國家基本公共衛(wèi)生老年人健康體檢表全套

最新國家基本公共衛(wèi)生老年人健康體檢表全套2心整理，用心做精品生活生活方式□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目體溫身高腰圍老年人健康狀態(tài)老年人生活自理能力自我評估*認(rèn)知功能*老年人情感狀態(tài)*體育鍛煉飲食習(xí)慣煙情況飲酒情況/分鐘/分鐘//左側(cè)//左側(cè)右側(cè)體重體質(zhì)指數(shù)cm (BMI)1可自理(0~3分)2輕度依賴(4~8分)3中度依賴(9~18分)4不能自理(≥19分)煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間鍛煉方式糖/分鐘mmHgmmHgKg/m2年開始吸煙年齡飲酒頻率是否戒酒開始飲酒年齡飲酒種類平均支歲戒煙年齡平均兩□3心整理，用心做精品臟器功能查體臟器功能查體職業(yè)病危害因素接觸史視力聽力運(yùn)動(dòng)功能皮膚鞏膜淋巴結(jié)肺心臟腹部下肢水腫足背動(dòng)脈搏動(dòng)肛門指診*乳腺*婦科*其1無2有(工種從業(yè)時(shí)間年))毒物種類粉塵放射物質(zhì)物理因素化學(xué)物質(zhì)其他左眼右眼(矯正視力：左眼右眼不齊1111111□/□/□/□4心整理，用心做精品輔助檢查輔助檢查辨識*康血常規(guī)*尿常規(guī)*血糖*心電圖*尿微量白蛋白*大便潛血*糖化血紅蛋白*表面抗原*肝功能*血脂*B超*宮頸涂片*其他*平和質(zhì)氣虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特秉質(zhì)腦血管疾病心臟疾病其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___其他____________________________________空腹血糖_________mmol/L隨機(jī)血糖_________mmol/L______________________________________mg/dL%血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)合膽紅素血清肌酐血鉀濃度U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶g/L總膽紅素molL血尿素氮mmol/Lmmol/L血鈉濃度mmol/LU/L總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L□/□/□/□/□□/□/□/□/□5心整理，用心做精品住院治療情況主要用藥情況免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評價(jià)血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病住院史家庭病床史藥物名稱123456123心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□入/出院日期入/出院日期//醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱//病案號病案號服藥依從性用量用藥時(shí)間1規(guī)律2間斷3不服藥接種日期接種機(jī)構(gòu)接種日期□6心整理，用心做精品5減體重(目標(biāo)健康指導(dǎo)老年人生活自理能力評估表0~3分者評評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評分(1)進(jìn)餐：使用餐具、咀嚼、吞咽等活動(dòng)評分(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等動(dòng)評分(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)評分(4)如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不能自理判斷評分完全需要幫助5完全需要幫助7完全需要幫助5完全失禁，完全需要幫程度等級需要協(xié)助，如切碎、攪拌食等3在協(xié)助下和適能完成部分梳洗活動(dòng)3需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣3經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)輕度依賴—0能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須要協(xié)助1—0偶爾失禁，但基本上能可自理獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0獨(dú)立完成0不需協(xié)7心整理，用心做精品評評分(5)活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶活動(dòng)評分助下尚能如廁或使用便具5借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯5如廁或使用具1借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等1總評分助活動(dòng)完全需要幫助控0獨(dú)立完成所有活動(dòng)0醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表請根據(jù)近一年的請根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以下問(1)您精力充沛嗎？(指精神頭足，樂于做(2)您容易疲乏嗎？(指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累)(指說話沒有力氣)(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?(指心情不愉快，情緒低落)(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?(指遇事是否心情緊張)(7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數(shù)=體重(kg)/身高2(m)](11)您手腳發(fā)涼嗎?(不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷)(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？(指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷)(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？(指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇11111111111155555555555544444444444443333333333333一22222222222228心整理，用心做精品22222222次2222222222222222.是(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉麻疹嗎?(包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?(指臉上或鼻子)(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?(指口苦或(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？(指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服)(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?(如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？(可由調(diào)查員輔助觀察后填寫)體氣虛質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)類型體質(zhì)1.得分1.得分1.得分辨2.是2.是2.是識3.傾向是3.傾向是3.傾向是111111111111111(腹圍11111痰濕質(zhì)2.是3次33333333333333cm-333334上444次44444444444444445感冒55555555555555(腹圍>105cm55555濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)濕熱質(zhì)是傾向是1.得分2.是3.傾向是1.得分2.是3.傾向是2.是3.傾向是9心整理，用心做精品.飲食調(diào)養(yǎng).起居調(diào)攝.運(yùn)動(dòng)保健.穴位保健6.其他填表日期年月日醫(yī)生簽名.飲食調(diào)養(yǎng).起居調(diào)攝.運(yùn)動(dòng)保健.穴位保健6.其他.飲食調(diào)養(yǎng).起居調(diào)攝.運(yùn)動(dòng)保健.穴位保健