中國(guó)型糖尿病防治指南ar2

Part2糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防糖尿病教育和管理醫(yī)學(xué)(yīxué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療戒煙

第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病防治(fángzhì)中的三級(jí)預(yù)防

2010版三級(jí)預(yù)防概念一級(jí)預(yù)防策略(cèlüè)二級(jí)預(yù)防策略三級(jí)預(yù)防策略第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。一、三級(jí)預(yù)防的概念(gàiniàn)一級(jí)預(yù)防預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。二.一級(jí)預(yù)防的策略(cèlüè)2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度采取分級(jí)(fēnjí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2型糖尿病的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。高危(ɡāowēi)人群的篩查高危(ɡāowēi)人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級(jí)親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危(ɡāowēi)人群的定義第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。篩查方法(fāngfǎ)推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷(fùhè)后2小時(shí)血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。強(qiáng)化生活方式(fāngshì)干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究例數(shù)人群年齡相對(duì)危險(xiǎn)度降低（%）DPS522IGT,BMI≥255558DPP2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158大慶577IGT4541第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。干預(yù)(gānyù)措施飲食控制和運(yùn)動(dòng)定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險(xiǎn)因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂(wěnluàn)其他第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。干預(yù)(gāānyù)目標(biāo)使肥胖胖或超超重者者BMI達(dá)到或或接近近24kg/m2，或體體重至至少(zhìshǎǎo)減少5%-10%至少減減少每每日飲飲食總總熱量量400-500大卡（（kcal）飽和脂脂肪酸酸攝入入占總總脂肪肪酸攝攝入的的30%以下體力活活動(dòng)增增加到到250-300分鐘/周第十一一頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。藥物干干預(yù)(gāānyù)預(yù)防2型糖尿尿病研究例數(shù)人群藥物相對(duì)危險(xiǎn)度降低（%）DPP2151IGT,BMI≥24FPG≥5.3二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奧利司他360mg37DREAM5269年齡＞30,IGT和/或IFG羅格列酮8mg60第十二二頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。尚無(wú)充充分的的藥物物干預(yù)預(yù)長(zhǎng)期期有效效性和和衛(wèi)生生經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)的的證據(jù)據(jù)藥物干干預(yù)尚尚未在在各國(guó)國(guó)的臨臨床(líínchuáánɡɡ)指南中中被廣廣泛推推薦鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病第十三三頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。

本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)三.二級(jí)預(yù)預(yù)防(yùùfááng)的策略略第十四四頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。本指南建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生第十五五頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。四.三級(jí)預(yù)預(yù)防的的策略略(cèèlüüè)

本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略血糖(xuètáng)控制第十六六頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。2.血壓(xuèyā)控制、、血脂脂控制制和阿阿司匹匹林的的使用用本指南建議對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生第十七七頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。糖尿病病教育(jiàoyùù)和管理理基本原原則目標(biāo)和和形式式教育管管理的的落實(shí)實(shí)(luòshíí)教育的的內(nèi)容容初診和和隨診診方案案血糖監(jiān)監(jiān)測(cè)其他心心血管管風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)因子子的監(jiān)監(jiān)測(cè)第十八八頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。糖尿病病是一一種終終身性性疾病病糖尿病病的控控制(kòòngzhì)不是傳傳統(tǒng)意意義上上的治治療，，而是是系統(tǒng)統(tǒng)的管管理第十九九頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。一、基基本(jīīběěn)原則近期目標(biāo)通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命第二十十頁(yè)，，共四四十六六頁(yè)。。二.糖尿病病教育育的目目標(biāo)(mùùbiāo)和形式式目標(biāo)(mùùbiāo)使患者者充分分認(rèn)識(shí)識(shí)糖尿尿病掌握糖糖尿病病的自自我管管理能能力形式大課堂堂式小組式式個(gè)體化化指導(dǎo)導(dǎo)第二十十一頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。三.教育管管理(guǎnlǐǐ)的落實(shí)實(shí)每個(gè)糖糖尿病病管理理單位位(dāānwèi)一名糖糖尿病病教育育護(hù)士士定期開開設(shè)教教育課課程糖尿病病管理理團(tuán)隊(duì)隊(duì)主要成成員：：執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師師（普普通醫(yī)醫(yī)師和和/或?qū)？瓶漆t(yī)師師）、、糖尿尿病教教員（（教育育護(hù)士士）、、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)師、、運(yùn)動(dòng)動(dòng)康復(fù)復(fù)師、、患者者及其其家屬屬其他成成員：：眼科科、心心血管管、腎腎病、、血管管外科科、產(chǎn)產(chǎn)科、、足病病和心心理學(xué)學(xué)醫(yī)師師建立定定期隨隨訪和和評(píng)估估系統(tǒng)統(tǒng)第二十十二頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)四.教育(jiàoyùù)的內(nèi)容容第二十十三頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。五.初診和和隨診診簡(jiǎn)要要(jiǎnyàào)方案確定個(gè)體化治療目標(biāo)詳細(xì)詢問癥狀及病史確診者做以下檢查體格檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)化驗(yàn)檢查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白和尿肌酐初診第二十十四頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。糖尿病病初診診(chūzhěěn)評(píng)估內(nèi)內(nèi)容（（1）病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史第二十十五頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。糖尿病病初診診評(píng)估估(píínɡɡɡɡū)內(nèi)容（（2）體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）第二十十六頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。糖尿病病初診診(chūzhěěn)評(píng)估內(nèi)內(nèi)容（（3）實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c：如果沒有2~3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定在1年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測(cè)定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝臟功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值血清肌酐和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH第二十十七頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。制定初初診治治療(zhìliááo)方案確定個(gè)個(gè)體化化的血血糖控控制的的最初初目標(biāo)標(biāo)(mùùbiāo)幫助患患者制制定飲飲食和和運(yùn)動(dòng)動(dòng)的方方案，，肥胖胖者確確定減減輕體體重的的目標(biāo)標(biāo)建議患患者戒戒煙、、限酒酒處方合合理的的降糖糖藥物物并指指導(dǎo)藥藥物的的使用用教育患患者進(jìn)進(jìn)行自自我血血糖監(jiān)監(jiān)測(cè)告訴患患者下下次隨隨診的的時(shí)間間及注注意事事項(xiàng)第二十十八頁(yè)頁(yè)，共共四十十六頁(yè)頁(yè)。隨診診查看患患者血血糖記記錄手手冊(cè)，分析析化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果討論飲飲食及及運(yùn)動(dòng)動(dòng)方案案的實(shí)實(shí)施情情況，，詢問問藥物物的使使用劑劑量、、方法法及副副作用用確定下一步步要達(dá)到的的目標(biāo)和下下一步治療療方案對(duì)于血糖控控制平穩(wěn)并并達(dá)標(biāo)的患患者建議HbA1c每年測(cè)定2次；對(duì)于治治療方案改改變或血糖糖控制沒能能達(dá)標(biāo)的患患者，建議議HbA1c每季度測(cè)定定1次對(duì)于高血壓壓的患者每次隨訪(suífǎnɡɡ)都要測(cè)定血血壓，根據(jù)血壓壓水平調(diào)整整治療方案案，同時(shí)要要注意降壓壓藥的副作作用第二十九頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√臨床(línchuáánɡ)監(jiān)測(cè)方案第三十頁(yè)，，共四十六六頁(yè)。六.血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）評(píng)價(jià)長(zhǎng)期控制血糖的金指標(biāo)（4%~6%）治療之初每3個(gè)月檢測(cè)1次達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個(gè)月檢查一次自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)適用于無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖的情況任何時(shí)候尿糖均應(yīng)為陰性第三十一頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。血糖自我監(jiān)監(jiān)測(cè)(jiāncè)時(shí)間點(diǎn)餐前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射餐時(shí)胰島素和預(yù)混胰島素的患者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測(cè)用于了解有無(wú)夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)前后第三十二頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。當(dāng)血糖水平平很高時(shí)應(yīng)應(yīng)首先監(jiān)測(cè)測(cè)空腹血糖糖在空腹血糖糖已獲良好好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者者，可檢測(cè)測(cè)餐后血糖糖來(lái)指導(dǎo)針針對(duì)(zhēnduì)餐后高血糖糖的治療第三十三頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。血糖自我監(jiān)監(jiān)測(cè)(jiāncè)方案血糖控制非常差或病情危重者每天監(jiān)測(cè)4-7次根據(jù)需要僅采用生活方式干預(yù)者使用口服降糖藥者每周監(jiān)測(cè)2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)三天7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）使用胰島素治療者根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)第三十四頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量

使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量使用胰島素治療者第三十五頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。七.其他心血管管病危險(xiǎn)因因子(yīnzǐ)的監(jiān)測(cè)血壓每次就診時(shí)時(shí)自我監(jiān)測(cè)并并定期記錄錄血脂每年(měinián)至少一次（（LDL-C、總膽固醇醇、三酰甘甘油及HDL-C）用調(diào)脂藥者者定期評(píng)估估第三十六頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。2型糖尿病的的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療總則治療(zhìliáo)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)素第三十七頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。一、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療總則糖尿病及糖糖尿病前期期(qiánqī)患者都需要要依據(jù)治療療目標(biāo)接受受個(gè)體化醫(yī)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治治療控制總能量量的攝入，，合理均衡衡分配各種種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)質(zhì)根據(jù)體重情情況適當(dāng)減減少總能量攝入，尤其其是超重和和肥胖者第三十八頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重二.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)治療的目標(biāo)標(biāo)第三十九頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。三.營(yíng)養(yǎng)素第四十頁(yè)，，共四十六六頁(yè)。脂肪供能不超過(guò)飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50%~60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖供能不應(yīng)超過(guò)總能量的10%可適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑每日定時(shí)進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個(gè)體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)第四十一頁(yè)頁(yè)，共四十十六頁(yè)。不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過(guò)1~2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)