糖尿病足病看圖診斷

關(guān)于糖尿病足病看圖診斷第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三學(xué)習(xí)目的

"世界上每30秒就會(huì)有一例糖尿病導(dǎo)致的下肢截肢發(fā)生。認(rèn)識(shí)這一問(wèn)題的早期指征對(duì)挽救患肢非常重要。隨著不同國(guó)籍的糖尿病患者數(shù)量增加，出現(xiàn)了更多不常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們致力于改善糖尿病患者的治療效果。"第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.對(duì)于這只腳而言最大的威脅是什么？a.趾甲真菌感染b.拇趾甲床外露c.第四趾和第五趾擁擠d.第四趾紅腫AS:()第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.在糖尿病足潰瘍（3期）中傷口控制的關(guān)鍵方面是什么？沖洗清創(chuàng)及促進(jìn)濕性傷口愈合的傷口護(hù)理產(chǎn)品加壓清創(chuàng)及止痛

AS:第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.該糖尿病患者足部的神經(jīng)缺血指征有哪些？a.足趾粉紅、傷口肉芽生長(zhǎng)b.腳趾缺失及趾甲萎縮c.皮膚干燥，出現(xiàn)潰瘍d.趾甲真菌感染及非足部邊緣處的潰瘍AS:第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.一名II型糖尿病男性患者剛剛?cè)朐?，其右足疼痛，撫摸感覺(jué)溫度比左足低。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間超出3秒。最可能的診斷是什么？a.深靜脈血栓形成b.夏科氏關(guān)節(jié)病c.神經(jīng)缺血d.足部感染AS:第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、急性夏科氏(charcot)關(guān)節(jié)病的指征有哪些?a.畸形、疼痛及無(wú)法負(fù)重b.膚色蒼白、觸感冰涼以及疼痛c.單側(cè)紅斑、水腫和溫?zé)酇S：第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三6、這名糖尿病患者患足靜脈突出的原因是什么？a.夏科氏畸形b.神經(jīng)病變c.充血性心衰d.深靜脈血栓形成AS:第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三7、當(dāng)您看到糖尿病足上硬繭內(nèi)有血斑，您會(huì)懷疑其患有哪種疾病？a.漢森氏病（麻風(fēng)?。゜.神經(jīng)缺血c.神經(jīng)病變d.嚴(yán)重潰瘍AS:第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三8、三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)于以下糖尿病患者哪種類型的疼痛有效？a.缺血疼痛b.關(guān)節(jié)疼痛c.神經(jīng)痛第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三9、您接診一名55歲的患II型糖尿病5年的男性患者，其右足患有重度疼痛、腫脹、皮膚色素減退以及水皰。最可能的診斷是什么？a.麻風(fēng)病（漢森氏?。゜.壞死性筋膜炎C.痛風(fēng)d.蜂窩織炎AS:第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三10、以下哪種疾病是患足行減壓治療的適應(yīng)癥？a.厚繭b.蜂窩織炎患足c.腳趾嵌甲d.趾甲感染AS:第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三要點(diǎn):糖尿病足潰瘍會(huì)導(dǎo)致患足截肢風(fēng)險(xiǎn)增高。重要的一點(diǎn)是要找出病因，并區(qū)分足部邊緣處發(fā)生的神經(jīng)缺血潰瘍與足底發(fā)生的神經(jīng)性潰瘍之間的區(qū)別。壞死組織的清創(chuàng)處理是糖尿病患者傷口治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。糖尿病患者需要多學(xué)科的治療第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床提示神經(jīng)缺血患者不應(yīng)給予足部直接熱敷，而是應(yīng)當(dāng)穿著無(wú)腳踝系帶的保暖襪。您必須將有神經(jīng)病變或神經(jīng)缺血的患者轉(zhuǎn)診至足科，獲取有關(guān)合適鞋襪的建議。清創(chuàng)術(shù)是糖尿病足微生物控制的重要方法。它具有高度臨床風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)糖尿病患者治療的受訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施當(dāng)神經(jīng)病變很輕微時(shí)，神經(jīng)缺血也可引起疼痛，然后患者可能會(huì)因潰瘍而疼痛可能需要阿片類藥物控制疼痛。對(duì)有自主神經(jīng)病變的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用這些藥物，因?yàn)檫@些患者更易出現(xiàn)呼吸抑制。您需要用手背從脛前區(qū)域下移至患足區(qū)檢查溫度變化。這樣可以檢測(cè)到高溫點(diǎn)、低溫區(qū)以及任何存在溫度不對(duì)稱的區(qū)域。足部冰冷說(shuō)明存在急性缺血，如果同時(shí)存在患有自主神經(jīng)病變，即使足部溫暖也可能存在神經(jīng)缺血。第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三簡(jiǎn)介每30秒就有一個(gè)人因?yàn)樘悄虿《炔拷刂?。其中大多?shù)病例都起因于糖尿病足潰瘍。II型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。隨著英國(guó)和發(fā)展中國(guó)家中老年人數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)在未來(lái)20年內(nèi)全球糖尿病發(fā)病率將上升。根據(jù)英國(guó)衛(wèi)生部（2001年）的報(bào)告，糖尿病成為了失明、終末期腎衰以及非意外性截肢的首要原因。與歐洲其它國(guó)家相比，英國(guó)的I型和II型糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率偏高，而且高血壓和血糖控制水平較差。1為了有效治療糖尿病足潰瘍患者，確保這些復(fù)雜傷口得到恰當(dāng)?shù)闹委?，需要多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同努力，而不是?？漆t(yī)務(wù)人員孤立工作。辨別潰瘍進(jìn)展早期指征并確?；颊吡己玫乜刂铺悄虿〔∏?，可以預(yù)防災(zāi)難性后果的出現(xiàn)。第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三統(tǒng)計(jì)資料I型和II型糖尿病患者占英國(guó)截肢病例的50%。截肢后患者三年內(nèi)死亡率為50%。2005年英國(guó)估計(jì)有4.7%（235萬(wàn)）人口患有I型和II型糖尿病2

。估計(jì)其中25%的糖尿病患者尚未被確診3

。25%的糖尿病患者可能在一生中某一時(shí)期發(fā)生糖尿病足潰瘍4

。第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)II型糖尿病：南亞裔發(fā)病率較普通人群高出6倍1

非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的發(fā)病率較普通人群高出3倍1。第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三并發(fā)癥在英國(guó)貧困地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率較平均發(fā)生率高出3.5倍5

。糖尿病控制不良的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。糖尿病足潰瘍患者中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括：感染壞疽截肢死亡。第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三發(fā)展為糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素出現(xiàn)以下因素會(huì)增加糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)：神經(jīng)病變動(dòng)脈疾病異常的壓力負(fù)荷（足底高壓區(qū)）6。其它重要的危險(xiǎn)因素包括：足繭畸形腫脹。第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三患足分類和分期通過(guò)分類和分期，您可以正確治療患足。采用Edmonds

與Foster

簡(jiǎn)單分期系統(tǒng)，您首先可以將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性7

。作為一個(gè)快速、簡(jiǎn)單和實(shí)用的系統(tǒng)，我們推薦這種分類方法。表1：神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足分類方法7指標(biāo)神經(jīng)性足神經(jīng)缺血性足溫度溫?zé)岜鶝鲎忝}搏洪脈不存在感覺(jué)麻木可能疼痛部位足底邊緣處足繭潰瘍周圍存在足繭很少顏色/外觀足背靜脈擴(kuò)張足部粉紅皮膚狀況皮膚干燥皮膚萎縮第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三圖1：神經(jīng)缺血性潰瘍。注意趾尖無(wú)足繭和邊緣潰瘍第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三圖2：神經(jīng)性糖尿病足

請(qǐng)注意，靜脈擴(kuò)張是由于與自主神經(jīng)病變相關(guān)的動(dòng)靜脈短路以及足底外側(cè)足出現(xiàn)足繭引起的。由于靜脈高壓還出現(xiàn)了一些色斑。第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足后，您需要確定疾病分期。確定分期后，治療應(yīng)當(dāng)力求預(yù)防患足病情發(fā)展至下一階段。表2：糖尿病足分期系統(tǒng)7該分期系統(tǒng)是過(guò)去20多年中發(fā)明的分期系統(tǒng)之一，因其簡(jiǎn)單實(shí)用被廣泛使用。分期描述1期無(wú)神經(jīng)病變或無(wú)神經(jīng)缺血的低風(fēng)險(xiǎn)糖尿病足2期高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病足3期潰瘍性糖尿病足4期已感染的糖尿病足5期壞死性糖尿病足6期無(wú)法挽救的糖尿病足第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三評(píng)估所有糖尿病患者應(yīng)當(dāng)每年進(jìn)行一次足科檢查，作為定期檢查和監(jiān)測(cè)方案的一部分8

。您應(yīng)依次流檢查每只腳，觀察足背、足底、足中和外側(cè)面、足跟、腳踝以及趾間區(qū)域。檢查時(shí)，您需要特別注意觀察以下情況：第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三皮膚改變查看皮膚完整性，有無(wú)破損。不要忽略任何損傷，即使傷口很小。您需要對(duì)所有損傷進(jìn)行分期和治療。神經(jīng)性潰瘍處常見(jiàn)皮膚干燥皸裂。不要將這些病征與濕疹和銀屑病混淆，雖然在糖尿病患者中這兩種疾病可能同時(shí)存在。靜脈擴(kuò)張?zhí)崾緸樯窠?jīng)性糖尿病足。皮膚萎縮提示可能為神經(jīng)缺血性糖尿病足。其它與糖尿病特定相關(guān)的皮膚病變?yōu)樘悄虿⌒灶愔|(zhì)漸進(jìn)性壞死，其癥狀為膚色顯著改變，呈豬肝色。第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三趾蹼浸漬是足癬的指征最好包裹足部病變處并保持干燥，這樣可避免感染擴(kuò)散，感染擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，例如壞疽和截肢。因此，您應(yīng)當(dāng)建議患者不要令足部潰瘍沾水，例如盆浴或淋浴。禁忌使用保持傷口濕潤(rùn)的敷料。第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三足繭存在足繭說(shuō)明此處為高壓和摩擦區(qū)。不應(yīng)讓足繭長(zhǎng)得太厚，因?yàn)檫@可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為潰瘍。足繭會(huì)形成斑塊，而雞眼則是較小的獨(dú)立區(qū)域。您應(yīng)當(dāng)將所有患有足繭和雞眼的患者轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處做清除手術(shù)，這可預(yù)防今后發(fā)生潰瘍問(wèn)題。您應(yīng)當(dāng)勸阻患者自行清除足繭和雞眼，因?yàn)檫@樣做很可能受傷。第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三趾甲查看趾甲顏色：趾甲下有出血或血腫時(shí)，趾甲呈紫色，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。趾甲下也可能發(fā)生惡性病變。在急性缺血情況下，甲床顏色蒼白。同時(shí)觀察趾甲是否增厚，這會(huì)造成鞋子壓迫甲床。查看趾甲分泌物，可能表明存在潛在潰瘍。趾甲真菌感染很常見(jiàn)。請(qǐng)注意這些趾甲脆性脫落，這是由于腳趾真菌感染和缺血性改變而導(dǎo)致。第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三腫脹由于鞋子尺碼不合適或太緊，任何糖尿病足腫脹均會(huì)導(dǎo)致潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。導(dǎo)致腫脹的病因很多，重要的是確定其為雙側(cè)還是單側(cè)腫脹。腫脹還會(huì)阻礙已有足部潰瘍的愈合。您應(yīng)當(dāng)將足部腫脹的糖尿病患者轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處。第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三畸形應(yīng)當(dāng)注意腳趾畸形，例如槌狀趾和爪狀趾，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致鞋對(duì)足的壓力增高并繼發(fā)潰瘍。夏科氏足是一種可導(dǎo)致骨骼和關(guān)節(jié)損傷的特定畸形。發(fā)展為夏科氏關(guān)節(jié)病的患者可能具有外周或自主神經(jīng)病變的癥狀。在急性期，其通常伴發(fā)于近期創(chuàng)傷，表現(xiàn)為單側(cè)紅斑及腫脹，患足會(huì)較正常足溫度至少高2°。第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三下列圖片顯示的是典型晚期夏科氏畸形。

第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三顏色足部呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、重度缺血以及夏科氏足腳趾呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、骨髓炎、缺血和凍瘡足部變藍(lán)提示可能存在心衰、慢性阻塞性氣道疾病和靜脈功能不全腳趾變藍(lán)提示可能存在重度感染或缺血足部發(fā)白，特別是在抬高足部后，這提示可能存在缺血黑色區(qū)域提示可能存在缺血、栓塞、腫瘤和指甲花或鞋子染料染色第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三脈搏手動(dòng)查看足脈搏較為困難，您應(yīng)當(dāng)使用手持式多普勒超聲診斷儀。它通過(guò)比較足脈搏的靜息收縮壓并將它們除以靜息肱收縮壓來(lái)測(cè)量踝肱壓指數(shù)。每條腿的最高測(cè)量值與最高肱收縮壓測(cè)量值相除。正常范圍為0.92-1.25，測(cè)量值在該范圍內(nèi)說(shuō)明不存在動(dòng)脈疾病。指數(shù)低于0.92提示存在缺血。踝肱壓指數(shù)低于0.80提示存在中度疾病，而測(cè)量值為0.60或以下則提示存在重度疾病。踝肱壓指數(shù)正?；蛏卟⒉荒芘懦毖＿@是因?yàn)椴糠痔悄虿』颊邉?dòng)脈可能鈣化而不會(huì)壓縮，導(dǎo)致這類患者的踝肱壓指數(shù)虛高。如果在冷室內(nèi)測(cè)量踝肱壓指數(shù)，其測(cè)量值也可能不準(zhǔn)確。第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三溫度用您的手背比較足部和腿部的皮膚溫度。您需要將手背從脛骨下移至足背來(lái)評(píng)估溫度變化。這樣，您可以檢查到高溫點(diǎn)，預(yù)示著可能存在感染。足單側(cè)溫度升高提示可能存在夏科氏關(guān)節(jié)病。溫度變化不對(duì)稱提示溫度低的肢體可能存在單側(cè)缺血。足部冰冷提示存在急性缺血，而神經(jīng)缺血患足如同時(shí)存在自主神經(jīng)病變則足部可保持溫?zé)?。第三十五?yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三感覺(jué)使用10g單絲測(cè)試保護(hù)性疼痛是評(píng)估的一個(gè)重要部分。無(wú)保護(hù)性疼痛感覺(jué)的患者將不知道自己腳部受傷或負(fù)荷過(guò)重區(qū)域受傷。這會(huì)導(dǎo)致足繭及潰瘍形成?；颊邥?huì)繼續(xù)用已患潰瘍的患足行走而無(wú)疼痛感。對(duì)于無(wú)保護(hù)性疼痛感覺(jué)的患者，您需要測(cè)試其足部的兩面、腳踝和腳趾。避免在足繭區(qū)測(cè)試。您需要放置單絲與皮膚呈90°角，施力直至單絲彎曲，此時(shí)向皮膚施加了10g的壓力。第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三圖3：使用10g單絲測(cè)試保護(hù)性疼痛感覺(jué)

第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三鞋類評(píng)估您應(yīng)當(dāng)查看患者所穿鞋子，查看其大小是否合適。大小不合適的鞋子或襪子可能會(huì)壓迫腳趾。查看可能導(dǎo)致受傷的物品，例如襪子系帶太緊或襪子上的脊縫。一般來(lái)說(shuō)，鞋子打滑不能提供足夠的支撐。這樣會(huì)擠壓腳趾，導(dǎo)致腳底或邊緣處受到高壓，從而導(dǎo)致潰瘍。如果患者病情已到2期或更高，而且還沒(méi)看足科醫(yī)生，您需要將其轉(zhuǎn)診至足科醫(yī)生處，獲取專家建議。第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病足的治療糖尿病足治療包括對(duì)6個(gè)方面的控制7

。它們分別為：力學(xué)方面：足部減壓以及潰瘍預(yù)防微生物學(xué)方面：治療和預(yù)防感染代謝方面：控制血糖、血壓、膽固醇和戒煙血管方面：評(píng)估踝肱壓指數(shù)，并轉(zhuǎn)診進(jìn)行重建手術(shù)和/或清創(chuàng)處理傷口護(hù)理方面：保持傷口干燥并進(jìn)行壞死組織清創(chuàng)處理，預(yù)防感染擴(kuò)散教育方面：給予患者建議并舉辦保健宣傳活動(dòng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。以下病史總結(jié)了對(duì)一名糖尿病足患者的治療過(guò)程。糖尿病足的治療應(yīng)由多學(xué)科專家小組負(fù)責(zé)，按照英國(guó)國(guó)家糖尿病患者服務(wù)框架和英國(guó)衛(wèi)生部與英國(guó)糖尿病保健計(jì)劃工作小組聯(lián)合報(bào)告（2006年）的要求，提供最佳的治療服務(wù)13

。第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、一名40歲的II型糖尿病男性患者，糖尿病控制良好，患者注意到其左足第一趾甲變色?；颊哂猩窠?jīng)性病變，無(wú)明確外傷史，但其不遵醫(yī)囑，赤腳在房子周圍行走?；颊邿o(wú)疼痛感，趾甲周圍也無(wú)炎癥，且無(wú)分泌物或惡臭味。最可能的診斷是什么？a.甲下血腫b.甲下外生骨疣c.甲下壞死

AS:第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三甲下血腫這常常發(fā)生于神經(jīng)性病變患者受傷后未能發(fā)覺(jué)的情況下。對(duì)于有疼痛感覺(jué)的患者而言，在這種情況下會(huì)感覺(jué)非常疼痛，他們通常會(huì)說(shuō)明其受傷史。如果甲板完整，可以使用環(huán)鋸將血腫放出。如果甲板松動(dòng)，應(yīng)盡可能將其剪短。甲下外生骨疣甲下外生骨疣是遠(yuǎn)節(jié)趾骨生長(zhǎng)的骨贅，其通常表現(xiàn)為甲板下櫻桃紅斑點(diǎn)，而不是從這名患者中觀察到的褪色改變。X線檢查可確診。甲下壞死甲下壞死往往因甲下血腫未經(jīng)治療造成。該病可能是這一診斷，但剪短趾甲后方可排除。然而，甲下壞死可能產(chǎn)生分泌物，且有惡臭氣味。第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三要點(diǎn)若不剪短趾甲，無(wú)法確診趾甲變色的根本原因糖尿病患者趾甲易受感染，尤其是真菌感染（甲癬）臨床提示當(dāng)您懷疑其為真菌感染時(shí)，您應(yīng)該將趾甲樣本進(jìn)行顯微鏡觀察、培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)根除真菌是很困難的。如果不治療這些感染，可能會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛及繼發(fā)性感染由足科醫(yī)生削薄或切除趾甲足以治療大多數(shù)的趾甲感染糖尿病足的其它位置（尤其是足繭下）出現(xiàn)血斑是危險(xiǎn)信號(hào)。應(yīng)去除這些足繭。顏色變暗的足繭下往往存在潰瘍第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、一名72歲的男性患者，患II型糖尿病12年，在經(jīng)歷一月份的嚴(yán)寒天氣后，其右足第五趾出現(xiàn)非黃化的變黑癥狀?；颊擢?dú)自生活，而且房間內(nèi)集中供暖系統(tǒng)已壞。患者既往有趾尖潰瘍病史，但已采用保守療法治愈。4天前，患者扎傷腳，注意到腳上有一小處擦傷，腳趾發(fā)黑但并未腫脹。雙腳均無(wú)明顯足脈搏，而且雙腳冰冷。手持式多普勒超聲診斷儀測(cè)量其踝肱壓指數(shù)為0.4。

最可能的診斷是什么？a.挫傷b.指甲花染色足c.壞疽d.凍瘡AS:第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三壞疽a.挫傷在無(wú)骨折、脫位或扭傷的情況下，單純挫傷不可能令整個(gè)足趾發(fā)黑，而且通常情況下挫傷會(huì)使足趾發(fā)生腫脹。b.指甲花染色足在某些文化中，施用指甲花是治療疼痛或酸痛的傳統(tǒng)療法。指甲花顏色洗不掉，不過(guò)只需簡(jiǎn)單詢問(wèn)即可排除這一點(diǎn)。指甲花染色不可能是此病例的主要原因，因?yàn)樵谀_趾基部存在明顯的腐肉跡象。c.壞疽栓塞、血栓或膿毒性血管炎與本臨床圖片描述相一致。在本病例中，雙足無(wú)脈搏，且多普勒超聲檢測(cè)顯示踝肱壓指數(shù)偏低，使本病例被診斷為神經(jīng)缺血性足壞疽的可能性最大。如果您懷疑存在血管栓塞，那么您應(yīng)要求患者進(jìn)行腹部超聲檢查，查看是否存在主動(dòng)脈瘤，這可能是栓子的來(lái)源。由于寒冷的天氣導(dǎo)致的血管收縮可能會(huì)進(jìn)一步損害循環(huán)。d.凍瘡凍瘡常發(fā)于足趾，但不太可能是這種情況，因?yàn)楸静±谢颊咦阒鹤優(yōu)樗{(lán)色/黑色。由于血管收縮，發(fā)生凍瘡時(shí)足趾最開始為白色（并且在寒冷天氣下會(huì)惡化），但后來(lái)足趾變的腫脹，呈現(xiàn)暗紅色。這些炎癥病變?nèi)绻l(fā)展為慢性病變，則會(huì)變紫。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、最初應(yīng)該如何治療發(fā)黑的足趾？a.壞死組織清創(chuàng)處理b.保持足趾干凈和干燥c.告知患者應(yīng)每天洗腳d.在一周內(nèi)將患者轉(zhuǎn)診至糖尿病足診所第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三保持足趾干凈和干燥a.壞死組織清創(chuàng)處理這是不恰當(dāng)?shù)某醪街委煛Ｈ绻\(yùn)重建已使足部恢復(fù)充足灌注，則該方法適用于后續(xù)階段的治療。b.保持足趾干凈和干燥糖尿病足腳趾發(fā)黑需要臨床緊急謹(jǐn)慎護(hù)理和即時(shí)治療。初期治療是為了預(yù)防感染。感染威脅到足趾的存活，而且可擴(kuò)散至患足其它部位。c.告知患者應(yīng)每天洗腳患者應(yīng)盡量避免傷口沾水。這可能會(huì)導(dǎo)致壞疽擴(kuò)散。d.在一周內(nèi)將患者轉(zhuǎn)診至糖尿病足診所一周時(shí)間太長(zhǎng)。根據(jù)NICE指南（2004年），足趾發(fā)黑被列為足科保健急診類，需要在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診。一周內(nèi)感染擴(kuò)散可能會(huì)導(dǎo)致患足無(wú)法救治。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三學(xué)習(xí)小知識(shí)神經(jīng)缺血性糖尿病足患者發(fā)生壞疽與高致殘率和高死亡率相關(guān)治療應(yīng)包括血管干預(yù)治療（血管成形術(shù)或遠(yuǎn)端搭橋術(shù)）或行保守治療使患肢自行斷離臨床提示缺血性糖尿病足在寒冷天氣情況下會(huì)惡化不應(yīng)直接熱敷糖尿病足神經(jīng)病變患者可能會(huì)燙傷雙足神經(jīng)缺血患者病情會(huì)惡化，這是由于組織溫度升高導(dǎo)致代謝速度加快而低灌注無(wú)法滿足需求因?yàn)槿毖蕴悄虿∽慊颊呒状补嘧⒉涣?，所以趾甲萎縮可作為缺血性疾病的指征。足趾缺失是說(shuō)明患者存在神經(jīng)缺血的一個(gè)重要指征第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、您接診一名52歲的患II型糖尿病32年的男性患者。最近，他從西印度群島回來(lái)與家人住在一起。旅行過(guò)程中出現(xiàn)左腿疼痛。他是一名住在農(nóng)村的務(wù)農(nóng)者，經(jīng)常在外面赤腳行走。患者血紅蛋白正常，其腳和腿腫脹，而且感覺(jué)發(fā)熱。可觸及其股骨、脛骨和足脈搏。患者感到重度疼痛，且抬高患肢不能減輕疼痛。患者腿部變色，患足足背處皮膚破損且有水皰。水皰充滿暗色惡臭液體，水皰周圍組織存在捻發(fā)音。在18個(gè)月前，患者左小腿曾偶感疼痛并且腫脹，之后自行恢復(fù)。最可能的診斷是什么？a.蜂窩織炎b.靜脈潰瘍c.壞死性筋膜炎d.鐮狀細(xì)胞病AS:第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三壞死性筋膜炎a.蜂窩織炎膿皰、大皰和捻發(fā)音通常與蜂窩織炎不相關(guān)。b.靜脈潰瘍既往有下肢潰瘍病史會(huì)使醫(yī)生懷疑是下肢潰瘍復(fù)發(fā)，18個(gè)月前的腿部疼痛可能是深靜脈血栓形成引起，深靜脈血栓形成可引起靜脈潰瘍。雖然輕度皮膚炎癥和水腫與靜脈潰瘍相關(guān)，但水皰和發(fā)熱不是靜脈疾病的常見(jiàn)特征。靜脈疾病通常抬高下肢可緩解疼痛。c.壞死性筋膜炎本病例臨床表現(xiàn)與壞死性筋膜炎相符?；颊咭恢贝嬖谔弁矗捠菈乃佬越钅ぱ壮Ｒ?jiàn)的早期癥狀。由于很容易將壞死性筋膜炎的早期征兆與蜂窩織炎混淆，因此組織中的捻發(fā)音和大皰中的膿液是重要指征。您可以通過(guò)放射學(xué)檢查確認(rèn)組織中有無(wú)氣體。糖尿病患者易患?jí)乃佬越钅ぱ?。壞死性筋膜炎在英?guó)罕見(jiàn)，而在熱帶和發(fā)展中國(guó)家則較為普遍。d.鐮狀細(xì)胞病雖然鐮狀細(xì)胞病可能表現(xiàn)為水皰和潰瘍，但患者血紅蛋白正?？梢耘懦@一可能性。10此外，鐮狀細(xì)胞性潰瘍通常表現(xiàn)為小硬皮病變。在老年患者（50歲以上）中潰瘍較為少見(jiàn)。在鐮狀細(xì)胞病中腫脹也較為少見(jiàn)。第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、接下來(lái)您應(yīng)該做什么？a開始抗生素治療，并轉(zhuǎn)診至外科治療小組b加壓療法c讓患者運(yùn)動(dòng)開始抗生素治療，并轉(zhuǎn)診至外科治療小組a.開始抗生素治療，并轉(zhuǎn)診至外科治療小組您應(yīng)該開始為患者進(jìn)行廣譜抗生素靜脈輸注。您還應(yīng)該采集傷口拭子樣本和血液樣本進(jìn)行培養(yǎng)。然后您應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)診至外科治療小組進(jìn)行清創(chuàng)處理及筋膜切開手術(shù)。應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)采集外科清創(chuàng)拭子樣本和深部傷口拭子樣本，然后送去實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn)和培養(yǎng)。b.加壓療法如果存在蜂窩織炎或壞死性筋膜炎，則加壓療法不適用。對(duì)存在深部感染的腿部加壓會(huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散。c.讓患者運(yùn)動(dòng)這種重度感染患者不應(yīng)該行走，因?yàn)槊孔咭徊?，感染就可能擴(kuò)散，并擠壓筋膜和腱鞘，這種情況經(jīng)常會(huì)引發(fā)重度休克，以至患者可能需要復(fù)蘇治療。第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三6、您接診一名33歲的患I型糖尿病的男性患者，他于18年前被確診患有糖尿病。兩年前他因終末期腎衰而進(jìn)行腎移植。兩天前，他被鋪路石絆倒，扭傷腳踝，其左足溫度為比右足高出4°?；颊邿o(wú)發(fā)熱且足部皮膚無(wú)破損。其左足及左踝關(guān)節(jié)發(fā)熱且腫脹。踝關(guān)節(jié)和患足無(wú)疼痛感，10g單絲測(cè)試顯示無(wú)異常，但溫差試驗(yàn)顯示存在溫度感覺(jué)缺失。最可能的診斷是什么？a夏科氏足病急性發(fā)作b痛風(fēng)c骨髓炎d化膿性關(guān)節(jié)炎AS：第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三夏科氏足病急性發(fā)作a.夏科氏足病急性發(fā)作夏科氏骨關(guān)節(jié)病急性發(fā)作患者的感覺(jué)神經(jīng)病變往往會(huì)影響到自主神經(jīng)病變的小纖維。與這名患者一樣，偶見(jiàn)大纖維功能完好無(wú)損。這張臨床圖片符合夏科氏骨關(guān)節(jié)病急性發(fā)作的臨床特征，這在腎移植患者中更常見(jiàn)。該癥狀部分由于腎源性骨病造成，也可能與類固醇治療有關(guān)，夏科氏關(guān)節(jié)病急性發(fā)作的診斷是需要排除的病癥之一。b.痛風(fēng)痛風(fēng)表現(xiàn)為突然發(fā)作的單關(guān)節(jié)炎。如果X射線檢查存在骨皮質(zhì)下病變，則可確診。無(wú)痛風(fēng)結(jié)節(jié)并不一定可排除痛風(fēng)，因?yàn)檫@是疾病晚期的特征。類似于夏科氏骨關(guān)節(jié)病，外傷也是痛風(fēng)的誘發(fā)因素，而且糖尿病是導(dǎo)致這兩種疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但是，該患者不像患有痛風(fēng)：神經(jīng)病變不是痛風(fēng)的常見(jiàn)特征，而且除非存在由伴發(fā)性疾病引起的神經(jīng)病變，否則痛風(fēng)常伴有劇烈疼痛。小纖維神經(jīng)病變癥狀通常不是痛風(fēng)的特征。第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三c.骨髓炎該病不太可能是骨髓炎，因?yàn)榛颊邲](méi)有開放性傷口或潰瘍。但如果創(chuàng)傷很小，而神經(jīng)性糖尿病足患者察覺(jué)不到，則可能會(huì)導(dǎo)致骨髓炎。如果存在潰瘍而且潰瘍基部直至患病骨骼，則可能為骨髓炎。身體其它部位的原發(fā)感染灶可能轉(zhuǎn)移擴(kuò)散至患足關(guān)節(jié)處，但這非常罕見(jiàn)。d.化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)類似于痛風(fēng)。化膿性關(guān)節(jié)炎也可能在受傷后發(fā)生。您需要進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽液，根據(jù)革蘭氏染色或膿液培養(yǎng)進(jìn)行化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷。雖然發(fā)燒常見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎，但糖尿病患者可能無(wú)發(fā)燒癥狀。該疾病在糖尿病患者中更常見(jiàn)，但腎病不是額外的致病因素。此外，如果沒(méi)有皮膚破損史，則不太可能發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎。第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三學(xué)習(xí)小知識(shí)糖尿病患者患上夏科氏骨關(guān)節(jié)病、骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加夏科氏骨關(guān)節(jié)病和感染的鑒別診斷是有難度的。半數(shù)嚴(yán)重感染的糖尿病患者無(wú)發(fā)燒且血糖正常11您也應(yīng)該為患者治療感染，直至排除夏科氏骨關(guān)節(jié)病如患者出現(xiàn)小纖維神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和足部溫?zé)崮[脹，您應(yīng)該考慮夏科氏骨關(guān)節(jié)病，并采取相應(yīng)治療直至夏科氏骨關(guān)節(jié)病被確診或排除治療包括采用全接觸管型石膏固定，直至雙腳溫度相差在2°以內(nèi)，且X光片顯示病情穩(wěn)定、骨折愈合、重建和骨硬化，然后穿著合適的鞋子，小心進(jìn)行康復(fù)治療第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床提示百分之三十的急性夏科氏骨關(guān)節(jié)病發(fā)作伴有疼痛癥狀同時(shí)患I型糖尿病和夏科氏骨關(guān)節(jié)病患者可能發(fā)病前就存在骨質(zhì)疏松癥易發(fā)生骨折同時(shí)患II型糖尿病和夏科氏骨關(guān)節(jié)病患者一般發(fā)病前不存在骨質(zhì)疏松癥，但存在不同程度的關(guān)節(jié)脫位。12原因是尚不清楚您應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)患者近期創(chuàng)傷史：夏科氏骨關(guān)節(jié)病患者經(jīng)常存在這一問(wèn)題第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三7、一名54歲的白人女性患有II型糖尿病，4年前確診?；颊咭恢蛔惚憩F(xiàn)出紅、腫、熱及抽動(dòng)癥狀，但不痛不癢。在過(guò)去的三個(gè)月，患者感到雙足刺痛，并稱感到雙足冰冷（盡管雙足觸感溫暖）。

患者拇趾趾尖處已經(jīng)潰瘍兩個(gè)月。她第一次注意到此癥狀是在假期中赤腳在海灘上行走腳趾被扎傷時(shí)，傷口不痛，可觸及足脈搏?；颊邿o(wú)發(fā)熱癥狀，其血糖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。下列哪項(xiàng)是導(dǎo)致該問(wèn)題發(fā)生的最可能原因？a.足癬b.蚊蟲叮咬c.感染性缺血性潰瘍d.感染性神經(jīng)性潰瘍AS:第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三感染性神經(jīng)性潰瘍

A.足癬

足癬通常發(fā)生在趾間區(qū)域，并可能表現(xiàn)為浸漬病變。糖尿病患者更容易出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染，如足癬。繼發(fā)性感染時(shí)，它只會(huì)造成腫脹和紅斑。當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí)，患者可出現(xiàn)膿皰。

B.蚊蟲叮咬

蚊蟲叮咬可能導(dǎo)致形成大皰或傷口，尤其是患者撓抓的情況下。除非有繼發(fā)性感染，否則不太可能導(dǎo)致這名患者出現(xiàn)如此嚴(yán)重的癥狀。腫脹可能是蚊蟲叮咬后的早期反應(yīng)，但一般會(huì)自愈。

C.感染性缺血性潰瘍

可觸及患者足脈搏，排除這一診斷。

D.感染性神經(jīng)性潰瘍

神經(jīng)性潰瘍最常見(jiàn)于足趾。與此病例一樣，創(chuàng)傷經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致潰瘍。由被忽略的足繭引發(fā)的足底病變也很常見(jiàn)。雖然神經(jīng)病變患者通常感覺(jué)不到疼痛，但是如果足部感染，他們可能會(huì)感到足部抽動(dòng)。

神經(jīng)病變患者可能會(huì)抱怨足部刺痛，雖然其足部灌注良好，但仍感到冰冷。半數(shù)患足深部感染患者中不存在發(fā)燒以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高癥狀。第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三8.您從傷采集口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。以下哪些拭子化驗(yàn)結(jié)果提示可能會(huì)造成嚴(yán)重后果？(a產(chǎn)氣厭氧鏈球菌bc產(chǎn)氣莢膜梭菌

d綠膿桿菌)

a.產(chǎn)氣厭氧鏈球菌

雖然在組織中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)氣微生物令人擔(dān)憂，但其不一定會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。甲硝唑和克林霉素可作為適當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

b.金黃色葡萄球菌是糖尿病足中最常見(jiàn)的微生物。氟氯西林治療可見(jiàn)效，但細(xì)菌抗藥性越來(lái)越普遍。阿莫西林對(duì)治療乙型溶血性鏈球菌有效。

金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌混合感染可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，導(dǎo)致感染迅速擴(kuò)散。雖然此微生物混合感染令人擔(dān)憂，但這種情況是可以治療的。

C.產(chǎn)氣莢膜梭菌

這種微生物會(huì)產(chǎn)生毒素，其與組織壞死、氣性壞疽相關(guān)，而且會(huì)導(dǎo)致糖尿病足不可修復(fù)的損傷。高壓氧和清創(chuàng)術(shù)是少數(shù)有效的治療方法。

D.綠膿桿菌

這是一種條件致病微生物，可導(dǎo)致廣泛組織損傷，但是在糖尿病足中罕見(jiàn)?？诜h(huán)丙沙星通常可見(jiàn)效。第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床提示您應(yīng)盡早確認(rèn)感染類型，并進(jìn)行有效治療。糖尿病患者早期無(wú)明顯臨床感染指征并不能排除其存在感染的可能性神經(jīng)病變和缺血可能會(huì)掩蓋感染的指征和癥狀。因此，如果您懷疑一名糖尿病患足患者存在感染，通?？梢赃M(jìn)行傷口拭子培養(yǎng)。患有蜂窩織炎或足部感染的糖尿病患者必須進(jìn)行減壓治療。這可以通過(guò)休息或石膏固定提供足科檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三9、B先生26歲，其患有I型糖尿病，并且在過(guò)去12年中病情沒(méi)有得到很好的控制。在過(guò)去三個(gè)月中，患者雙足和小腿感覺(jué)重度燒灼痛，夜間疼痛加劇，而且接觸床上用品即會(huì)感覺(jué)不適。

患者在6個(gè)月前曾患有重度低血糖，為了避免再次發(fā)生這種情況，患者采取了錯(cuò)誤的方法，致使血糖高于正常血糖水平。

由于疼痛發(fā)作、食欲變差且睡眠困難，患者體重減輕4kg。將足部在水盆中降溫即可緩解疼痛。

可觸及雙足脈搏，而且測(cè)試10g單絲并未檢測(cè)到任何感覺(jué)喪失。采用生物振動(dòng)感覺(jué)測(cè)試儀檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)外周振動(dòng)感覺(jué)完整。

其疼痛最可能的病因是什么？a靜息痛b疼痛性神經(jīng)病變c惡性腫瘤d惡性貧血AS：第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三疼痛性神經(jīng)病變

A。靜息痛

靜息痛通常是與缺血相關(guān)的癥狀。靜息痛通常會(huì)干擾睡眠，而且可通過(guò)倚靠緩解，例如將足置于地面。

在本病例中由于可觸及患者脈搏，因此不像靜息痛。靜息疼痛很少同時(shí)從雙足開始發(fā)作。靜息痛發(fā)生是缺血疾病的晚期癥狀，需要立即轉(zhuǎn)診至血管治療組，可能需要實(shí)施血管成形術(shù)或搭橋術(shù)。

許多患有重度外周血管疾病的糖尿病患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)外周神經(jīng)病變，因而可能不會(huì)主述存在間歇性跛行或靜息痛。

B.疼痛性神經(jīng)病變

疼痛性神經(jīng)病變患者僅有癥狀，而無(wú)任何臨床指征。眾所周知這會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。這種疼痛可能會(huì)干擾其睡眠和飲食。除非高血糖得以控制，否則這種疼痛不會(huì)馬上改善?？祻?fù)后，可能仍殘留麻木感。

C.惡性腫瘤

雖然體重減輕可能指示惡性腫瘤，需要排除該病，但由于沒(méi)有異常臨床癥狀或結(jié)果，這一診斷可能性不大。

D.惡性貧血

雖然疼痛、厭食和體重減輕是維生素B12缺乏的常見(jiàn)癥狀，但是周圍振動(dòng)感覺(jué)受損通常與惡性貧血一同發(fā)生。這種疾病在60歲以下患者中較少見(jiàn)。

第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三10、下面哪種藥物不可能為這名患者帶來(lái)有益的治療效果？a三環(huán)類抗抑郁藥b抗驚厥藥c靜脈輸注利多卡因d他汀類藥物第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三a.三環(huán)類抗抑郁藥尚未批準(zhǔn)該組藥物用于神經(jīng)痛治療。BNF（英國(guó)國(guó)家藥典）推薦使用低劑量阿米替林，最初每晚10-25mg，必要時(shí)可增加至每天75mg。較高劑量需在專家監(jiān)督下用藥。b.抗驚厥藥推薦使用加巴噴丁治療神經(jīng)痛。初始劑量為300mg，治療1-3天后可根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)增加劑量。加巴噴丁的副作用包括麻木和血糖波動(dòng)。c.靜脈輸注利多卡因尚未批準(zhǔn)靜脈輸注利多卡因用于神經(jīng)痛治療，僅可在專家監(jiān)督下使用。d.他汀類藥物他汀類藥物沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)痛作用。但是，他汀類藥物可降低發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)。第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三學(xué)習(xí)小知識(shí)無(wú)論血糖控制與否，神經(jīng)痛幾乎都可在兩年內(nèi)得以改善，但始終嚴(yán)格控制血糖可取得更好的結(jié)果，并更快、更大程度地減輕疼痛。疼痛可能被麻木所取代。臨床提示治療神經(jīng)痛還有許多治療方法，包括辣椒素霜、脊髓刺激、局部應(yīng)用Opsite膜、使用床上支架防止皮膚接觸床上用品以及用冷水泡腳等。加巴噴丁和三環(huán)類抗抑郁藥在治療神經(jīng)痛方面很有效，但僅可在專家監(jiān)督下進(jìn)行利多卡因靜脈輸注。阿片類藥物可用作其它治療失效后的后備治療方案。在糖尿病足中，自主神經(jīng)病變可能由于存在動(dòng)靜脈短路而表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張。第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三11、一名78歲女性患者，患II型糖尿病23年，現(xiàn)出現(xiàn)左足疼痛，其拇趾內(nèi)測(cè)邊緣處存在潰瘍。患者每天吸40支煙。

潰瘍的白色基部與黃色腐肉緊密粘連?；甲惚涮弁?，因此晚上患者會(huì)使用熱水袋?；颊咭?yàn)樘弁此呃щy，將腳部吊在床沿可緩解疼痛。

檢查發(fā)現(xiàn)，其毛細(xì)血管再充盈時(shí)間超過(guò)3秒。她無(wú)法感覺(jué)到10g單絲。足脈搏無(wú)法觸及。最可能的診斷是什么？a神經(jīng)性潰瘍b缺血性潰瘍c凍瘡d熱水袋會(huì)造成神經(jīng)性糖尿病足燙傷AS：第六十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三a.神經(jīng)性潰瘍

這名患者患有缺血性潰瘍。傷口部位與本診斷不一致。傷口部位以及缺乏相關(guān)的足繭不是神經(jīng)性潰瘍的典型癥狀，神經(jīng)性潰瘍的病變常見(jiàn)于患足腳底處，而且與足繭相關(guān)。神經(jīng)性潰瘍很少發(fā)生在足部邊緣。神經(jīng)性病變足常存在洪脈。

B.缺血性潰瘍

本病例中潰瘍位置及外觀為典型的缺血性潰瘍。雙足冰冷且無(wú)脈搏，夜間靜息疼痛加劇，將腳部吊在床沿可緩解疼痛，潰瘍基部呈蒼白色，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)——典型的低灌注缺血性糖尿病足。緊密粘連的黃色腐肉常會(huì)進(jìn)一步惡化。

C.凍瘡

凍瘡破損非常罕見(jiàn)。經(jīng)常會(huì)有劇烈瘙癢史。病變往往在慢性期呈藍(lán)色，在急性期呈鮮紅、黃化并劇烈搔癢。

D.熱水袋會(huì)造成神經(jīng)性糖尿病足燙傷

熱水袋造成的燙傷可能是最初起因，但問(wèn)題現(xiàn)在是缺血性潰瘍。鞋子過(guò)緊對(duì)缺血性糖尿病足邊緣的壓迫是產(chǎn)生潰瘍的常見(jiàn)原因之一。

第六十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三下列哪種治療最合適？a通過(guò)全接觸石膏固定降低足底壓力b促進(jìn)濕性創(chuàng)面愈合的水膠體敷料c抗菌敷料d局部應(yīng)用抗生素第六十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三a.通過(guò)全接觸石膏固定降低足底壓力

這名患者患有缺血性潰瘍。減壓是神經(jīng)性傷口治療金標(biāo)準(zhǔn)，但并不是神經(jīng)缺血性傷口的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)和觀察神經(jīng)缺血性傷口，而這在全接觸石膏固定情況下是不可能做到的，同時(shí)還存在與石膏摩擦的額外風(fēng)險(xiǎn)——這可能令傷口惡化或造成新的潰瘍創(chuàng)面。

B.促進(jìn)濕性創(chuàng)面愈合的水膠體敷料

水膠體不適合用于糖尿病患者足部傷口護(hù)理。與其它慢性傷口（如腿部潰瘍，采用濕性創(chuàng)面愈合可能是合適的）不同，糖尿病患者的足部傷口需要保持干燥，而且必須定期檢查（至少隔日）以查看有無(wú)變化表明病情惡化。

水膠體放置于傷口原處3至4天是最有效的，而這對(duì)糖尿病足潰瘍治療是不適用的。保持糖尿病足潰瘍處潮濕很容易造成浸漬和感染迅速擴(kuò)散。

C.抗菌敷料

含碘敷料（如Inadine）或含銀敷料（如Actisorb）不會(huì)令傷口潮濕，對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)非常有用。糖尿病足潰瘍應(yīng)該盡可能保持干燥。如果傷口感染，需要給予系統(tǒng)性抗生素治療。壞死組織的清創(chuàng)處理非常重要，這可預(yù)防組織成為感染灶。

D.局部應(yīng)用抗生素

這些措施是無(wú)效的。當(dāng)存在全身反應(yīng)時(shí)，需要給予系統(tǒng)性抗生素治療。神經(jīng)缺血性傷口組織缺氧，因此局部應(yīng)用抗生素療效有限。

第六十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三預(yù)防嚴(yán)重病變這是一例無(wú)法救治的糖尿病足病例。一名79歲的有23年II型糖尿病病史的男性患者，其足跟已是極晚期的深部感染，已