1型糖尿病護(hù)理查房

患者，周時雨，女，14歲。主因“間斷口干、多飲、多尿10日，加重伴呼吸困難1日”于2015-1-723:38入院?；颊咦?014-12-28開始，無任何誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，不伴有其他不適。9日來，上述癥狀無減輕。于2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲轉(zhuǎn)差，乏力明顯，伴有嗜睡，呼吸急促而來我院就診。入院查體：T：36.4℃p:96次/分;R:36次/分，BP110/60mmHg，神志清楚。言語流利，顏面輕度發(fā)紅，呼吸動度較深，抽血時，血液外觀呈重度乳糜血，急查快速血糖為：26.4mmol/L，尿常規(guī)示：尿糖+++，尿酮體：+++，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血氣分析：酸堿度：7.106，二氧化碳分壓：20mmHg，氧分壓：102mmHg，細(xì)胞外液剩余堿：-26mmol/L，血漿碳酸氫根：3.9mmol/L，總二氧化碳：4.85mmol/L。立即遵醫(yī)囑給于糖尿病飲食，積極降糖，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，補液、對癥支持治療后于17號出院。病歷介紹第一頁，共39頁。護(hù)理查房一、現(xiàn)病史：

2014年12月28日起無明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴多尿，不伴乏力尿痛等不適。未引起注意。9來癥狀無減輕。2015年1月7日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲差，乏力明顯，伴嗜睡，呼吸急促，來院就診化驗血糖26.4mmol/L，考慮糖尿病。自發(fā)病以來，精神食欲差，睡眠佳，體重下降，具體不詳。病例報告：患者周時雨，女，14歲，主因間斷口干，多飲，多尿10天加重伴呼吸困難1日，于2015年1月7日入院。第二頁，共39頁。護(hù)理查房三、個人史四、生命體征二、即往史既往體健，無高血壓、胰腺炎等病史，無肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無手術(shù)、輸血、外傷史。無藥物過敏史。出生原籍，無外地久居史。無毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。平素喜食零食，近期曾有飲用大量果汁史無冶游史。生命體征：體溫37.4度，脈搏：96次/分，呼吸：32次/分血壓：120/80mmHg第三頁，共39頁。護(hù)理查房六、輔助檢查五、一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，言語流利，表情自如。皮膚粘膜：全身皮膚干燥，未見皮疹，全身皮膚無出血點及瘀斑。顏面輕度發(fā)紅，口腔無爛蘋果味。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸部：叩診為清音，雙肺呼吸音粗。心臟：心尖搏動正常，心律齊。1、2015年1月7日隨機(jī)血糖26.4MMOL/L。血常規(guī)WBC10.3×109/L,N52.5%，RBC5.58*109/L，血紅蛋白157G/L，尿常規(guī)尿糖＋＋＋＋，尿酮體＋＋＋。生化：K3.9mmol/LNa139mmol/LCL148mmol/LCa3.01mmol/L;血氣分析PH:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L1月10日查血脂；總膽固醇8.4mmol/L,甘油三脂20.27mmol/L,糖化14.4%，尿微量59mg/L第四頁，共39頁。七、入院診斷：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒八、目前治療：一級護(hù)理，糖尿病飲食，小劑量胰島素靜點維持，另一路給支持對癥治療，監(jiān)測血糖。1月10日病情穩(wěn)定停用胰島素，改三餐前皮下注射，并加用降脂藥物t第五頁，共39頁。

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素第六頁，共39頁。病因、發(fā)病機(jī)制、自然史

第七頁，共39頁。多基因遺傳因素環(huán)境因素病毒感染化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素自身免疫體液免疫

ICAIAAGAD抗體IA-2抗體細(xì)胞免疫90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體1型糖尿病第八頁，共39頁。1型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細(xì)胞破壞臨床糖尿?。葝u素分泌減少胰島素絕對缺乏第九頁，共39頁。血脂代謝第十頁，共39頁。1型糖尿病特點起病急，約20%～30%易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病“三多一少”癥狀典型明顯體重正?；蚪档蛯σ葝u素敏感，脆性，需要外源性胰島素治療發(fā)病前常有感染，臨床表現(xiàn)第十一頁，共39頁。代謝紊亂癥候群

典型癥狀：

“三多一少”疲乏無力多尿多飲多食體重減輕臨床表現(xiàn)第十二頁，共39頁。治療原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測第十三頁，共39頁。14糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測

健康教育第十四頁，共39頁。各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間第十五頁，共39頁。糖尿病的飲食運動治療飲食治療的目的控制總熱量促進(jìn)生長發(fā)育，維持健康維持正常體重第十六頁，共39頁。飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量食物總熱量（kcal）=1000+年齡×系數(shù)=1000+12×80=1960kcal系數(shù)：與年齡、胖瘦、活動量、飲食習(xí)慣有關(guān)；3歲以下95~100，4~6歲85~95，7~10歲80~85，10歲以上70~80第十七頁，共39頁。第二步：飲食控制

——三步曲營養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例第十八頁，共39頁。第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6兩5；肉蛋類：3.5兩；乳類：250ml;油脂類：2勺；蔬菜：1.2斤飲食控制

——三步曲第十九頁，共39頁。運動治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進(jìn)、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全控制血糖第二十頁，共39頁。第二十一頁，共39頁。胰島素的強化治療定義：狹義的胰島素的強化治療指強化控制血糖，即通過治療使患者的血糖降到某一理想的目標(biāo)值，最大限度地預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。廣義的強化治療是指對糖尿病并發(fā)癥危險因素各個組分進(jìn)行全面有效的干預(yù)，并達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。如控制血糖，血壓，調(diào)節(jié)血脂，改變生活方式和行為習(xí)慣等。第二十二頁，共39頁。胰島素強化治療多次胰島素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超長效二次/日預(yù)混（30R；50R）

胰島素泵持續(xù)胰島素輸注胰島素治療第二十三頁，共39頁。24第二十四頁，共39頁。胰島素注射方式的改進(jìn)

胰島素泵是目前最方便、最現(xiàn)代化的注射方式，可以自動定時定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌，可以準(zhǔn)確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下。隨著技術(shù)的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，目前的胰島素泵僅重約100克,如一臺尋呼機(jī)大小，攜帶方便。

胰島素泵第二十五頁，共39頁。胰島素泵外觀儲藥器室按鍵屏幕電池室管路連接儲藥器窗口第二十六頁，共39頁。1型糖尿病治療目標(biāo)餐前血糖（mmol/L）睡前/夜間（mmol/L）HbAlc嬰幼兒和學(xué)齡前兒童（<6歲）5.6-10.06.1-11.1

7.5-8.5學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0

5.0-10.0

<8青少年（13-19歲）

5.0-7.2

5.0-8.3

<7.5第二十七頁，共39頁。胰島素應(yīng)用胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量公斤/天第二十八頁，共39頁。低血糖臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷實驗室檢查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）第二十九頁，共39頁。低血糖的治療輕-中度低血糖：自覺不適感，能自己或請求他人幫忙口服10~20g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可樂、2-3塊糖）5~15min復(fù)測血糖，血糖恢復(fù)正常，給予復(fù)合碳水化合物第三十頁，共39頁。低血糖的治療重度低血糖：意識模糊、抽搐、“中風(fēng)樣”癥狀（肢體無力或不能講話、進(jìn)食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg靜脈輸注10min內(nèi)復(fù)測血糖，血糖恢復(fù)正常，能自動進(jìn)食，給予復(fù)合碳水化合物如果癥狀持續(xù)且血糖未恢復(fù)正常，需繼續(xù)予葡萄糖維持第三十一頁，共39頁。上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良第三十二頁，共39頁。

血糖監(jiān)測

1型糖尿病是依賴胰島素治療的，而血糖是衡量糖尿病的一個指標(biāo)，血糖監(jiān)測對于1型糖尿病的預(yù)防和治療是很有意義的第三十三頁，共39頁。確定血糖監(jiān)測的時間和頻率這要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。對于血糖控制比較穩(wěn)定的患者，血糖監(jiān)測的間隔可拉長一些，可以1周測定一次空腹及餐后2小時血糖，每隔2～3周安排一天測定全天7個點的血糖譜：即三餐前及三餐后2小時和睡前血糖，必要時還可加測凌晨3點的血糖。但對于近期血糖波動較大的患者，則需根據(jù)病情增加監(jiān)測頻率，有下列情況時應(yīng)加強監(jiān)測：①使用胰島素(尤其帶胰島素泵者)治療的患者。②新診斷的糖尿病患者。③血糖控制不好的患者。④有低血糖發(fā)生的患者。⑤藥物更換或調(diào)整劑量的患者。⑥妊娠期的患者。⑦各種打亂平時常規(guī)生活的情況如：生病、手術(shù)、外出、激動等。第三十四頁，共39頁。在某些特殊情況下，還要進(jìn)行隨機(jī)血糖監(jiān)測例如，糖尿病患者在運動前后和飲酒之后容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，這個時候檢測血糖很有必要。再如，糖尿病人駕車外出前也應(yīng)檢測血糖，因為低血糖狀態(tài)下駕車是非常危險的。另外，病人在感冒發(fā)燒、情緒波動、自我感覺不適時也需要加測血糖第三十五頁，共39頁。不同時點血糖監(jiān)測的意義檢測空腹及餐前血糖，有利于發(fā)現(xiàn)低血糖；檢測三餐后