癲癇所致精神障礙講稿

關(guān)于癲癇所致精神障礙講稿第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二概念癲癇(epilepsy)是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。癲癇所致精神障礙：指一組反復(fù)發(fā)作的腦異常放電導(dǎo)致的精神障礙。第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二流行病學(xué)資料我國的癲癇患病率為0.36%~2.24%，年發(fā)病率35/10萬。癲癇患者中有精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作者約為全部病例的1/5~l/3；有持續(xù)性精神障礙者約占全部病例的12.3%~30％。男女兩性患病率無明顯差異。統(tǒng)計(jì)十一病區(qū)2017年1月-2018年5月出院患者635例，其中癲癇性精神病70例，占比11%。第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二癲癇發(fā)作的分類全面性發(fā)作（generalizedseizures）部分性發(fā)作（partialseizures）難以分類的發(fā)作特殊的發(fā)作形式或者類型第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作：意識(shí)喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后緊跟有陣攣的序列活動(dòng)是主要臨床特征。早期出現(xiàn)意識(shí)喪失，跌倒。分為三期：1、強(qiáng)直期：表現(xiàn)為全身骨髂肌持續(xù)性收縮：眼球上翻或凝視；咀咬肌收縮出現(xiàn)口強(qiáng)張，隨后猛烈閉合，可咬傷舌尖；頸部和軀干肌肉的強(qiáng)直性收縮使頸和軀干先屈曲反張；持續(xù)10~20秒后進(jìn)入陣攣期；2、陣攣期：患者從強(qiáng)直轉(zhuǎn)成陣攣，每次陣攣后都有一短暫間歇，陣攣頻率逐漸變慢，間歇期延長，在一次劇烈陣攣后，發(fā)作停止，進(jìn)入發(fā)作后期。以上兩期均伴有呼吸停止、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、唾液和其它分沁物增多；3、發(fā)作后期：呼吸首先恢復(fù)，隨后瞳孔、血壓、心率漸至正常。肌張力松弛，意識(shí)逐漸恢復(fù)。從發(fā)作到意識(shí)恢復(fù)約歷5~15分鐘。醒后患者常感頭痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意識(shí)模糊。第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二全面性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure）失神發(fā)作（absenceseizure）強(qiáng)直發(fā)作(tonicseizure)陣攣發(fā)作(clonicseizure)肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）痙攣發(fā)作（spasms）失張力發(fā)作（atonicseizure）第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二失神發(fā)作：

典型失神一般沒有先兆，發(fā)作時(shí)正在進(jìn)行的動(dòng)作中止，凝視，叫之不應(yīng)，一般不跌倒，不伴有或伴有輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)作開始和結(jié)束均突然。通常持續(xù)5-20秒后突然恢復(fù)，繼續(xù)發(fā)作之前的動(dòng)作，罕見超過1分鐘者。無發(fā)作后意識(shí)障礙。主要見于兒童失神癲癇和青少年失神癲癇。

第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)（一）急性發(fā)作性精神障礙

1．癲癇發(fā)作前精神障礙

2．癲癇發(fā)作時(shí)急性精神障礙

3．癲癇發(fā)作后精神障礙

第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二1．癲癇發(fā)作前精神障礙表現(xiàn)為先兆或前驅(qū)癥狀先兆可為在癲癇發(fā)作前幾秒鐘患者有感覺、運(yùn)動(dòng)、精神、神經(jīng)方面的異常，持續(xù)數(shù)秒，有意識(shí)障礙。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為頭痛、胸悶、疲乏、嗜睡或情緒焦慮緊張、易激惹、坐立不安，甚至極度抑郁。一般意識(shí)清晰，癥狀通常隨著癲癇發(fā)作而終止。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二2．癲癇發(fā)作時(shí)急性精神障礙⑴發(fā)作性朦朧狀態(tài)⑵癲癇性自動(dòng)性⑶病理性心境惡劣⑷精神分裂癥樣發(fā)作第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二⑴發(fā)作性朦朧狀態(tài)發(fā)作突然，通常持續(xù)1至數(shù)小時(shí)，有時(shí)可長達(dá)1周以上?？杀憩F(xiàn)為幻覺發(fā)作、記憶障礙發(fā)作、情感障礙發(fā)作、思維障礙發(fā)作等。第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二⑵癲癇性自動(dòng)性表現(xiàn)為簡單的或復(fù)雜的自動(dòng)性動(dòng)作，包括：攝食自動(dòng)癥、表情性自動(dòng)癥、姿勢性自動(dòng)癥、言語性自動(dòng)癥、行走自動(dòng)癥、癲癇性神游癥、癲癇夢游癥等。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二⑶病理性心境惡劣表現(xiàn)在無明顯意識(shí)障礙情況下，無明顯原因突然發(fā)生的心境變化，焦慮、抑郁、苦悶、憤怒。對(duì)一切看不慣、抱怨、挑剔、敵視、要求多、易激惹等，以致出現(xiàn)發(fā)泄性的沖動(dòng)和自傷、自殘甚至自殺。常出現(xiàn)攻擊性行為，往往不計(jì)后果。一般持續(xù)1天-2天第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二⑷精神分裂癥樣發(fā)作在抗癲癇藥物治療過程中突然出現(xiàn)明顯的幻覺和妄想。患者意識(shí)清晰、定向力好，往往表現(xiàn)很不安寧，吵鬧不休，一般思維活動(dòng)正常。發(fā)作后可出現(xiàn)遺忘。第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二3．癲癇發(fā)作后精神障礙患者發(fā)作后可出現(xiàn)自動(dòng)癥、朦朧狀態(tài)，或產(chǎn)生短暫的偏執(zhí)、幻覺等癥狀，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)（二）慢性發(fā)作性精神障礙

1．人格改變

2．認(rèn)知功能障礙

3．思維障礙

4．行為障礙

5．慢性癲癇性精神障礙第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二1．人格改變癲癇人格有兩極性一方面表現(xiàn)以自我為中心，固執(zhí)、易激惹、兇狠、挑剔、氣量狹窄、拘泥小節(jié)。一方面又可表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，過分客氣，溫存恭順?；颊呖杀憩F(xiàn)為其中一種傾向，或在不同時(shí)間里以某一種傾向較為突出。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二2．認(rèn)知功能障礙癲癇性智能障礙，除嚴(yán)重的記憶力減退外，突出的是癲癇時(shí)特有的性格改變，這種癡呆在思維、情感、行為各方面都具有癲癇患者神經(jīng)活動(dòng)的共同特點(diǎn)一粘滯性和刻板性。第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二

3．思維障礙思維障礙的特點(diǎn)是緩慢、死板、固執(zhí)、不靈活、語言過分細(xì)致、羅嗦、主次不分。第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二4．行為障礙行為具有粘滯性和刻板性色彩，喪失原有職業(yè)和愛好的興趣，喪失主動(dòng)性，嚴(yán)重的癲癇性癡呆患者變得情感呆板、行動(dòng)笨拙、生活不能自理。

第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二5．慢性癲癇性精神障礙

可出現(xiàn)精神分裂癥的所有主要癥狀，病情遷延數(shù)月或數(shù)年，無自然緩解傾向。癲癇的抑郁障礙發(fā)生率為10%~20%，其他情感障礙多為易激惹、恐懼、焦慮、煩躁，偶有欣快。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二診斷和鑒別診斷（一）診斷：

1．一般診斷概念

⑴病史資料（出生史、成長發(fā)育史，高熱驚厥史、家族史、頭部外傷史及既往腦部疾病史等）、體檢、發(fā)作形式⑵腦電圖、CT檢查。⑶腦脊液檢查。第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二診斷和鑒別診斷（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵在原發(fā)性癲癇的證據(jù)；⑶精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關(guān)；⑷社會(huì)功能受損；⑸分發(fā)作性和持續(xù)性兩類病程。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二診斷和鑒別診斷（三）鑒別診斷：

1．癔癥

2．暈厥

3．短暫性腦缺血發(fā)作

4．偏頭痛

5．睡眠障礙

6．器質(zhì)性疾病所致

7．其他第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二癔癥癲癇性別年齡青年女性各年齡激惹性格多見少見發(fā)作場合有精神誘因及有人在場任何情況下，白天或晚上發(fā)作多樣化、戲劇化刻板意識(shí)喪失無有伴隨癥狀兩眼緊閉，眼球亂動(dòng)面色蒼白或發(fā)紅無摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后無行為異常兩眼上翻或斜向一側(cè)面色青紫有摔傷、舌咬傷及尿失禁發(fā)作后可有行為異常持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)短，約1～2分鐘終止方式需安慰及暗示治療自行停止瞳孔正常，對(duì)光發(fā)射存在散大，對(duì)光反射消失角膜反射存在消失EEG多正常有癲癇樣放電第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二

暈厥

癲癇誘因精神緊張、焦慮、疼痛等無上述誘因體位站立或坐位各種體位主要癥狀意識(shí)喪失，無明顯抽搐，肌張力不高意識(shí)喪失，強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肌張力強(qiáng)直伴隨癥狀面色蒼白，兩眼微睜或閉著大汗，心率減慢舌咬傷及尿失禁罕見面色青紫，兩眼上翻，出汗不明顯常伴舌咬傷及尿失禁發(fā)作時(shí)EEG非特異性慢波癲癇樣放電發(fā)作間期EEG多正常，可有慢波多呈爆發(fā)性異常第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二短暫性腦缺血發(fā)作一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀癥狀迅速達(dá)到高峰,然后逐漸緩解老年病人同時(shí)有腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二偏頭痛癲癇先兆癥狀持續(xù)時(shí)間較長相對(duì)較短視幻覺多為閃光、暗點(diǎn)、偏盲視物模糊除閃光、暗點(diǎn)外，有的為復(fù)雜視幻覺主要癥狀劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐強(qiáng)直陣攣發(fā)作意識(shí)喪失少見多見持續(xù)時(shí)間較長，幾小時(shí)或幾天較短，幾分鐘精神記憶障礙無或少見多見EEG非特異性慢波癲癇樣放電第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二睡眠障礙：

包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢游、夢魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等，發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為等內(nèi)容。由于很多的癲癇發(fā)作類型也容易在睡眠中發(fā)病，也表現(xiàn)一定的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙等，如睡眠中發(fā)生的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、某些額葉起源的發(fā)作，因此，睡眠障礙易被誤診為癲癇。第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作：心臟的檢查等有助于鑒別嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作：表現(xiàn)為角弓反張樣；在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時(shí)地排除鑒別破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作：病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價(jià)值第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二其他多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng)，多伴有發(fā)聲（喉部肌肉抽動(dòng)）。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙（發(fā)作性肌張力障礙）：多于青少年期發(fā)病，由于突然驚嚇或者過度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)正常，持續(xù)1-2分鐘緩解第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二治療1．藥物治療

2．外科治療第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二癲癇的藥物治療-原則如果一種一線藥物已達(dá)最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥。如果兩次單藥治療無效，再選第三種單藥治療獲益的可能性很小，預(yù)示屬于難治性癲癇的可能性較大，可以考慮合理的多藥治療。第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二避免有相同的不良反應(yīng)、復(fù)雜的相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物合用。如：左乙拉西坦很少與其它藥物產(chǎn)生相互作用，適合與其它藥物合用。拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性的鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加（頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)）。而拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可能由于作用機(jī)制互補(bǔ)而產(chǎn)生協(xié)同作用使療效增加，需要調(diào)整拉莫三嗪的起始劑量、加量速度及維持劑量。定期監(jiān)測藥物濃度癲癇的藥物治療-原則第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二傳統(tǒng)抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物利用度（％）一級(jí)動(dòng)力學(xué)蛋白結(jié)合率（％）半衰期（h）血漿達(dá)峰濃度時(shí)間（h）活性代謝產(chǎn)物對(duì)肝酶的作用卡馬西平75－85是65－8525-34(初用藥)8－20(幾周后)4－8有誘導(dǎo)自身誘導(dǎo)氯硝西泮>80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6無誘導(dǎo)苯妥英鈉95否9012-223-9無誘導(dǎo)丙戊酸鈉70-100否90-958-151-4有抑制第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二新型抗癲癇藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征生物利用度（％）一級(jí)動(dòng)力學(xué)蛋白結(jié)合率（％）半衰期（h）血漿達(dá)峰濃度時(shí)間（h）活性代謝產(chǎn)物對(duì)肝酶的作用拉莫三嗪98是5515-302-3無無左乙拉西坦～100是06-80.6-1.3無無奧卡西平～95是408-254.5-8有弱誘導(dǎo)托吡脂≧80是1320-302-4無抑制第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則發(fā)作類型一線藥物二線藥物可以考慮的藥物可能加重發(fā)作的藥物強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦托吡酯苯妥英鈉、苯巴比妥－失神發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪托吡酯卡馬西平奧卡西平苯巴比妥加巴噴丁肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平苯妥英鈉加巴噴丁強(qiáng)直發(fā)作丙戊酸鈉左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英鈉卡馬西平奧卡西平失張力發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡馬西平奧卡西平部分性發(fā)作（伴有或不伴有繼發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作）卡馬西平丙戊酸鈉奧卡西平拉莫三嗪左乙拉西坦加巴噴丁托吡酯唑尼沙胺苯妥英鈉苯巴比妥第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二常用抗癲癇藥物使用方法及有效血藥濃度

起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)（/日）卡馬西平成人100－200mg/d逐漸增加400－1200mg/d1600mg/d4－12mg/L2－3兒童<6歲5mg/kg.d5－7天增加1次10－20mg/kg.d400mg26－12歲100mg/d每2周增加1次400-800mg1000mg3－4氯硝西泮成人1.5mg/d0.5-1mg/3d4－8mg/d20mg/d3兒童10歲以下或體重<30kg，0.01－0.03mg/kg.d0.3-0.05mg/kg/3d0.1－0.2mg/kg.d20－90ug/L2－3苯巴比妥(魯米那)成人90mg/d極量250mg/次，500mg/d15－40mg/L1－3兒童3－5mg/kg.d1－3苯妥英鈉（大侖丁）成人200mg/d逐漸增加250－300mg/d

10－20mg/L2－3兒童5mg/kg.d逐漸增加4－8mg/kg.d250mg2－3丙戊酸鈉成人5－10mg/kg/d逐漸增加600－1200mg/d1800mg/d50－100mg/L2－3兒童15mg/kg.d逐漸增加20－30mg/kg/d2－3第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二起始劑量增加劑量維持劑量最大劑量有效濃度服藥次數(shù)/日拉莫三嗪單藥治療成人50mg/d25mg/周100－200mg/d500mg/d2兒童0.3mg/kg.d0.3mg/kg.d2－10mg/kg.d2與丙戊酸類藥物合用成人12.5mg/d12.5mg/2周100－200mg/d2兒童0.15mg/kg.d0.15mg/kg.d1－5mg/kg.d2左乙拉西坦（尚無4歲以下兒童的使用資料）成人1000mg/d500－1000mg/2周1000－4000mg/d2奧卡西平成人300mg/d300/周600－1200mg/d2400mg/d2兒童8－10mg/kg.d10mg/kg/周20－30mg/kg.d45mg/kg.d2托吡酯成人25mg/d25mg/周100－200mg/d2兒童0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d3-6mg/kg/d第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期二抗癲癇藥物之間可能的相互作用基礎(chǔ)AEDs添加AEDs相互作用結(jié)果建議拉莫三嗪（LTG）丙戊酸鈉（VPA）LTG半衰期延長、血漿濃度升高降低LTG的起始劑量，以免發(fā)生皮疹丙戊酸鈉（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延長、血漿濃度升高可能導(dǎo)致PB的鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，降低PB的劑量苯妥英鈉（PHT）丙戊酸鈉（VPA）相互作用復(fù)雜，結(jié)果不確定需要監(jiān)測為結(jié)合型的PHT的濃度卡馬西平（CBZ）丙戊酸鈉（VPA）抑制CBZ代謝產(chǎn)物環(huán)氧化物的代謝（導(dǎo)致CBZ主要副作用的物質(zhì)）可能導(dǎo)致惡心、疲乏加重，尤其在兒童，如果出現(xiàn)，CBZ需減量卡馬西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代謝，降低CBZ的濃度CBZ可能需要更大的劑量卡馬西平（CBZ）拉莫三嗪（LTG）藥效學(xué)的相互作用可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加如果出現(xiàn)神經(jīng)毒性（頭暈、惡心、復(fù)視等），可減少CBZ的劑量苯妥英鈉（PHT）托吡酯（TPM）TPM降低PHT的清除率，PHT濃度升高如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)，減少PHT劑量苯妥英鈉（PHT