fā)病，自覺(jué)餐前空腹時(shí)疼痛及夜間睡眠時(shí)有痛醒現(xiàn)象，進(jìn)食后疼痛可有所緩解，病程中無(wú)嘔血、黑便。三個(gè)月前因病情加重，來(lái)消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查提示“十二指腸球部潰瘍”，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性，常規(guī)給予口服“蘭索拉唑”30毫克，日兩次口服；“阿莫西林”1000毫克，日兩次口服；克拉霉素0.5，日兩次口服；共10天，之后停用抗生素，繼續(xù)堅(jiān)持服用“蘭索拉唑”30毫克，每日一次，持續(xù)一個(gè)月后，以上癥狀明顯減輕，但未徹底消失。今日遵醫(yī)囑來(lái)院復(fù)診。病程中進(jìn)食不規(guī)律，二便正常，睡眠欠佳。既往吸煙、少量飲酒，喜食辛辣刺激性食物。否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病史。第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二查體T36.3

oC

P80次/分

R16次/分

BP110/70mmHg

瘦長(zhǎng)體型，無(wú)貧血貌，心肺無(wú)異常，腹軟，劍下偏右有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)浮腫。本次來(lái)院復(fù)診，再次復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果仍為陽(yáng)性。第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.初步診斷：十二指腸球部潰瘍2.病情分析：本患者發(fā)病特點(diǎn)如下：①?gòu)陌l(fā)病時(shí)間上看有明顯的季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交季時(shí)。②腹痛有規(guī)律性，呈現(xiàn)進(jìn)食→舒適→疼痛的特點(diǎn)。③經(jīng)胃鏡檢查明確有十二指腸球部潰瘍，且幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)為陽(yáng)性。④已給予了一線(xiàn)方案中基礎(chǔ)的三聯(lián)用藥根除幽門(mén)螺桿菌，但治療后復(fù)查仍為陽(yáng)性，可視為首次根治幽門(mén)螺桿菌的治療失敗，需要采用補(bǔ)救的二、三線(xiàn)治療方案，即四聯(lián)用藥。第五十六頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.治療措施：①一般治療：改變不良生活習(xí)慣，避免過(guò)冷、過(guò)熱、刺激性食物；戒煙、酒；規(guī)律進(jìn)食；改善睡眠，保持良好情緒。第五十七頁(yè)，共六十五頁(yè)，編輯于2023年，星期二②藥物治療：奧美拉唑（40mgqdpo）

蘭索拉唑（30mgqdpo）

選一種+果膠鉍（100mgbidpo）泮托拉唑（40mgqdpo）+左氧氟沙星（0.1bid