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體檢日期：年月日體檢醫(yī)院名稱(chēng)：性別姓名出生日期身份證號(hào)近期二寸工作單位免冠正面半身彩色照片婚否民族出生地 既往病史 家族史千克（蓋體檢醫(yī)院公章）體重厘米身高裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn)：左矯正視力右眼眼疾簽名：年月日覺(jué)色力聽(tīng)醫(yī)師意見(jiàn)：右疾耳左耳鼻及鼻竇鼻覺(jué)嗅咽簽名：喉咽年月日喉醫(yī)師意見(jiàn)：膜粘口牙及牙齦簽名：腔舌日年月/次/分次/分mmHg血壓呼吸脈搏發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師意見(jiàn)：神經(jīng)及精神肺及呼吸道內(nèi)心臟及血管科簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊年月日他其

外簽名：四肢脊柱科肛門(mén)生殖器其他年月日簽名：片胸透或胸X輔助簽名：心電圖檢查簽名：肝功能附簽名：血常規(guī)報(bào)告簽名：尿常規(guī)單結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“J”表示體檢結(jié)果）:1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、雙耳聽(tīng)力障礙7、傳染病傳染期8、其他殘疾或功能障礙9、有慢性?。孩佗冖邰苈韵到y(tǒng)病；腦血管??；心血管??；慢性呼吸系統(tǒng)??；⑤⑥⑦⑧糖尿病；結(jié)核病;慢性腎炎；其它慢性?。ň唧w）：※如屬上述結(jié)果第6、7、8項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體

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