糖尿病腎臟病指南及專家共識解讀

關(guān)于糖尿病腎臟病指南及專家共識解讀第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的定義糖尿病腎臟?。―iabetickidneydisesase,DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD），臨床上以持續(xù)白蛋白尿或（和）腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR）進(jìn)行性下降為特征，可進(jìn)展為終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease,ESRD)。第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進(jìn)展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的流行病學(xué)國外臨床資料顯示，糖尿病患者DKD的患病率為20-40%。我國DKD的患病率亦呈快速增長趨勢，2009-2012年我國2型糖尿病患病率的DKD在社區(qū)患者中為30-50%，在住院患者中為40%左右。第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三2007年美國腎臟病基金會（NKF）所屬腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）工作組指南、2012年更新2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南2014年美國糖尿病學(xué)會（ADA）和NKF專家共識2014年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）和內(nèi)分泌病學(xué)分會（CSE）專家共識2017年美國糖尿病學(xué)會（ADA）臨床指南第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的篩查和診斷第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行篩查2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查應(yīng)包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)以晨尿?yàn)榧蜒寮◆蚭GFR糖尿病腎臟病的篩查第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三白蛋白尿微量尿白蛋白是DKD腎臟損傷早期的臨床表現(xiàn)，也是診斷DKD的主要依據(jù)。其評價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。定時(shí)或24h尿標(biāo)本收集極為不方便，而且不能提高檢測的準(zhǔn)確度，與之相比UACR更加穩(wěn)定且標(biāo)本收集方便，只需要檢測單次隨機(jī)尿（清晨首次尿最佳）即可，故各臨床指南和專家共識均推薦使用UACR。第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三影響尿白蛋白的因素24h內(nèi)劇烈運(yùn)動感染（尤其是泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)熱充血性心力衰竭血糖過高月經(jīng)血壓過高血脂過高第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三因尿白蛋白排泄受影響因素較多，個(gè)體內(nèi)尿白蛋白排泄的變異系數(shù)接近40%，ADA、NKF、腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）、CDS及CES均推薦白蛋白尿的診斷需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素，方可做出診斷。第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三運(yùn)動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期DKD

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是DKD的最早且可逆性標(biāo)志第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三微量白蛋白尿診斷流程檢測微量白蛋白尿陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三腎小球?yàn)V過率（GFR）腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，GFR是反映腎功能的主要指標(biāo)。橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經(jīng)存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GFR可作為DKD的診斷依據(jù)之一。針對GFR的評估，目前各臨床指南和專家共識均推薦使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估計(jì)公式初始評估。第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三目前基于血清肌酐的eGFR的常用計(jì)算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、腎臟病飲食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性腎臟病流行病協(xié)作（CKD-EPI）公式。2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR計(jì)算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三KDIGO和ADA指南推薦使用CKD-EPI公式，而CDS專家共識推薦使用2006年我國預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）協(xié)作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式。當(dāng)eGFR準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，KDIGO指南建議補(bǔ)做其他指標(biāo)（如胱抑素C或清除率測定）驗(yàn)證，當(dāng)成人eGFR為45～59ml/min/1.73m2，且缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測胱抑素C，根據(jù)胱抑素C(eGFRcys)及肌酐-胱抑素C(eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，則CKD診斷確立。第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的診斷第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三CKD的診斷DKD是糖尿病引起的CKD，因此在診斷DKD之前，首先應(yīng)明確糖尿病是否合并CKD，CKD診斷依據(jù)根據(jù)2012年KDIGO發(fā)布的CKD評價(jià)與管理臨床實(shí)踐指南。第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三當(dāng)糖尿病合并CKD時(shí)，需進(jìn)一步明確其病因是否為DKD。由于目前DKD的臨床診斷為推測性診斷，缺乏特異性的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。目前DKD臨床診斷的依據(jù)有白蛋白尿和糖尿病視網(wǎng)膜病變。第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)2007年NKF-KDOQIDKD診斷建議第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任何一期慢性腎臟病在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出現(xiàn)微量白蛋白尿2014年CDSDKD診斷建議第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三以下情況應(yīng)考慮為非DKD原因所致:

無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過30%DKD診斷建議第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的分期第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三ADA和NKF-KDOQI分期ADA指南推薦DKD分期參考2002年NKF-KDOQI提出的CKDGFR分期。第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三CDS分期CDS專家共識推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出GFR分期系統(tǒng)。第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三CES和KDIGO分期CES專家共識推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出的病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，診斷用G1-5、A1-3表示。臨床分期可同時(shí)結(jié)合病理分期，糖尿病伴DKD一般無需作病理診斷，病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不能依據(jù)臨床病史排除其他腎臟疾病時(shí)，需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診。若已獲得腎臟穿刺活檢標(biāo)本，建議進(jìn)行病理分期。CDS和CES專家共識均推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會國際專家組制定的分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三2010年腎臟病理學(xué)會DKD腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三DKD的預(yù)后及并發(fā)癥的評估評價(jià)DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影響DKD進(jìn)展的因素還包括是否合并Non-DKD和其他危險(xiǎn)因素及合并癥情況（如年齡、性別、種族、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、心血管疾病及腎毒性藥物使用等），實(shí)際工作中需要結(jié)合以上指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。此外，DKD并發(fā)癥的發(fā)生與腎功能水平密切相關(guān)，當(dāng)GFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)，還需對CKD并發(fā)癥進(jìn)行評估：包括代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)-骨代謝異常(CKD-MBD)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三DKD患者造影劑的使用糖尿病合并CKD患者使用造影劑會增加造影劑腎?。≧CN）的發(fā)生。正常人使用造影劑導(dǎo)致RCN的發(fā)生約為3%，糖尿病患者為5-10%，慢性腎臟病患者為10-20%，而糖尿病合并CKD患者為20-50%。KDOQI、KDIGO指南及CES專家共識均強(qiáng)調(diào)DKD患者運(yùn)用造影劑應(yīng)權(quán)衡利弊。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三推薦所有GFR＜60ml/min/1.73m2（GFRG3a～G5）患者行擇期靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則：（1）避免高滲造影劑；（2）用最可能的低劑量；（3）檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；（4）檢查前、檢查中和檢查后充分水化；（5）檢查后48～96h檢測GFR。另一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非無可替代品，不推薦G5期患者運(yùn)用含釓造影劑。建議G4～5期患者在事先予以大環(huán)螯合物的前提下方可使用。第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三向腎臟內(nèi)科轉(zhuǎn)診問題DKD的首診醫(yī)師常為內(nèi)分泌科醫(yī)師，因此明確DKD轉(zhuǎn)診至腎臟?？平邮芄芾砗椭委煹臅r(shí)機(jī)顯得尤為重要。各指南及專家共識均推薦將患者轉(zhuǎn)診至腎臟?？频臅r(shí)機(jī)為：(1)糖尿病合并CKD病因不確定時(shí)（無糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重蛋白尿、活動性尿沉渣、eGFR迅速降低）；(2)患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、CKD-MBD、難治性高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，無法管理時(shí)；(3)疾病進(jìn)入終末期GFR<30ml/min/1.73m2時(shí)。第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腎臟病的治療DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預(yù)、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三生活方式干預(yù)各臨床指南和共識均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推薦推薦CKD1-4期的糖尿病患者飲食蛋白的攝入量為0.8g/Kg/d，不推薦低于0.8/kg/d蛋白的攝入量，應(yīng)避免高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。而KDIGO指南對蛋白攝入有所放寬，推薦DKD且GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白質(zhì)攝入到0.8g/kg/d，并給予合適的患者教育，有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三CDS專家共識建議DKD患者應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應(yīng)控制在0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在0.6-0.8g。關(guān)于鈉的攝入，KDIGO指南推薦減少DKD患者鈉鹽的攝入，＜90mmol（2g）/d（相當(dāng)于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及CDS專家共識均建議每日鈉鹽攝入量控制在2000-2400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。此外還均鼓勵(lì)DKD患者每周應(yīng)至少進(jìn)行150min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（每周至少5次，每次30min），達(dá)到健康體重并停止吸煙。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三高血糖是包括腎臟在內(nèi)的靶器官損害的基礎(chǔ)原因，強(qiáng)化血糖控制可預(yù)防DKD的發(fā)生，延緩已經(jīng)存在的腎臟疾病進(jìn)展控制糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)在～7.0%，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，不推薦HbA1c低于7.0%，預(yù)期壽命較短，存在合并癥和低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%-9%。血糖控制第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三二甲雙胍的使用二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，不經(jīng)肝臟代謝，直接以原形經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時(shí)，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。KDOQI指南建議男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或eGFR＜60ml/min/1.73m2時(shí)停藥。ADA、KDIGO指南建議GFR≥45ml/min/1.73m2患者可繼續(xù)使用，GFR30-44ml/min/1.73m2者，應(yīng)當(dāng)審慎其使用，GFR＜30ml/min/1.73m2患者應(yīng)當(dāng)停藥。而CDS專家共識建議二甲雙胍用于CKD3a期以上的患者時(shí)應(yīng)減少劑量，eGFR＜45ml/min/1.73m2時(shí)停用。第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三DKD的血壓控制第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進(jìn)展各指南和共識均推薦DKD患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg，對年輕患者或合并UACR≥30mg/gCr患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療DKD的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療DKD的一線藥物。DKD的血壓控制建議第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三DKD降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))利尿劑可增強(qiáng)ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達(dá)標(biāo)DKD血壓達(dá)標(biāo)

抗高血壓藥物聯(lián)合用藥方法第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三正常血壓白蛋白尿糖尿病患者的治療不推薦正常血壓正常尿白蛋白的糖尿病患者使用ARB或ACEI類藥物；建議正常血壓白蛋白尿水平ACR≥30mg/gCr的糖尿病患者使用ACEI或ARB類藥物。第四十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩DKD進(jìn)展的關(guān)鍵最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件第四十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三ADA、KDOQI和KDIGO指南建議均所有糖尿病合并CKD患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布降低LDL-C治療，以減少主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)，包括已經(jīng)接受腎移植的患者。同時(shí)推薦糖尿病已經(jīng)接受透析治療的患者不要起始他汀類藥物治療。而CDS專家共識建議DKD患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血清LDL-C＞3.38mmol/L