鎮(zhèn)痛藥演示文稿

鎮(zhèn)痛藥演示文稿2023/3/24當(dāng)前1頁，總共60頁。優(yōu)選鎮(zhèn)痛藥當(dāng)前2頁，總共60頁。2023/3/24疼痛慢痛（鈍痛）

定位不明確的“燒灼痛”，發(fā)生較慢，持續(xù)時間長快痛（劇痛）

尖銳而定位清楚的刺痛，刺激

時立即發(fā)生，刺激消除后立即消失。K+、H+

傷害性刺激

痛覺感受器

脊髓

BK、PG

邊緣系統(tǒng)

大腦皮質(zhì)

情緒反應(yīng)

疼痛當(dāng)前3頁，總共60頁。銳痛或快痛鈍痛或慢痛定位

清楚，尖銳，嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷，心梗不明確，燒灼痛感染性炎癥，腹痛，牙痛傳導(dǎo)纖維

A和有髓C和f無髓興奮閾

低高軀體疼痛的分類

當(dāng)前4頁，總共60頁。2023/3/24當(dāng)前5頁，總共60頁。2023/3/24

鎮(zhèn)痛藥（analgesics）中樞神經(jīng)系統(tǒng)減輕或消除疼痛,疼痛引起的精神緊張和煩躁不安等情緒反應(yīng)，但不影響意識及其他感覺的藥物。多數(shù)藥物反復(fù)應(yīng)用可成癮為麻醉性鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥)。

當(dāng)前6頁，總共60頁。7鎮(zhèn)痛藥(analgesics)能選擇性地抑制痛覺，緩解消除疼痛的一類藥物鎮(zhèn)痛藥的研究和發(fā)展公元前4000年:古巴比倫人使用阿片治療腹瀉1806年：德國的藥師從阿片中提取出嗎啡1817年：從阿片中純化出那可丁1832年：從阿片中純化出可待因1940年：發(fā)現(xiàn)烯丙嗎啡有拮抗嗎啡的作用1848年：從阿片中純化出罌粟堿1951年：報道烯丙嗎啡可作為嗎啡中毒的解毒藥1953年：證實烯丙嗎啡可誘發(fā)阿片成癮者的戒斷癥狀1962年：證明腦內(nèi)有嗎啡的特異性作用位點1973年：四位科學(xué)家同時證明有嗎啡的受體1975年：發(fā)現(xiàn)甲硫氨酸腦啡肽，L-腦啡肽內(nèi)啡肽當(dāng)前7頁，總共60頁。緩解疼痛藥物分類(用途):

classification1.鎮(zhèn)痛藥(成癮性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥):2.解熱痛抗炎藥:3.局麻藥和抗抑郁藥作用于CNS,選擇性抑制或消除痛覺.減輕由疼痛引起的緊張、焦慮等情緒,不影響意識.鎮(zhèn)痛作用強大,反復(fù)用易成癮.

代表藥：嗎啡

抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，鎮(zhèn)痛作用較弱，同時兼有解熱、抗炎作用。用于各種鈍痛,無成癮性。當(dāng)前8頁，總共60頁。2023/3/24Lüllmann,ColorAtlasofPharmacology?2000Thieme當(dāng)前9頁，總共60頁。2023/3/24鎮(zhèn)痛藥麻醉藥品管理范圍：阿片生物堿類：嗎啡和可待因等；人工合成：哌替啶、安那度和芬太尼等非麻醉藥品管理范圍：其他類：羅通定、左美丙嗪等。當(dāng)前10頁，總共60頁。2023/3/24麻醉性鎮(zhèn)痛藥

（narcoticanalgesics）明顯抑制呼吸，有鎮(zhèn)靜和欣快等中樞作用；長期使用易致耐受性、依賴性和成癮性，造成用藥者精神變態(tài)而出現(xiàn)藥物濫用及停藥戒斷癥狀。當(dāng)前11頁，總共60頁。2023/3/24第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片（opium），含有20余種生物堿罌粟Papaversomniferum用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、抗焦慮和催眠。1806年，提純嗎啡。菲類:如嗎啡（含量約10%）和可待因，

具有鎮(zhèn)痛作用；異喹啉類:如罌粟堿，有平滑肌松弛作用。

舒張血管

當(dāng)前12頁，總共60頁。2023/3/24當(dāng)前13頁，總共60頁。2023/3/24Lüllmann,ColorAtlasofPharmacology?2000Thieme當(dāng)前14頁，總共60頁。2023/3/24阿片受體及阿片肽：阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)阿片受體，與疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)，密度較高部位；邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核阿片受體，與情緒及精神活動有關(guān)。密度最高中腦蓋前核阿片受體與縮瞳有關(guān)。延腦孤束核阿片受體與呼吸及咳嗽、中樞交感張力降低有關(guān)。當(dāng)前15頁，總共60頁。2023/3/24腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核等部位的阿片受體與胃腸活動有關(guān)。腸肌本身也有阿片受體?，F(xiàn)阿片受體可分為μ、δ、κ、及和型每種受體又有不同的亞型

當(dāng)前16頁，總共60頁。2023/3/24內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)內(nèi)源性阿片樣肽或內(nèi)阿片肽：腦啡肽：甲硫氨酸腦啡肽、亮氨酸腦啡肽a-內(nèi)啡肽、b-內(nèi)啡肽、g-內(nèi)啡肽和強啡肽。外周如胃、小腸、外分泌腺、腎上腺髓質(zhì)及神經(jīng)叢等也分布有內(nèi)阿片肽。提示內(nèi)源性阿片（樣）肽的存在：調(diào)控痛覺感受或內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)調(diào)節(jié)心血管及胃腸功能等的作用當(dāng)前17頁，總共60頁。2023/3/24傷害性刺激使脊髓初級感覺神經(jīng)的傳入纖維釋放興奮性遞質(zhì)（P物質(zhì)），激動突觸后膜的P受體，將痛覺傳入腦內(nèi)，引起疼痛腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的腦啡肽神經(jīng)元，其末梢釋放腦啡肽，作用于初級感覺神經(jīng)元末梢的阿片受體產(chǎn)生突觸前抑制，從而減少P物質(zhì)釋放，阻止痛覺沖動傳入腦內(nèi)當(dāng)前18頁，總共60頁。2023/3/24一、阿片受體激動藥

***嗎啡體

內(nèi)

過

程:胃腸道給藥，首關(guān)消除大，生物利用度低（25%）皮下和肌肉注射吸收較好。血漿蛋白結(jié)合率約為30%，

肝臟代謝。主要代謝物

嗎啡-6-葡萄糖苷酸

的生物活性比嗎啡強?？赏ㄟ^胎盤屏障，血腦屏障通過率較低經(jīng)腎臟、乳汁及膽汁排出。。

當(dāng)前19頁，總共60頁。2023/3/24藥理作用

一.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：強大鎮(zhèn)痛,各種疼痛慢性持續(xù)性鈍痛>

急性間斷性銳痛不影響意識和其他感覺。消除因疼痛引起的情緒反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和欣快感。安靜時易入淺睡。

當(dāng)前20頁，總共60頁。2023/3/24⑵抑制呼吸：抑制呼吸中樞降低延髓呼吸中樞對二氧化碳的敏感性直接抑制腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞治療量：抑制呼吸，使呼吸慢、深。劑量增大，抑制加重慢、淺，急性中毒：頻率減至2~3次/min。呼吸抑制是致死主要原因⑶鎮(zhèn)咳：激動延腦孤束核阿片受體，抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失鎮(zhèn)咳作用強，但易成癮，可待因。當(dāng)前21頁，總共60頁。2023/3/24⑷催吐：興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)，引起惡心和嘔吐。連續(xù)用藥可消失。⑸縮瞳：中腦蓋前核阿片受體，興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，引

起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔。⑹其他：促進(jìn)抗利尿激素、催乳素和促生長激素釋放；抑

制黃體生成素釋放。對陷于悲傷、痛苦等精神狀態(tài)的病人可產(chǎn)生欣快感。當(dāng)前22頁，總共60頁。2023/3/24二.外周作用1.興奮平滑?、盼改c道：便秘興奮胃腸道平滑肌和括約肌，引起痙攣，胃排空和腸蠕動減弱；抑制消化液分泌；抑制中樞，便意遲鈍⑵膽道：膽道平滑肌和括約肌收縮，膽道和膽囊內(nèi)壓增高，引起上腹部不適，膽絞痛。興奮膽道Oddi括約肌

膽道和膽囊內(nèi)壓增加

膽絞痛

可用阿托品緩解。當(dāng)前23頁，總共60頁。2023/3/24⑶其他平滑肌：增強子宮平滑肌張力，延長產(chǎn)程，影響分娩；增強膀胱括約肌張力，導(dǎo)致尿潴留；收縮輸尿管。膽絞痛和腎絞痛患者不宜單獨使用嗎啡。對支氣管哮喘患者，可誘發(fā)哮喘，禁用。當(dāng)前24頁，總共60頁。2023/3/242.

心血管系統(tǒng)

擴張阻力血管和容量血管，引起直立性低血壓。促組胺釋放，擴張微血管有關(guān)；孤束核阿片受體，降低中樞交感張力。抑制呼吸中樞CO2潴留繼發(fā)性腦血管擴張血

增加流量升高顱內(nèi)壓禁用：顱外傷和顱內(nèi)占位性病變者。

3.

免疫系統(tǒng)

抑制細(xì)胞、體液免疫，長期濫免疫功能低下，易患感染性疾病。當(dāng)前25頁，總共60頁。2023/3/24作用機制m、、受體屬G蛋白偶聯(lián)受體。嗎啡激動阿片受體，通過G蛋白抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平；或影響與G蛋白偶聯(lián)的離子通道的活性，如激活K+通道、抑制電壓門控Ca2+通道，使膜電位超極化。神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放減少

（如P物質(zhì)），阻斷神經(jīng)沖動傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等效應(yīng)。當(dāng)前26頁，總共60頁。2023/3/24Lüllmann,ColorAtlasofPharmacology?2000Thieme當(dāng)前27頁，總共60頁。2023/3/24激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及

導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體－鎮(zhèn)痛激活邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體－欣快、鎮(zhèn)靜作用于孤束核阿片受體－鎮(zhèn)咳作用于中腦蓋前核的阿片受體－縮瞳當(dāng)前28頁，總共60頁。2023/3/24Lüllmann,ColorAtlasofPharmacology?2000Thieme當(dāng)前29頁，總共60頁。2023/3/24

臨床應(yīng)用

⒈

鎮(zhèn)痛

長期－癌性劇痛（易成癮）短期－其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛。

各種原因的疼痛，特別其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛疼痛（術(shù)后、燒傷、惡性腫瘤晚期）。膽絞痛和腎絞痛：加用M受體阻斷藥如阿托品。心肌梗死性心前區(qū)劇痛:

鎮(zhèn)靜和擴血管,減輕焦

慮和心臟負(fù)擔(dān)

當(dāng)前30頁，總共60頁。2023/3/24⒉

心源性哮喘心源性哮喘：系指急性左心衰竭患者突發(fā)急性肺水腫，導(dǎo)致肺泡換氣功能障礙，二氧化碳潴留刺激呼吸中樞，引起淺而快的呼吸，稱之為心源性哮喘。抑制呼吸中樞，降低CO2的敏感性，呼吸變慢。擴張外周血管，降低外周阻力、減輕心臟的負(fù)荷鎮(zhèn)靜：消除焦慮緊張。需強心、利尿、擴血管等綜合治療。當(dāng)前31頁，總共60頁。2023/3/24⒊

止瀉

急、慢性消耗性腹瀉：可選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊。若為細(xì)菌感染，應(yīng)同時服用抗菌藥。

當(dāng)前32頁，總共60頁。2023/3/24不良反應(yīng)

⒈

治療量：惡心、嘔吐、眩暈、意識模糊、不安、便秘、尿潴留、低血壓、鼻周圍瘙癢、蕁麻疹和呼吸抑制等。

⒉連續(xù)反復(fù)多次應(yīng)用耐受性和成癮性，《麻醉藥品管理條例》，連續(xù)用藥不得超過1周。耐受性表現(xiàn)：需求量增大及用藥間隔時間縮短；可能：血腦屏障對藥物的通透性降低機體內(nèi)產(chǎn)生了對抗物質(zhì)有關(guān)；主要由于神經(jīng)組織對嗎啡的適應(yīng)性。當(dāng)前33頁，總共60頁。2023/3/24耐受性

藥物反復(fù)使用后，機體對藥物反應(yīng)強度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時間縮短。

可耐受正常量25倍而不中毒。依賴性－身體依賴性和精神依賴性可能原因：

1.受體下調(diào)。 2.受體磷酸化

，敏感性下降。 3.受體內(nèi)陷，不能與藥物結(jié)合

。 4.G蛋白脫偶聯(lián)

。

5.激活腺苷酸環(huán)化酶上調(diào)

升高cAMP，促進(jìn)

神經(jīng)遞質(zhì)釋放。當(dāng)前34頁，總共60頁。2023/3/24成癮性表現(xiàn)為軀體依賴性和精神依賴性，停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀，甚至意識喪失，病人精神出現(xiàn)變態(tài)，有明顯強迫性覓藥行為等。戒斷癥狀停藥后出現(xiàn)興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等，造成很大痛苦。

嗎啡和海洛因停藥后6~10h開始出現(xiàn)戒斷癥狀，36~48h癥狀最嚴(yán)重。藥物濫用當(dāng)前35頁，總共60頁。2023/3/24成癮性發(fā)生的機制不十分清楚藍(lán)斑核：由去甲腎上腺素能神經(jīng)元組成，阿片受體密集；嗎啡或腦啡肽均可抑制藍(lán)斑核放電，對嗎啡耐受或成癮后，停用則放電加速，同時出現(xiàn)戒斷癥狀，出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀。給予a2受體激動藥可樂定或嗎啡可抑制藍(lán)斑核放電，使戒斷癥狀緩解或消失。當(dāng)前36頁，總共60頁。2023/3/24替代療法美沙酮或二氫埃托啡單獨或聯(lián)合治療，6–7天可基本脫癮。聯(lián)合應(yīng)用，治療期間情緒穩(wěn)定，不出現(xiàn)戒斷癥狀，且不易出現(xiàn)美沙酮或二氫埃托啡的依賴性。當(dāng)前37頁，總共60頁。2023/3/24⒊

急性中毒：

原因：用量過大表現(xiàn)：昏迷、呼吸抑制（2~3次/min）、針尖樣瞳縮、血壓下降、紫紺、少尿、體溫下降，休克,甚至呼吸麻痹。

呼吸麻痹是致死的主要原因。人工呼吸、吸氧和應(yīng)用阿片受體阻斷藥納洛酮等。

納洛酮拮抗嗎啡呼吸抑制。當(dāng)前38頁，總共60頁。2023/3/24禁忌證分娩止痛哺乳期婦女止痛支氣管哮喘肺心病患者顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者肝功能嚴(yán)重減退新生兒和嬰兒當(dāng)前39頁，總共60頁。2023/3/24藥

理

作

用中

樞

作

用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快抑制呼吸其他:縮瞳、鎮(zhèn)咳、嘔吐等外

周

作

用消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他平滑肌免

疫

作

用三鎮(zhèn)抑催縮平滑興奮多擴張血管降血壓抑制免疫不宜多當(dāng)前40頁，總共60頁。2023/3/24可待因codeine(甲基嗎啡)前體藥物，體內(nèi)轉(zhuǎn)化嗎啡和其他具有活性的阿片類代謝產(chǎn)物(肝臟代謝，10%脫甲基成嗎啡。鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12，

鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4其鎮(zhèn)痛效力低，常與對乙酰氨基酚合用治療中等程度的疼痛，如頭痛、背痛等。幾乎不產(chǎn)生欣快感，很少成癮。呼吸抑制程度與嗎啡相同。屬中樞性鎮(zhèn)咳藥，具有明顯的鎮(zhèn)咳作用，無痰干咳及劇烈頻繁的咳嗽。可引起便秘。當(dāng)前41頁，總共60頁。2023/3/24第二節(jié)

人工合成鎮(zhèn)痛藥阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥具有很強的鎮(zhèn)痛作用，但結(jié)構(gòu)復(fù)雜、全合成難度大，同時沒有解決嗎啡毒性大和易成癮的問題。簡化嗎啡的基本結(jié)構(gòu)入手，合成一些較好的代用品如哌替啶、芬太尼、美沙酮等。它們不具有嗎啡的基本結(jié)構(gòu)，但仍然作用于阿片受體。當(dāng)前42頁，總共60頁。2023/3/24**哌替啶

pethidine(度冷丁，meperidine)

毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶，去甲哌替啶：中樞興奮作用，致幻覺、驚厥。非長期用首選藥。興奮m受體：嗎啡相似，效價強度1/10~1/7。M受體阻斷：口干和心悸；T1/2為3h當(dāng)前43頁，總共60頁。2023/3/24藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

鎮(zhèn)痛弱，1/10約為嗎啡，具鎮(zhèn)靜和呼吸抑制；興奮CTZ，致惡心、嘔吐；

有依賴性和欣快感,消除緊張、焦慮、煩躁不安等

成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時間較短當(dāng)前44頁，總共60頁。2023/3/242.平滑?。簩ξ改c道平滑肌和括約肌的興奮作用與嗎啡相似，但作用強度弱，持續(xù)時間短，故不引起便秘，無止瀉。引起膽道括約肌痙攣，作用弱于嗎啡對妊娠末期子宮平滑肌無明顯影響，不對抗催產(chǎn)素對子宮的興奮作用，不影響產(chǎn)程。無鎮(zhèn)咳作用，呼吸抑制輕；大劑量收縮支氣管平滑肌當(dāng)前45頁，總共60頁。2023/3/243.心血管系統(tǒng)促組胺釋放以及抑制血管運動中樞，引起血管擴張；對心臟具有負(fù)性肌力作用；偶可引起直立性低血壓。當(dāng)前46頁，總共60頁。2023/3/24臨床應(yīng)用1.各種劇烈疼痛

代替嗎啡

2.心源性哮喘的輔助治療

3.人工冬眠

與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑。注意事項內(nèi)臟絞痛患者需合用解痙藥（阿托品）

（平滑肌興奮增加）

能通過胎盤，抑制新生兒呼吸。產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2-4小時內(nèi)不宜使用當(dāng)前47頁，總共60頁。2023/3/24不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈、心悸、體位性低血壓等大劑量可明顯抑制呼吸。久用可成癮偶可致中樞興奮：震顫、肌肉痙攣、反射亢進(jìn)甚至驚厥。納洛酮和巴比妥類解毒。當(dāng)前48頁，總共60頁。2023/3/24禁用支氣管哮喘肺心病顱腦損傷者禁。應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥的患者，同時使用本藥可干擾去甲哌替啶的代謝而使之蓄積，導(dǎo)致中樞興奮、高熱、驚厥；禁止合用。當(dāng)前49頁，總共60頁。2023/3/24*芬太尼fentanyl激動μ受體。強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛是嗎啡的80倍。起效快，15分鐘起效，持續(xù)時間短（2小時），t1/2為1~2h。大劑量產(chǎn)生肌肉僵直（納洛酮對抗），明顯欣快、呼吸抑制鎮(zhèn)痛劑量對呼吸抑制輕，成癮性弱合用氟哌利多產(chǎn)生‘神經(jīng)松弛鎮(zhèn)痛’，小手

術(shù)或醫(yī)療檢查。各種劇痛。當(dāng)前50頁，總共60頁。2023/3/24不良反應(yīng)與哌替啶相似。禁用:支氣管哮喘、腦腫瘤或顱腦損傷昏迷者、2歲以下幼兒。當(dāng)前51頁，總共60頁。2023/3/24

*美沙酮methadone

口服,肝臟代謝、腎臟排泄，t1/2超過24h。美沙酮類似嗎啡；持續(xù)時間長于嗎啡，耐受性和成癮性發(fā)生緩慢，停藥后的戒斷癥狀輕；成癮者的脫毒治療。創(chuàng)傷、術(shù)后、晚期癌癥及多種原因引起的劇烈疼痛。不良反應(yīng)：眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡、

便秘、直立性低血壓等。禁用于分娩止痛。（呼吸抑制時間較長）當(dāng)前52頁，總共60頁。2023/3/24曲馬朵

tramadol曲馬朵鎮(zhèn)痛強度約是嗎啡的1/10，激動m受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT和NA的再攝取臨床用途同嗎啡長期或大劑量服用可以成癮，停藥后的戒斷反應(yīng)非常強烈，不亞于毒品，故不用于一般性疼痛。

當(dāng)前53頁，總共60頁。2023/3/24二、阿片受體部分激動藥**噴他佐辛pentazocine（鎮(zhèn)痛新）主要激動、受體，對m受體表現(xiàn)為部分激動作用（或稱輕度阻斷作用）。鎮(zhèn)痛效價強度是嗎啡的1/3，呼吸抑制效價強度是嗎啡的1/2。大劑量可使心率增快，血壓升高；對腸道和子宮的作用與哌替啶相似

激動、受體，鎮(zhèn)靜作用弱，較高劑量時甚至出現(xiàn)惡夢、幻覺、煩躁不安等癥狀。對m受體具有一定的阻斷作用，本藥成癮性小，未列入麻醉藥品管理范圍。當(dāng)前54頁，總共60頁。2023/3/24心血管系統(tǒng)作用不同于嗎啡（擴