病毒性肝炎的治療和預防幻燈片

關于病毒性肝炎的治療和預防幻燈片第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病病原分型傳播途徑臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現，部分病例出現黃疸治療及疫苗概述第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

基本特征HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTV

病毒屬微小RNA嗜肝DNA黃病毒科未定論未定論黃病毒科未定論病毒科肝病毒科正丙型肝炎病毒屬嗜肝DNA病毒屬病毒屬直徑27nm42nm30~36nm36nm32~34nm——

基因組單股正鏈環(huán)狀雙股單股正鏈單股環(huán)狀單股正鏈單股正鏈單股正鏈

RNADNARNA閉合RNARNARNADNA基因組長度7.4kb3.2kb9.4kb1.7kb7.5kb9.2kb3.7kb病毒特點只有一多變異必被HBsAg肝細胞內個血清包被復制由膽型和抗汁排出原抗體系統(tǒng)病原學第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

HBsAg與抗-HBsHBsAg是HBV存在的間接指標，存在于各種分泌物和體液中抗-HBs是一種保護性抗體,在疾病的恢復期出現

HBcAg與抗-HBcHBcAg：HBV復制的指標，主要存在于受感染的肝細胞核內抗-HBc：HBV感染的標記

IgM型抗體:有鑒別診斷意義

IgG型抗體:保持多年,過去感染的標志HBV的抗原-抗體系統(tǒng)第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二HBeAg與抗-HBe

HBeAg：在血清中出現稍后于HBsAg，消失早，HBV活動、復制和有傳染性的重要標記

前C區(qū)變異時HBeAg陰性，而HBV仍在活動復制抗-HBe陽轉后，病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低

HBV的抗原-抗體系統(tǒng)第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

HBVDNA聚合酶：（HBVDNAP）位于HBV核心部位，血清中HBVDNAP活力是判斷病毒復制，傳染性高低的直接標志

HBVDNA：是病毒復制和傳染性的直接標志HBV的分子生物學標記第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

黃病毒科丙型肝炎病毒屬單股正鏈RNA，全長約9.4kbHCV基因組具有顯著的異質性：準種特性（quasispecies)基因分型HCV抗原抗體系統(tǒng)丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV)第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二甲型肝炎，戊型肝炎

傳染源：急性期患者和隱性感染者傳播途徑：糞-口途徑傳播易感人群：抗HAV陰性者流行病學第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二乙型肝炎

傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者傳播途徑：母嬰傳播；血液、體液傳播；其他傳播途徑易感人群：抗HBV陰性者流行特征流行病學第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二丙型肝炎

傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者傳播途徑：輸血及血制品；注射、針刺器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸；性傳播；母嬰傳播易感人群：普遍易感流行病學第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段低病毒復制階段再激活階段肝硬化無活動的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝感染的過程中/重度慢性乙肝肝硬化第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二疾病進展急性HBV感染90%

新生兒25–30%

兒童<10%成人進展的慢性肝炎肝硬化肝細胞癌死亡失代償肝硬化靜止的攜帶者EASLConsensusGuidelines.JHepatol2003;

Lok,McMahon.Hepatology2004(AASLDGuidelines)慢性感染15–40%爆發(fā)性肝衰竭~2%第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二臨床分型急性肝炎：急性黃疸型;急性無黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度慢性肝炎重型肝炎：急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化

臨床表現第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二潛伏期甲型肝炎：4周（2~6周）乙型肝炎：3個月天（1~6月）丙型肝炎：40天（2~6周）丁型肝炎：4~20周戊型肝炎：6周（2~9周）臨床表現第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

急性黃疸型肝炎（2-4個月）黃疸前期：1~21天，平均5~7天黃疸期：2~6周⑴自覺癥狀好轉；⑵黃疸加深；⑶梗阻黃疸表現；⑷肝脾腫大恢復期：2周~4個月，平均一個月急性無黃疸型肝炎

臨床表現第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

輕度慢性肝炎；中度慢性肝炎；重度慢性肝炎慢性肝炎第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標項目輕中重ALT和或AST(U/L)

膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)A/Gγ-球蛋白(%)凝血酶原活動度(%)膽堿酯酶(U/L)≤正常3倍≤正常2倍≥35≥1.4≤21>70>5400>正常3倍

>正常2倍～正常5倍<35～>32<1.4～>1.0>21～<2670～60≤5400～>4500>正常3倍

>正常5倍≤32≤1.0≥26<60～>40>4500第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

約占全部肝炎中的0.2%～0.5%

病因及誘因復雜:重疊感染;機體免疫狀況;妊娠;HBV前C區(qū)突變;過度疲勞;精神刺激;飲酒;應用肝損害藥物;合并細菌感染;有其他合并癥等重型肝炎第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

急性重型肝炎:2周內，病程在三周內，病死率高亞急性重型肝炎：15d-24周，病程超過3周至數月慢性重型肝炎重型肝炎第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

肝內淤膽，又稱毛細膽管炎型肝炎臨床特點淤膽型肝炎第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

代償期肝硬化一般屬Child-PughA級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。肝炎肝硬化第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

血常規(guī)尿常規(guī)肝功能丙氨酸轉氨酶(ALT)

天東氨酸轉氨酶(AST)

乳酸脫氫酶(LDH)

γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)膽堿酯酶堿性磷酸酶(ALP)血清蛋白膽紅素

實驗室檢查第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

凝血酶原活動度(PTA)

血氨血糖血漿膽固醇補體甲胎蛋白(AFP)膽汁酸肝纖維化指標

實驗室檢查第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

甲性肝炎抗HAVIgM；抗HAVIgG

乙型肝炎丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgGHCVRNA丁型肝炎

HDAg、抗HDIgM和抗HDIgGHDVRNA戊型肝炎抗HEVIgM和抗HEVIgGHEVRNA

病原學檢查第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

HBsAg：感染的一般性標志物；最早出現的血清學標志物；持續(xù)時間>6月=慢性感染;抗-HBs:中和抗體；恢復期和/或對HBV具有免疫力；HBV疫苗接種產生免疫保護作用的標志物；HBeAg ：提示病毒復制活躍并有傳染的危險性,前C

區(qū)/C區(qū)啟動子變異的HBV感染時表現為陰性;抗-HBe:提示病毒不再復制；傳染性降低和疾病恢復期；前C區(qū)/C區(qū)啟動子變異;實驗室診斷

HBV血清學檢測第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

抗－HBC:

急性感染時可出現高滴度IgM型抗-HBc，通常在6個月內消失15％–20%慢性乙型肝炎再活動的病人可以出現低滴度的IgM型抗HBc陽性乙型肝炎恢復后或慢性HBV感染的病人可以檢測出IgG型抗-HBc單項IgG型抗-HBc陽性可能提示HBV隱性感染實驗室診斷

HBV血清學檢測第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

血清HBV免疫標志幾種常見組合和釋義:

(1)“大三陽”：如果HBVDNA陰性，需要復查(2)“小三陽”：①HBVDNA陽性；②HBVDNA陰性(3)三抗體陽性：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc(4)HBsAg和HBeAg陽性(5)血清轉換：①e抗原血清轉換；②s抗原血清轉換(6)抗-HBs陽性：①中和抗體；②s基因變異后？實驗室診斷

HBV血清學檢測第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二（1）HBVDNA定性和定量檢測

反映病毒復制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效實驗室診斷HBVDNA、基因型和變異檢測第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二（2）HBV基因分型。常用的方法有：

1)基因型特異性引物PCR法；

2)限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)；

3)線性探針反向雜交法(INNO-LiPA)；

4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；

5)基因序列測定法等。但目前國內尚無經國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準的HBV基因分型試劑盒。實驗室診斷HBVDNA、基因型和變異檢測第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現肝臟的占位性病變如HCC等。影像學診斷第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸，以確定病毒復制狀態(tài)肝組織病理檢查第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome)感染重型肝炎并發(fā)癥第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二流行病學資料臨床診斷病原學診斷診斷第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸鑒別診斷第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝損害酒精性肝損害自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆狀核變性(Wilson?。╄b別診斷第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治療第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二急性肝炎急性甲型,戊型,乙型急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCVRNA陽性，即應開始抗病毒治療目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1000mg/d

治療第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二免疫耐受期無臨床癥狀ALT正常HBVDNA高水平HBeAg陽性肝組織學無明顯異常HBeAg年自然清除率2%-3%發(fā)生HCC危險性0.5%抗病毒治療效果不佳免疫清除期HBeAg陽性慢乙肝臨床癥狀ALT升高HBVDNA低水平HBeAg陽性HBeAg年清除率10-20%肝硬化年發(fā)生率10-20%15-25%最終死于肝硬化或肝細胞癌抗病毒治療效果佳非活動性攜帶狀態(tài)年齡>35ALT持續(xù)正常低水平HBsAg,HBeAg(-)HBVDNA低水平或(-)肝細胞內HBcAg(-)無活動性炎癥反應及纖維化有些病例可能為肝硬化不需要治療HBeAg陰性慢乙肝年齡>35ALT升高低水平HBsAg,HBeAg(-)抗HBe(+)HBVDNA(+)肝細胞內HBcAg(+)活動性炎癥反應及纖維化病情反復自發(fā)緩解少需要治療慢性HBV感染的自然史第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二一般治療適當休息合理營養(yǎng)心理平衡藥物治療改善和恢復肝功能：非特異性護肝藥；降酶藥；退黃藥物免疫調節(jié)抗肝纖維化治療第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

慢性乙型肝炎的總體治療目標是：

最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?？傮w治療目標第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二慢乙肝抗病毒治療的一般適應證HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療(III)。應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常。第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二干擾素抗病毒療效的預測因素

治療前高ALT水平；HBVDNA<2108

拷貝／ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝臟纖維化程度輕；對治療的依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者；基因型；治療12周時的早期病毒學應答對預測療效也很重要第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二聚乙二醇干擾素

PegylatedInterferonsPEG(40kDa)IFNa-2a(PEGASYS?)PEG(12kDa)IFNa-2b(PEG-Intron?)第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二

干擾素治療慢性乙型肝炎普通干擾素PEG-IFN-2aPEG-IFN-2b

第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二干擾素不良反應及處理不良反應癥狀處理流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)可在睡前注射IFN，或同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明顯降低者IFNα減量；1～2周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量停藥?？捎肎-CSF、GM-CSF精神異常

抑郁最常見妄想癥重度焦慮精神病治療前應評估患者精神狀況治療過程中密切觀察出現癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴重者，及時停藥。自身抗體產生

抗甲狀腺抗體，抗核抗體，抗胰島素抗體多數患者無明顯臨床表現，臨床癥狀嚴重者應停藥。其它

腎臟損害、心血管并發(fā)癥、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎停藥HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史(如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細胞計數<1.0109/L治療前血小板計數<50109/L甲狀腺疾病視網膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二核苷(酸)

類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二HBsAg衣殼部分雙鏈

DNA拉米夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類似物的作用機制第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二(一)拉米夫定

（lamivudine）第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二(二)

阿德福韋酯

(adefovirdipivoxil)第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二(三)恩替卡韋

(entecavir)第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二慢丙肝抗病毒治療的一般適應證ALT或AST持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進展為肝硬化，應給予積極治療ALT持續(xù)正常者大多數肝臟病變較輕，應根據肝活檢病理學結果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個月應檢測肝功能第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二慢丙肝抗病毒治療的一般適應證ALT水平并不是預測患者對IFNα應答的重要指標。對于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNA陽性，也可進行治療，但尚須積累更多病例作進一步臨床研究。

第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應證代償期肝硬化(Child-PughA級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術

第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二重型肝炎一般支持療法促進肝細胞再生并發(fā)癥的防治

肝性腦病上消化道出血繼發(fā)感染肝腎綜合征

第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期二重型肝炎人工肝支持系統(tǒng)肝