麻醉與術(shù)中知曉

麻醉與術(shù)中知曉當(dāng)前1頁(yè)，總共19頁(yè)。主要內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念避免術(shù)中知曉的重要性造成術(shù)中知曉的原因避免術(shù)中知曉的方法當(dāng)前2頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關(guān)聯(lián)的事件。確切地說(shuō)，術(shù)中知曉應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。當(dāng)前3頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中知曉的分級(jí)密歇根知曉分級(jí)(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級(jí)：無(wú)知曉1級(jí)：僅存在聽覺(jué)2級(jí)：觸覺(jué)感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級(jí)：痛覺(jué)感知4級(jí)：感知麻痹(如不能動(dòng)、說(shuō)話或呼吸)5級(jí)：感知麻醉和痛覺(jué)附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感當(dāng)前4頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中知曉的發(fā)生率國(guó)外術(shù)中知曉發(fā)生率0.1-0.2%美國(guó)約0.13%歐洲0.2%或以上國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查：術(shù)中知曉0.41%可疑知曉率0.41%兒童的發(fā)生率高于成人0.6-0.8%高危人群可達(dá)1%心臟手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)急診手術(shù)和休克術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%0.2%或以上明確知曉0.41%疑似知曉0.41%0.6~0.8%1%當(dāng)前5頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問(wèn)題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙、焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致社會(huì)問(wèn)題當(dāng)前6頁(yè)，總共19頁(yè)。ASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動(dòng)力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。當(dāng)前7頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素患者因素知曉發(fā)生史大量服用或?yàn)E用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術(shù)因素心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)、急癥手術(shù)麻醉管理因素麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉當(dāng)前8頁(yè)，總共19頁(yè)。靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實(shí)際濃度難以實(shí)時(shí)檢測(cè)，且血藥濃度與BIS之間相關(guān)性差設(shè)定丙泊酚濃度（μg/mL）實(shí)測(cè)丙泊酚濃度（μg/mL）使用TCI時(shí)，丙泊酚實(shí)測(cè)的血漿濃度與設(shè)定濃度之間相關(guān)性差

r=0.14,P=0.36實(shí)測(cè)丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚的血漿濃度與BIS預(yù)定范圍(40-60)之間無(wú)相關(guān)性r=-0.18,P=0.13當(dāng)前9頁(yè)，總共19頁(yè)。喜保福寧?的術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)低“無(wú)或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對(duì)頻率增加2或3倍”未使用吸入麻醉劑3.20（）女性3.08（）術(shù)中使用阿片類藥物2.12（）術(shù)中使用肌松劑2.28（）OR(95%CI)從OR即風(fēng)險(xiǎn)比可以看出，未使用吸入麻醉劑時(shí)發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)是使用吸入麻醉劑時(shí)的3.2倍。當(dāng)前10頁(yè)，總共19頁(yè)。吸入麻醉劑的優(yōu)勢(shì)七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測(cè)，MAC與年齡的關(guān)系明確。在特定的年齡下呼氣末濃度能轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的MAC值，這意味著當(dāng)我們知道呼氣末濃度，便可以隨時(shí)知道患者的麻醉深度。七氟烷存在明確的MAC與年齡之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系年齡（歲）當(dāng)前11頁(yè)，總共19頁(yè)。吸入麻醉劑的優(yōu)勢(shì)七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷吸入濃度與BIS具有良好的相關(guān)性七氟烷濃度的預(yù)測(cè)概率值為0.966，顯示出很高的鎮(zhèn)靜深度預(yù)測(cè)性。當(dāng)前12頁(yè)，總共19頁(yè)。避免術(shù)中知曉的方法

術(shù)前評(píng)估當(dāng)前13頁(yè)，總共19頁(yè)。術(shù)中麻醉管理避免術(shù)中知曉的方法

當(dāng)前14頁(yè)，總共19頁(yè)。吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢(shì)在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)上無(wú)差異BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時(shí)提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時(shí)提示調(diào)整麻醉深度。術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究B-Aware研究11/12382/1225p=0.022當(dāng)前15頁(yè)，總共19頁(yè)。吸入麻醉劑的優(yōu)勢(shì)呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對(duì)指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對(duì)指令無(wú)反應(yīng)MAC50%患者對(duì)切皮刺激無(wú)反應(yīng)的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對(duì)切皮刺激無(wú)反應(yīng)MACBAR

=2MAC*50%患者對(duì)傷害性刺激無(wú)腎上腺能反應(yīng)的肺泡氣濃度*此處MAC清醒和MACBAR與MAC的數(shù)值關(guān)系僅適用于七氟烷當(dāng)前16頁(yè)，總共19頁(yè)。吸入麻醉藥的專家共識(shí)預(yù)防知曉核查表：選擇強(qiáng)效吸入麻醉藥而不是全憑靜脈麻醉，至少給予0.5-0.7MAC的吸入麻醉劑。吸入麻醉專家共識(shí)：如聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉，

呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6MAC，以避免發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)中知曉專家共識(shí)：監(jiān)測(cè)呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC），

維持>0.7MAC.當(dāng)前17頁(yè)，總共19頁(yè)?？偨Y(jié)術(shù)中知曉可導(dǎo)致嚴(yán)重的身心健康問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)的發(fā)生率相比發(fā)達(dá)國(guó)家仍相對(duì)較高。全