皮肌炎患者的護理

關(guān)于皮肌炎患者的護理第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三一.概述皮肌炎（dermatomyositis，DM）是以累及皮膚、橫紋肌為特征的自身免疫性結(jié)締組織病。沒有皮膚改變僅有肌肉受累者稱為多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）。1863年Wagner首先報道本病，稱多發(fā)性肌炎，1887年Unverricht將其命名為皮肌炎。本病病因至今不明，已知與遺傳、腫瘤、藥物、化學(xué)物品、病毒、細菌感染及免疫機制有關(guān)。1975年Bohan和Peter將本病分為5型：第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三I、多發(fā)性肌炎；II、皮肌炎；III、合并腫瘤的皮肌炎；IV、兒童型皮肌炎；V、合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎。皮肌炎的發(fā)病率為0.5～1.0/10萬（平均0.77/10萬），男女比例為1：2，5～15歲和40～65歲為兩個發(fā)病高峰。1977年Bohan和Peter提出的皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)表10—1第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三1、特征性皮膚損害：Heliotrope疹（眼瞼水腫性紫紅色斑）和Gottron征（肘部、膝部、踝部內(nèi)側(cè)和指間關(guān)節(jié)背側(cè)紫紅色斑或萎縮斑）2、四肢近端肌群對稱性無力3、血清肌酶升高，尤以肌酸磷酸激酶（CPK，CK）和醛縮酶最有意義4、肌電圖（EMG）呈肌源性損害5、肌肉活檢符合肌炎病理改變以上標(biāo)準(zhǔn)除第1條外，具備3條即可診斷。

第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三1995年Tamimoto等提出應(yīng)增加下列診斷標(biāo)準(zhǔn)表10—21.肌痛2.抗Jo-1抗體陽性3.非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛4.全身出現(xiàn)炎癥性體征如發(fā)熱、血沉增快等第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三二、護理評估（一）健康史1、詢問患者既往史①感染史：多種感染尤其是柯薩奇病毒、人類細小細胞病毒B19、丙肝病毒、流感病毒、EB（Epstein-Barr）病毒、人T細胞淋巴瘤病毒、人免疫缺陷病毒、弓形蟲感染與皮肌炎的發(fā)病有關(guān)。②用藥史：乙醇、D-青霉胺、西咪替丁、羥脲、非甾體類消炎藥、抗菌藥、降脂藥（如氯貝丁酯和他第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三汀類藥物）、吐根和疫苗等易誘發(fā)皮肌炎。③惡性腫瘤：常見的惡性腫瘤如乳腺癌、女性生殖系統(tǒng)腫瘤（如卵巢癌）、肺癌、胃腸道腫瘤、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、鼻咽癌和胸腺瘤等，常與皮肌炎并發(fā)，也可出現(xiàn)于皮肌炎之前或之后。腫瘤有效治療后皮肌炎癥狀可減輕，復(fù)發(fā)后可加重，并發(fā)惡性腫瘤者，預(yù)后較差。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三2、患者肌功能分級定期檢查肌功能，利于判斷病情及療效肌功能分級表10—31級上樓和梳頭困難2級需扶把手上樓；不能梳頭3級不能上樓；上肢不能抬舉過肩4級四肢均不能活動第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（二）臨床表現(xiàn)①評估患者自身免疫的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、毛細血管擴張、抗核抗體陽性、類風(fēng)濕因子陽性、丙球蛋白增高、血沉增快等。皮肌炎癥狀：皮膚表現(xiàn)與肌肉表現(xiàn)可同時發(fā)生，也可在其前后發(fā)生。①評估患者特異性皮膚表現(xiàn)：Heliotropeerythema（眼瞼水腫性紫紅色斑）和Gottron征（發(fā)生于指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)的扁平紫紅色鱗屑性丘疹或斑疹，日久中心凹陷萎縮，伴毛細血管擴張）。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三②評估患者非特異性皮膚表現(xiàn)：異色性皮肌炎（前額、面頰部、頭皮、頸前及胸前V型區(qū)出現(xiàn)暗紅斑，日曬后加重，部分患者在紅斑基礎(chǔ)上可出現(xiàn)色素沉著、色素減退、毛細血管擴張、皮膚萎縮）、惡性紅斑（皮肌炎伴惡性腫瘤者常于面、頭皮、頸和肩出現(xiàn)的鮮艷的紅斑）、甲周病變（甲周紅斑、毛細血管擴張，甲小皮角化，并有瘀點）、壞死性血管炎、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、光敏、脫發(fā)、網(wǎng)狀青斑、指腹丘疹及皮膚鈣沉著等。第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三狼瘡皮肌炎患者的臨床表現(xiàn)圖片第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三③評估患者肌肉表現(xiàn)：四肢近端肌肉對稱性無力，并進行性加重，可伴肌痛、肌壓痛、肌腫脹?；颊叱Ｖ髟V上肢抬舉無力、步行困難、小肌群受累時可有復(fù)視、說話帶鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難甚至呼吸困難。后期可出現(xiàn)萎縮和關(guān)節(jié)炎改變，可致關(guān)節(jié)強直。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三④評估患者系統(tǒng)表現(xiàn)：心肌受累可引起心肌炎、心律失常和心包炎。肺部受累可引起胸膜炎和間質(zhì)性肺炎。周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為多神經(jīng)炎（患者感覺四肢燒灼感、瘙癢）、運動感覺障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高、腦脊液異常等。⑤評估患者全身癥狀：發(fā)熱、全身不適、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、睡眠障礙等。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（三）輔助檢查1、評估患者實驗室檢查少數(shù)患者可有白細胞和嗜酸粒細胞增多、輕度貧血、輕度蛋白尿等；血沉顯著增快；C-反應(yīng)蛋白陽性，且在急性期升高，血清肌紅蛋白也升高，其濃度與病情變化一致。約60%～80%的患者ANA陽性，約35%～40%的患者有肌炎特異性抗體。2、評估患者組織病理檢查病變肌肉示局第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三灶性或彌漫性肌纖維變性、壞死和纖維化，纖維間有淋巴細胞浸潤；皮膚改變?yōu)楸砥のs，基底細胞液化變性，真皮膠原纖維水腫、黏蛋白沉積，血管周圍有淋巴細胞浸潤。3、評估患者肌電圖提示肌源性損害。4、評估患者肌活檢示異常，表現(xiàn)為肌纖維變性或空泡性壞死，肌纖維粗細不一，第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三有再生現(xiàn)象，間質(zhì)有炎性細胞浸潤和纖維化。5、評估患者肌酶譜的測定有助于診斷。肌酸激酶對活動性肌炎最敏感，其改變常出現(xiàn)于病情改變前數(shù)周，可在一定程度上預(yù)示病情的變化。醛縮酶、乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶也是常用指標(biāo)。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（四）心理社會因素本病呈進行性，很少能自行緩解，機體功能逐漸降低，患者易產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理，不利于治療和護理的配合。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三三、護理問題

（一）軀體移動障礙疾病使肌肉受損害所致。（二）疼痛疾病引起肌炎所致。（三）焦慮疾病進行性加重所致。（四）知識缺乏患者缺乏皮肌炎的相關(guān)知識來源所致。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三四、護理目標(biāo)（一）患者在病情允許的情況下，進行適當(dāng)?shù)幕顒?。（二）患者自述疼痛減輕。（三）患者自述焦慮減輕，積極配合治療。（四）患者可自訴皮肌炎的相關(guān)疾病知識。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三五、護理措施（一）一般護理1、根據(jù)患者病情，給予相應(yīng)級別護理。使用激素及免疫抑制劑期間，患者應(yīng)安排單間，限制探視及陪住人員，并限制患者間的相互接觸，以避免交叉感染。急性期肌肉腫脹、疼痛明顯時，患者應(yīng)絕對臥床休息，緩解期再酌情安排活動。注意保護皮膚，避免日曬及冷熱刺激。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三2、病室每日定時通風(fēng)，紫外線消毒空氣，保持安靜、溫濕度適宜。墻面、地面及用物等均應(yīng)使用消毒劑擦拭，床單位及被服保持整潔，用物專人專用。醫(yī)護人員操作前后要洗手，嚴格無菌操作規(guī)程。3、每日定時測量生命體征，注意患者肌肉受累情況，評估患者有無疼痛、呼吸困難、心率和節(jié)律異常、便秘等，及時給予對癥處理。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功等，以了解藥物作用及副作第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三用情況。4、評估患者飲食、睡眠及二便的情況。指導(dǎo)患者選擇營養(yǎng)豐富、清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食，進食困難者給予進食幫助，吞咽困難者可鼻飼飲食。此外應(yīng)多吃水果蔬菜，戒煙戒酒，避免攝入辛辣刺激食物和濃茶、咖啡等飲料，足量飲水，保持二便通暢，并保證良好的睡眠環(huán)境、條件和充足的睡眠時間。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三5、中老人患者需認真進行系統(tǒng)性檢查，利于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟惡性腫瘤，并及時處理。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（二）心理護理評估患者心理狀況，傾聽患者主訴，了解患者的經(jīng)濟狀況，針對具體心理問題給予指導(dǎo)。幫助家庭、單位等社會支持系統(tǒng)給予患者支持，態(tài)度和藹，并告知患者皮肌炎的相關(guān)知識，樹立信心，以利于患者的治療配合。口咽部肌肉受累，言語不能者，應(yīng)采用非語言交流。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（三）皮膚護理1、首先要告知患者避免皮膚刺激如日曬、冷熱刺激等。2、要注意皮膚清潔，溫水洗浴，選擇偏酸性或中性的浴液或皂類，避免使用化妝品。3、急性期皮損表現(xiàn)為紅腫、水皰時外用爐甘石洗劑；有滲出時，用3%硼酸液冷濕敷，并注意保暖，避免受涼。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期三（四）用藥護理1、腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松，為首選藥，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌力恢復(fù)情況、肌酶譜變化來合理調(diào)整用量，長期大劑量使用時可引起感染、高血壓、心律失常、高血糖、藥物性肌炎等。2、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤適于重型及易復(fù)發(fā)而不能使用激素者，副反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、腎功損害等。必要時可與糖