消化性潰瘍復(fù)發(fā)中西醫(yī)研究進(jìn)展

關(guān)于消化性潰瘍復(fù)發(fā)中西醫(yī)研究進(jìn)展第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo消化性潰瘍(PU)是內(nèi)科常見病，據(jù)統(tǒng)計人群發(fā)病率約為10％。隨著H受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的研發(fā)和應(yīng)用，絕大多數(shù)PU都能在4～6周內(nèi)治愈，但停藥后約80%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%。傳統(tǒng)的觀點甚至認(rèn)為“一旦有潰瘍，終身有潰瘍”，因此PU的復(fù)發(fā)問題成為當(dāng)今潰瘍病研究的熱點和難點，本文就近年來對PU復(fù)發(fā)的原因及研究進(jìn)展作一綜述。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo復(fù)發(fā)的原因1

中醫(yī)藥抗消化性潰瘍復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展

2西醫(yī)抗消化性潰瘍復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展

3第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogoPU復(fù)發(fā)的原因幽門螺桿菌(HP)氧自由基

潰瘍愈合質(zhì)量(QOUH)

藥物

蛋白酶原

胃腸激素分泌紊亂

復(fù)發(fā)原因

第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo幽門螺桿菌(HP)HP合成的蛋白酶能迅速分解血清中的白蛋白，分解胃粘液中的粘蛋白，使胃粘蛋白喪失形成膠體的性質(zhì)而胃粘膜屏障受損導(dǎo)致H回滲。

HP還可產(chǎn)生大量尿素酶，可分解尿素生成二氧化碳和氨，導(dǎo)致上皮細(xì)胞周圍環(huán)境改變，阻斷H從胃底腺進(jìn)入胃腔的正常通道，從而使H發(fā)生逆向擴(kuò)散使?jié)儚?fù)發(fā)。第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo潰瘍愈合質(zhì)量(QOUH)潰瘍愈合的過程十分復(fù)雜，包括壞死物的清除，基底部長出肉芽組織，進(jìn)而形成纖維組織和瘢痕組織，血管的生長。單層柱狀上皮的長入等過程，此過程中有一系列細(xì)胞和分子機(jī)制的參與。Tarnawski等經(jīng)過對所謂愈合潰瘍進(jìn)行組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的分析之后。發(fā)現(xiàn)愈合潰瘍實際上包括明顯的組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的異常，如厚度變薄，腺管明顯擴(kuò)張，腺上皮細(xì)胞分化不良和變性改變，結(jié)締組織增生，血管網(wǎng)排列紊亂等。推測這些殘留的異常會影響細(xì)胞氧合作用，營養(yǎng)供應(yīng)和黏膜防御功能，可能是潰瘍復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，故提出了潰瘍愈合質(zhì)量的概念。第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo氧自由基(FR)氧自由基(FR)對胃黏膜的損害胃腸粘膜在化學(xué)物質(zhì)或缺氧等情況下，可產(chǎn)生大量FR，F(xiàn)R引起胃粘膜損傷的作用機(jī)制可能為(1)脂質(zhì)過氧化損害；(2)共價鍵結(jié)合性損害。胃腸道內(nèi)產(chǎn)生FR的底物黃嘌呤脫氫酶的含量遠(yuǎn)高于任何其他組織。因此，有時將胃腸道叫做產(chǎn)生FR的“定時炸彈”。有報道一用甲氰咪胍治療12周以內(nèi)而愈合的DU患者，一年后的復(fù)發(fā)率為安慰組65％、氰咪胍組30％、別嘌呤組12％。后一組的復(fù)發(fā)率明顯低于前兩者?？梢娮杂苫鶕p傷作用與潰瘍復(fù)發(fā)第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo胃腸激素分泌紊亂胃腸激素分泌紊亂胃腸激素可調(diào)節(jié)胃腸的運動，影響胃酸、胃蛋白酶的分泌，對粘膜起保護(hù)的作用。目前，研究較多的有胃泌素、生長抑素、表皮生長因子、神經(jīng)降壓素、蛙皮素。胃泌素可直接作用于壁細(xì)胞促進(jìn)胃酸分泌；生長抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌。表皮生長因子可促進(jìn)胃粘膜細(xì)胞的生長，抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。神經(jīng)降壓素及蛙皮素均能起到細(xì)胞保護(hù)作用。

第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo蛋白酶原作為消化性攻擊因子之一的胃蛋白酶原主要由胃粘膜泌酸腺區(qū)的主細(xì)胞所分泌。它以無活性的胃蛋白酶原存在于主細(xì)胞胞漿內(nèi)的酶原顆粒中，胃蛋白酶原按其免疫活性不同分為兩類，胃蛋白酶原1分泌量與最大胃酸排出量成平行關(guān)系?？奢^為準(zhǔn)確反映主細(xì)胞數(shù)量及分泌功能。非消化性潰瘍患者血清胃蛋白酶增高患潰瘍的危險性比一般人大5～8倍，消化性潰瘍患者復(fù)發(fā)組血清胃蛋白酶原亦明顯高于非復(fù)發(fā)組。因此，胃蛋白酶原I可作為潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)測監(jiān)控指標(biāo)。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo藥物AddYourTitleAddYourTitle非類固醇抗炎藥吲哚美辛、阿司匹林糖皮質(zhì)激素潑尼松

抗癌甲氨喋呤等第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo不良生活因素

吸煙

不良生活因素

飲酒

第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo中醫(yī)藥抗消化性潰瘍復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展辨證論治研究方藥研究Title抗復(fù)發(fā)機(jī)制研究1第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共識意見肝胃不和證治法疏肝理氣柴胡疏肝散加減脾胃氣虛證治法健脾益氣四君子湯加減脾胃虛寒證治法溫中健脾黃芪建中湯加減肝胃郁熱證治法疏肝泄熱化肝煎加減胃陰不足證治法養(yǎng)陰益胃益胃湯加減第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo辨證論治研究

許德順[5]認(rèn)為消化性潰瘍臨床愈合期的基本病機(jī)為脾虛瘀滯，采用益氣健脾、化瘀去濁、柔肝和胃方法治療的病例其復(fù)發(fā)率1a內(nèi)、2a內(nèi)、3a內(nèi)均明顯低于對照組。李俊等主張采用健脾益胃、調(diào)氣和胃、清熱化濕、活血化瘀方法，認(rèn)為改善脾胃功能是防治潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，扶助正氣、改善脾胃功能是治病之本，指出抗?jié)儚?fù)發(fā)應(yīng)該重視整體與局部、辨證與辨病、緩解期與發(fā)作期治療、調(diào)整生活習(xí)慣與藥物治療相結(jié)合。也有學(xué)者將本病分為肝胃不和、脾虛胃熱、脾胃濕熱、脾胃虛寒、寒熱錯雜5型[6]，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實之證，其中以脾虛為本，肝郁、濕熱、胃熱為標(biāo)。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo通降胃靈Ⅱ號藥物組成黃芪30克肉桂15克陳皮12克香附12克當(dāng)歸15克赤芍15克茯苓15克甘草6克金不換15克第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo黃芪現(xiàn)代研究表明黃芪有改善胃腸血液循環(huán)，增加胃腸血液供給，促進(jìn)組織修復(fù)的作用。肉桂現(xiàn)代研究表明肉桂能促進(jìn)腸運動，使消化道分泌增加、緩解胃腸痙攣性疼痛。陳皮現(xiàn)代研究表明陳皮提取物及揮發(fā)油對胃腸道的自發(fā)活動有抑制作用。第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo香附現(xiàn)代研究表明香附揮發(fā)油可松弛兔腸平滑肌，丙酮提取物可對抗乙酰膽堿、鉀離子所致腸肌收縮。金不換又名土大黃，現(xiàn)代研究表明其具有促進(jìn)血液凝固，降低血管脆性，加強(qiáng)毛細(xì)血管收縮作用，土大黃根中所含酸模素具有強(qiáng)力抗菌作用。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo通降胃靈Ⅱ號我院自制藥通降胃靈Ⅱ號（溫中通降片）將通降之法與溫中之法合用，選用溫降之法。黃芪、肉桂共為君藥，二者相輔相成，使溫而不滯；陳皮、香附為臣藥，具有行氣之效，使郁滯得化，胃氣得降，胃氣降則脾清濁自分、脾氣自升。脾清陽上升，胃濁陰自降，則氣血生化有源，出入有序，與君藥合用，使溫中有降，相得益彰。臨床研究表明，通降胃靈Ⅱ號可促進(jìn)消化性潰瘍愈合，防治潰瘍復(fù)發(fā)和提高潰瘍愈合質(zhì)量。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo方藥研究董明國等[7]采用康爾胃沖劑(黃芪、白芪、田七、吳茱萸、五靈脂、白術(shù)、川連)抗消化性潰瘍復(fù)發(fā)及根除H．pylori的臨床研究，認(rèn)為脾虛血瘀為本，寒熱錯雜為標(biāo)，治療時益氣健脾、行氣活血、溫中清胃同時應(yīng)用，對H．pylori的根除率為76．9％，認(rèn)為其沖劑有明確的抗復(fù)發(fā)作用。有學(xué)者采用益氣解毒湯(藥用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、蒲公英、黃連、三七粉、五靈脂、白芨、甘草)治療消化性潰瘍，近期與遠(yuǎn)期療效觀察發(fā)現(xiàn)其治愈率、H．pylori根除率、復(fù)發(fā)率分別為93．1％，85．7％，16．7％。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo抗復(fù)發(fā)機(jī)制研究3第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo增強(qiáng)黏膜屏障，提高免疫功能黃芪、黨參可改善潰瘍患者微循環(huán)，增加局部血流量，從而增強(qiáng)黏膜的屏障功能。健脾益氣類方藥可通過提高消化性潰瘍患者的細(xì)胞和體液免疫功能，減少H的回滲而加強(qiáng)消化性潰瘍的修復(fù)和防止復(fù)發(fā)。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo根除H．pylorl單味清熱解毒中藥中黃連抑菌作用最強(qiáng)，其次是大黃、黃芩、大青葉，黃柏、玄參、連翹、白花蛇舌草、知母等。補(bǔ)氣、化濕、理氣類中藥包括黨參、甘草、白芍、石斛、陳皮、木香、枳殼、吳茱萸等。臨床常用方劑中左金丸、香連丸等有較強(qiáng)抑菌作用，并指出根除H．pylori并非只能依靠清熱解毒藥，辨證施治、合理組方也可起到很好的根除H．pylori的療效。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo黏膜的前列腺素水平黏膜的前列腺素水平王長洪等[11]采用健脾益氣、理氣化瘀、清熱解毒之品組方加減治療消化性潰瘍和糜爛性胃炎患者62例，發(fā)現(xiàn)所用中藥能提高患者黏膜組織內(nèi)PPGE2含量，并降低血栓素B2（TXB2）的合成，顯示了明顯的黏膜保護(hù)作用。PGE2是花生四烯酸的主要代謝產(chǎn)物，具有保護(hù)胃黏膜及抗炎作用，并可通過刺激細(xì)胞的增殖、血管生成、細(xì)胞外基質(zhì)的重建而加速潰瘍的愈合，提高潰瘍愈合質(zhì)量。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo細(xì)胞增殖Dick等[16]通過胃黏膜細(xì)胞增殖試驗還發(fā)現(xiàn)益氣化瘀中藥能顯著促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞增殖，加速潰瘍由紅色瘢痕期(S1)向白色瘢痕期(S2)過渡。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo西醫(yī)抗消化性潰瘍復(fù)發(fā)的研究進(jìn)展3第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo根除幽門螺旋桿菌(HP)根除HP可明顯降低PU患者潰瘍復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生。Labeng研究HP根除后1年潰瘍復(fù)發(fā)率從治療前的67．9％降至1．1％；2年復(fù)發(fā)率從91．1％降至3．0％。國內(nèi)亦有相類似的報道。目前國內(nèi)根除HP多采用二聯(lián)療法(膠體鉍劑和呋喃唑酮)和三聯(lián)療法(膠體鉍、四環(huán)素或羥氨芐青霉素和甲硝唑)療效滿意，根除率達(dá)78—90％。尚有四聯(lián)療法，在以上三聯(lián)基礎(chǔ)上再加一種抗生素第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo提高潰瘍愈合質(zhì)量1990年Tamawski提出潰瘍的愈合質(zhì)量與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，并實驗研究發(fā)現(xiàn)所謂“愈合”的潰瘍，事實上仍存在著許多組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的異常。提高潰瘍愈合質(zhì)量可降低復(fù)發(fā)率。因此，對潰瘍患者必須給予正規(guī)、綜合、長期治療，包括根除HP、抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑等。目前胃粘膜保護(hù)劑有麥滋林、前列腺素、硫糖鋁等。此外，表皮生長因子(EGF)、SOD、多巴胺受體激動劑均有防止或減輕實驗性潰瘍的作用。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二CompanyLogo潰瘍愈合后的維持治療

大量臨床研究表明，PU愈合后，用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑維持治療，確有降低潰瘍復(fù)發(fā)率的作用，如陳壽坡對DU已愈合患者，應(yīng)用洛賽克20mg，每周2次，維持半年和1年，潰瘍復(fù)發(fā)率較低，分別為4．8％和6．30％。Rusgniewski對DU患者用雷尼替