2013同等學(xué)力臨床內(nèi)科學(xué)講義

呼吸系統(tǒng)疾病

第一頁(yè)，共91頁(yè)。慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管壁充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性非特異性炎癥

臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于40歲以上，有長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期生活居住在寒冷或空氣污染嚴(yán)重地區(qū)的歷史。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)急性發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽是最突出表現(xiàn)。一般每年冬季或受涼感冒后加重，夏秋季氣候轉(zhuǎn)暖時(shí)可緩解；緩解期患者多缺乏明顯體征，急性發(fā)作期可出現(xiàn)肺部干、濕性音或伴有哮鳴音第二頁(yè)，共91頁(yè)。診斷：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作至少持續(xù)3個(gè)月，且連續(xù)2年或以上并排除其他心、肺疾患者。如果每年發(fā)病不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可作出診斷（1）分型：①單純型：僅有咳嗽、咳痰者；②喘息型：有喘息癥狀，并有哮鳴音者（2）分期：①急性發(fā)作期：在1周內(nèi)急性感染發(fā)作，出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等；或者咳、痰、喘任意一項(xiàng)明顯加重者。②慢性遷延期：不同程度的癥狀遷延1個(gè)月以上。③臨床緩解期：癥狀輕微或基本消失，保持2個(gè)月以上第三頁(yè)，共91頁(yè)。男性，50歲，間斷咳嗽、喘憋10年，每年冬季癥狀加重，夏季癥狀減輕。過(guò)敏原皮試陰性，氣道激發(fā)試驗(yàn)陰性。最可能的診斷是A.支氣管哮喘B.慢性支氣管炎C.支氣管擴(kuò)張D.肺氣腫E.肺結(jié)核

第四頁(yè)，共91頁(yè)。治療原則（1）急性發(fā)作期：首先控制感染，然后祛痰鎮(zhèn)咳；伴有喘息的需解痙平喘；老年人慢支急性發(fā)作以祛痰為主，避免應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物（2）緩解期：目的在于改善呼吸功能

第五頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：除有原發(fā)病表現(xiàn)外，其主要癥狀為逐漸加重的呼氣性呼吸困難。每當(dāng)合并呼吸道感染時(shí)會(huì)使癥狀發(fā)作或加重體征：患者有桶狀胸，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺部叩診為過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移，聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱并發(fā)癥：①慢性肺源性心臟?。虎谧园l(fā)性氣胸；③肺部急性感染第六頁(yè)，共91頁(yè)。不屬于慢性阻塞性肺疾病的體征是DA．桶狀胸B．叩診呈過(guò)清音、心濁音界縮小或不已叩出C．肺下界和肝濁音界下降D.一側(cè)呼吸音減弱，叩診呈濁音E.肺泡呼吸音降低第七頁(yè)，共91頁(yè)。病因吸煙：是重要的發(fā)病因素職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染：常為誘發(fā)因素感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，也是本病急性加重的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他：氧化應(yīng)激、炎癥、機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)失平衡等第八頁(yè)，共91頁(yè)。病理生理早期：可有小氣道功能異常，但常規(guī)功能檢查多正常并發(fā)肺氣腫：早期病變局限在細(xì)小氣道，僅閉合容積增大侵入大氣道，通氣功能障礙，最大通氣量降低病情進(jìn)展，殘氣量及殘氣量占肺總量的比例增加然后產(chǎn)生通氣血流比例失調(diào)，換氣功能障礙引起缺氧和二氧化碳潴留，最終出現(xiàn)呼吸衰竭第九頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)：癥狀：起病緩慢，病程較長(zhǎng)慢性咳嗽、咳痰，常晨起咳嗽或夜間陣咳，清晨排痰較多，多為白色粘液或漿液泡沫性痰逐漸加重的氣短或呼吸困難喘息或胸悶第十頁(yè)，共91頁(yè)。體征：早期無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱叩過(guò)清音，心濁音界縮小聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，呼吸延長(zhǎng)，部分可聞及干性啰音和（或）濕性啰音第十一頁(yè)，共91頁(yè)。診斷：主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析可確定診斷少數(shù)無(wú)咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時(shí)一秒率<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，除外其他疾病后，也可診斷第十二頁(yè)，共91頁(yè)。嚴(yán)重程度分級(jí)：I級(jí)：輕度，一秒率<70%，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)：中度，一秒率<70%，50≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)：重度，一秒率<70%，30≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值，有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)：極重度，一秒率<70%，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭第十三頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、支氣管肺癌并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病第十四頁(yè)，共91頁(yè)。急性加重期：使用支氣管舒張劑、低流量吸氧、抗生素的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用預(yù)防：主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體的免疫力戒煙：重要措施控制職業(yè)和環(huán)境污染加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體的免疫力定期肺功能監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)第十五頁(yè)，共91頁(yè)。慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，需排除先心病和左心病變引起者第十六頁(yè)，共91頁(yè)。流行病學(xué)東北、華北、西北地區(qū)患病率高于南方，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增高而增加吸煙者比不吸煙者患病率明顯增高，男女無(wú)明顯差異冬春季節(jié)和氣候驟然變化時(shí)，易出現(xiàn)急性發(fā)作慢性肺心病常反復(fù)急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預(yù)后不良，但積極治療可延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量第十七頁(yè)，共91頁(yè)。病因支氣管、肺部疾病：以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫為最常見(jiàn)的病因，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、重癥肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。喊ǜ鞣N原因所致的脊椎、胸廓畸形，以及胸膜廣泛增厚、粘連所致的胸廓畸形。肺血管疾?。喊ǘ喟l(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞和炎癥、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等其他：如原發(fā)性肺泡通氣不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等，亦可致肺心病第十八頁(yè)，共91頁(yè)。發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣,其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：指肺血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的變化，形成了肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙血容量增多和血液粘稠度增加第十九頁(yè)，共91頁(yè)。心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加右心室肥厚右心失代償右心室擴(kuò)大，右心室功能衰竭其他重要器官損害：全身其他重要器官亦可因缺氧和高碳酸血癥,而發(fā)生相應(yīng)病理變化和功能損害第二十頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期

咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性感染可使上述癥狀加重肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓若三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見(jiàn)明顯心臟搏動(dòng)，多提示有右心室肥厚與擴(kuò)大第二十一頁(yè)，共91頁(yè)。肺、心功能失代償期呼吸衰竭：常見(jiàn)癥狀有呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，甚至出現(xiàn)神志恍惚、譫妄等肺性腦病表現(xiàn)。體征有明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，腱反射減退或消失，出現(xiàn)病理反射心力衰竭：常見(jiàn)癥狀有呼吸困難、心悸、食欲缺乏、惡心、腹脹等，常見(jiàn)體征有明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張(早期表現(xiàn))，肝腫大和壓痛，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，嚴(yán)重者可有腹水第二十二頁(yè)，共91頁(yè)。肺性腦?。菏呛粑δ芩ソ咚氯毖?、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征，但應(yīng)注意與腦血管意外、感染中毒性腦病、單純性堿中毒、電解質(zhì)紊亂等所致的神經(jīng)精神癥狀相鑒別第二十三頁(yè)，共91頁(yè)。X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈于擴(kuò)張（橫徑≥15mm），肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm，中央動(dòng)脈擴(kuò)張形成“殘根”樣表現(xiàn)以及右心室增大征心電圖檢查：肺型P波，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位RVl+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改變。V1～V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波超聲心動(dòng)圖檢查：有右心室流出道內(nèi)徑與右心室內(nèi)徑增大，肺動(dòng)脈于及右心房增大等改變血?dú)夥治觯捍鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧或伴高碳酸血癥，失代償期加重第二十四頁(yè)，共91頁(yè)。診斷依據(jù)有慢性支氣管炎、肺氣腫、或其他肺胸疾病或肺血管病變已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心室不全的癥狀體征X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查顯示有肺動(dòng)脈高壓和右心室增大征象第二十五頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷冠心病：有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，如有左心衰竭的發(fā)作史等，體檢、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可以鑒別風(fēng)濕性心瓣膜?。和酗L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，伴隨二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變，X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)原發(fā)性心肌?。憾酁槿脑龃?，無(wú)慢性呼吸道病史，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共91頁(yè)。治療急性加重期：治療原則是積極控制感染、通暢呼吸道和改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留及控制呼吸衰竭和心力衰竭控制感染：參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素氧療：通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧控制心力衰竭：治療的首要措施仍是控制感染和改善呼吸功能，對(duì)上述措施無(wú)效者，或以心力衰竭為主要表現(xiàn)的肺心病患者，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥其他：如控制心率失常，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理工作等第二十七頁(yè)，共91頁(yè)。利尿劑：原則上選用作用輕、小劑量，間歇或短期應(yīng)用強(qiáng)心劑應(yīng)用劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1／2或2／3，并選用作用快、排泄快的制劑，如西地蘭靜脈緩慢推注。不宜單純以心率作為強(qiáng)心藥應(yīng)用和療效考核的指標(biāo)。應(yīng)用指征:感染控制，呼吸功能改善，利尿劑療效不佳的心力衰竭患者;以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者;出現(xiàn)左心衰竭者血管擴(kuò)張劑:對(duì)減輕心臟前、后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓有一定效果第二十八頁(yè)，共91頁(yè)。在我國(guó)，引起慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)的原因是A．原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓B．慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫C．肺癌D．慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化E．支氣管哮喘

慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期首選的治療方案是A、止咳化痰 B、使用糖皮質(zhì)激素 C、吸氧D、控制感染 E、強(qiáng)心利尿第二十九頁(yè)，共91頁(yè)。阻塞性肺氣腫病人發(fā)生缺氧的主要機(jī)理是A、肺組織彈力減退B、通氣與血流比例失調(diào)C、肺動(dòng)靜脈分流異常D、彌散功能障礙 E、肺泡通氣減少肺源性心臟病患者出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，首先應(yīng)作的處理包括A．積極控制感染B．改善呼吸功能C．適量應(yīng)用利尿劑和補(bǔ)鉀D．按常規(guī)劑量應(yīng)用強(qiáng)心藥

第三十頁(yè)，共91頁(yè)。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種氣道慢性炎癥也被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，可自行或經(jīng)治療緩解長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道重建，致氣道狹窄第三十一頁(yè)，共91頁(yè)。癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀癥狀的特點(diǎn)是常在夜間及凌晨發(fā)作和加重，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，用支氣管舒張藥后或自行緩解咳嗽變異型哮喘可僅以咳嗽為唯一的癥狀運(yùn)動(dòng)型哮喘多于運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難第三十二頁(yè)，共91頁(yè)。體征：非發(fā)作期可無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)胸部叩診呈過(guò)清音，可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)重度哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音也可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸，常提示病情危重。同時(shí)還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺第三十三頁(yè)，共91頁(yè)。急性發(fā)作時(shí)病情分度輕度：行走、登樓時(shí)有氣短，呼氣末聞及哮鳴音，PEF(呼氣流速峰值)＞預(yù)計(jì)值80％中度：稍事活動(dòng)時(shí)有氣短，說(shuō)話常中斷，喜坐位，兩肺聞及響亮哮鳴音，PEF＞預(yù)計(jì)值60％，PaO2降低但＞60mmHg重度：靜息時(shí)有氣短、說(shuō)話呈單字、端坐呼吸、煩躁、大汗、呼吸＞30次／分、兩肺聞及廣泛哮鳴音。脈率＞120次／分，常有奇脈。PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg第三十四頁(yè)，共91頁(yè)。治療：無(wú)特效的治療方法，長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀得到控制，減少?gòu)?fù)發(fā)，甚至不發(fā)作脫離變應(yīng)原：能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異性刺激因素的患者，應(yīng)立即脫離變應(yīng)原藥物治療第三十五頁(yè)，共91頁(yè)。急性發(fā)作期的治療輕度：口服控釋片，間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑中度：規(guī)則吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)可加口服小量茶堿控釋片或靜脈應(yīng)用茶堿，夜間哮喘可以吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑。每日吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥及白三烯拮抗劑。

重度至危重度：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素及茶堿類藥物，持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑緩解期治療：主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作（三級(jí)預(yù)防）第三十六頁(yè)，共91頁(yè)。女性，27歲，3小時(shí)前在使用新買的香水時(shí)突發(fā)咳嗽、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難來(lái)急診。查體：大汗，雙肺滿布哮鳴音，心率130次/分，心律齊，無(wú)雜音。胸部X線檢查示雙肺透光度增強(qiáng)。最可能的診斷是A.肺炎B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.急性左心衰竭D.自發(fā)性氣胸E.肺栓塞

第三十七頁(yè)，共91頁(yè)。男性，50歲，間斷咳嗽、喘憋10年，每年冬季癥狀加重，夏季癥狀減輕。過(guò)敏原皮試陰性，氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是A．支氣管哮喘B．慢性支氣管炎 C．支氣管擴(kuò)張D．肺氣腫E．肺結(jié)核支氣管哮喘發(fā)病的最主要病理基礎(chǔ)是A、氣道炎癥B、副交感神經(jīng)興奮 C、細(xì)菌感染D、支氣管痙攣E、支氣管分泌物過(guò)多

第三十八頁(yè)，共91頁(yè)。女，21歲，用新買的香水后咳嗽，胸悶3小時(shí)，急診查體：呼吸困難，大汗，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律整，無(wú)雜音。胸透示雙肺透光度增強(qiáng)。最可能的診斷是A、支原體肺炎B、支氣管哮喘急性發(fā)作C、急性左心衰竭D、自發(fā)性氣胸E、肺栓塞女性，28歲，發(fā)作性呼氣性呼吸困難2小時(shí)住院，既往支氣管哮喘病史5年余。查體：雙肺布滿哮鳴音，心率110次/分，無(wú)雜音，最適宜的治療是A、靜脈滴注抗生素B、靜脈滴注糖皮質(zhì)激素C、吸氧D、靜脈滴注氨茶堿E、靜脈注射西地蘭

第三十九頁(yè)，共91頁(yè)。危險(xiǎn)因素：包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)發(fā)生靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生肺血栓栓塞的多種病理和病理生理改變，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在、協(xié)同作用。年齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素第四十頁(yè)，共91頁(yè)。病理和病理生理血栓可以來(lái)自下腔靜脈、上腔靜脈或右心腔，其中大部分來(lái)自于下腔靜脈，特別是下肢近端深靜脈（約占50%-90%）肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的，病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見(jiàn)，一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉第四十一頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：多種多樣，缺乏特異性，常見(jiàn)有：不明原因的呼吸困難及氣促，以活動(dòng)后明顯，為最多見(jiàn)癥狀；胸痛；暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐；咯血，常為小咯血；咳嗽，心悸等體征：呼吸急促，最常見(jiàn)；發(fā)紺；心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可血壓下降甚至休克；可伴發(fā)熱第四十二頁(yè)，共91頁(yè)。診斷疑似：如果患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：血漿D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、下肢深靜脈超聲檢查第四十三頁(yè)，共91頁(yè)。診斷確診：在臨床表現(xiàn)和初步檢查符合的情況下，應(yīng)安排確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中一項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷：螺旋CT，目前最常用確診手段；放射性核素肺通氣/血流灌注掃描，重要診斷方法；核磁共振，對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高，可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏患者；肺動(dòng)脈造影，經(jīng)典與參比方法，屬于有創(chuàng)檢查技術(shù)第四十四頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷：冠心病、肺炎、主動(dòng)脈夾層、其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克治療原則：一般處理與支持治療；溶栓治療；抗凝治療等預(yù)防第四十五頁(yè)，共91頁(yè)。男性，45歲，左下肢靜脈炎多年，數(shù)小時(shí)前突發(fā)呼吸困難，伴咳血、右胸痛，查體：BP100/70mmHg,肺部體檢未見(jiàn)異常，左下肢水腫。為明確診斷，應(yīng)進(jìn)行的檢查是（）A、冠狀血管造影術(shù)B、超聲心動(dòng)圖C、靜脈血管多普勒D、肺通氣一灌注掃描 E、胸部正測(cè)位片第四十六頁(yè)，共91頁(yè)。女性，50歲，確診肺癌2年。3小時(shí)前突發(fā)呼吸困難。查體：BP100/60mmHg，肺部體檢未見(jiàn)異常，P2>A2，右下肢浮腫。下一步最適宜的診斷檢查是A．冠狀血管造影術(shù)B．超聲心動(dòng)圖C．靜脈血管的多普勒檢查D．胸部正側(cè)位片E．肺動(dòng)脈螺旋CT檢查

第四十七頁(yè)，共91頁(yè)。關(guān)于肺栓塞下列陳述不正確的是EA．常存在下肢深靜脈血栓B．常表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難等C．D-二聚體升高D．肺動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)E．首選擴(kuò)容強(qiáng)心治療

第四十八頁(yè)，共91頁(yè)。支持肺栓塞診斷的是ABCA.長(zhǎng)期臥床的病史B.放射性核素肺通氣/灌注顯像提示匹配區(qū)域的放射性減低C.血D-二聚體水平升高D.胸痛伴高熱和咳痰第四十九頁(yè)，共91頁(yè)。分類按解剖學(xué)或影像學(xué)分類：大葉性、小葉性、間質(zhì)性按病程分類：急性、亞急性、慢性按病原體分類：細(xì)菌性、病毒性、真菌性按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性等第五十頁(yè)，共91頁(yè)。病因分類細(xì)菌性：最常見(jiàn)，占80％需氧革蘭陽(yáng)性球菌，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等需氧革蘭陰性菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、大腸埃希菌等厭氧菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性:如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等其他:支原體、真菌、射線、化學(xué)、過(guò)敏因素等引起第五十一頁(yè)，共91頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎診斷：新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；肺實(shí)質(zhì)病變和（或）濕性啰音；白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L滿足以上1加上2~5中的任何一項(xiàng)，并排除其他病變可診斷第五十二頁(yè)，共91頁(yè)。醫(yī)院獲得性肺炎診斷：新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；肺實(shí)質(zhì)病變和（或）濕性啰音；白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L滿足以上1加上2~5中的任何一項(xiàng)，并排除其他病變，在入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎可診斷第五十三頁(yè)，共91頁(yè)。醫(yī)院外感染與醫(yī)院內(nèi)感染的病原學(xué)醫(yī)院外感染致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，其中肺炎球菌最為常見(jiàn)。其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等醫(yī)院內(nèi)感染病原菌以需氧革蘭陰性桿菌最為常見(jiàn)，約占50％，常見(jiàn)的病原菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等。其次為金黃色葡萄球菌、真菌和機(jī)會(huì)致病菌第五十四頁(yè)，共91頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，最常見(jiàn)的致病菌是DA.病毒B.革蘭陽(yáng)性球菌C.厭氧菌D.革蘭陰性桿菌E.真菌社區(qū)獲得性肺炎最為常見(jiàn)的病菌是AA.肺炎鏈球菌B.結(jié)核菌C.念球菌D.肺炎克雷伯桿菌E.金黃色葡萄球菌

第五十五頁(yè)，共91頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的是ABCDA．體溫大于38℃B．新發(fā)呼吸道癥狀或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰C．肺實(shí)變體征D．白細(xì)胞大于10×109/L或小于4×109/L

第五十六頁(yè)，共91頁(yè)。概念肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起，肺段或肺葉呈急性實(shí)變，臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀和肺實(shí)變體征發(fā)病機(jī)制當(dāng)呼吸道防御功能受損，寄生在口、鼻咽部的細(xì)菌侵入下呼吸道，并在肺泡內(nèi)繁殖。含有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織侵襲，使肺泡壁充血水腫，肺泡腔內(nèi)大量漿液性物滲出，混有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維素，致使病變肺組織實(shí)變第五十七頁(yè)，共91頁(yè)。肺炎球菌肺炎A．粉紅色乳狀膿性痰B．棕紅色膠凍狀痰C．巧克力色腥味痰D．膿性惡臭痰E．鐵銹色痰

答案E肺炎球菌肺炎最主要的致病因素是A．細(xì)菌內(nèi)毒素B．細(xì)菌外毒素C．細(xì)菌莢膜D．細(xì)菌對(duì)組織的侵襲力E、細(xì)菌含有殺白細(xì)胞素

答案C第五十八頁(yè)，共91頁(yè)。癥狀

患者常有受涼淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。急性起病，多有寒戰(zhàn)、高熱，可呈稽留熱。有咳嗽、咳粘液膿性痰，典型者咳鐵銹色痰。累及胸膜時(shí)有患側(cè)胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似急腹癥。部分患者有嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀體征

呈急性病容，口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，肺實(shí)變范圍較大時(shí)有典型肺實(shí)變體征，如叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等第五十九頁(yè)，共91頁(yè)。男性，18歲學(xué)生。淋雨后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛1周就診。查體：T39.6℃、P108次／分、R28次／分、BP90／60mmHg。神智恍惚，煩躁不安，右肺呼吸音減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、可聞及管狀呼吸音，心率110次／分，節(jié)律齊，心音稍低。該患者最可能的診斷是A．軍團(tuán)菌肺炎B．肺炎球菌肺炎C．肺炎支原體肺炎D．肺炎克雷白桿菌肺炎E．金黃色葡萄球菌肺炎B第六十頁(yè)，共91頁(yè)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，并有核左移或胞漿內(nèi)有中毒性顆粒。細(xì)菌學(xué)檢查

痰涂片檢查有大量白細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性成對(duì)或短鏈狀球菌。痰細(xì)菌培養(yǎng)可以確定病原菌。X線檢查

可顯示呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影，可見(jiàn)支氣管氣道征。肋膈角可有少量胸腔積液。第六十一頁(yè)，共91頁(yè)。診斷依據(jù)急性起病、有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛等癥狀有肺實(shí)變體征或細(xì)濕羅音血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上特征可作出臨床診斷，病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)第六十二頁(yè)，共91頁(yè)。男，35歲，高熱伴咳嗽咳痰3天。體檢：右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及濕羅音和支氣管呼吸音。血白細(xì)胞為12.0×109／L，中性粒細(xì)胞80％，下列哪項(xiàng)診斷可能性最大A.急性支氣管炎B.細(xì)菌性肺炎C.肺結(jié)核D.支原體肺炎E.病毒性肺炎答案B男，30歲，受涼后高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰3天。體檢：體溫38.5℃，右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音增強(qiáng)，有濕羅音。WBCl8×109／L，N90％，L10％。最可能診斷為A.上呼吸道感染B.急性支氣管炎C.大葉性肺炎D.急性肺膿腫E.肺結(jié)核答案C第六十三頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷金黃色葡萄球菌肺炎起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39～40℃。感染中毒癥狀嚴(yán)重，咳嗽，咳粘膿性痰或膿血痰。可早期出現(xiàn)休克。可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。肺部可聞及散在濕羅音，出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液體征X線檢查顯示肺段實(shí)變或肺小葉浸潤(rùn)，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。陰影多變、易變和液氣囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表現(xiàn)。病原菌檢查可確診第六十四頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷肺炎桿菌肺炎是肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥。多見(jiàn)于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺陷患者起病突然，寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、咳粘稠膿痰，典型者為紅色膠凍狀痰。可有胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，并可早期出現(xiàn)休克胸部X線檢查示肺葉或小葉實(shí)變，因炎性滲出物粘稠而重，使葉間隙呈弧形下墜，有多發(fā)性蜂窩狀膿腫及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素第六十五頁(yè)，共91頁(yè)。鑒別診斷肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于兒童和青少年。起病緩慢，有發(fā)熱、頭痛肌痛、咽痛，發(fā)作性干咳為本病的突出癥狀X線檢查主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，或支氣管肺炎征象痰和咽拭子培養(yǎng)分離到肺炎支原體可確診。起病2周后約2／3患者凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度效價(jià)大于1∶32且進(jìn)行性升高，有診斷價(jià)值。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第六十六頁(yè)，共91頁(yè)。男性，35歲，畏寒、發(fā)熱、咳嗽7天，近2天右上胸痛，咳嗽加劇，咳出大量膿性臭痰，查體：右上胸部叩濁，呼吸音減弱，少許濕啰音；化驗(yàn)WBC18．2×109／L，中性粒細(xì)胞90％，淋巴細(xì)胞10％，X線可見(jiàn)右上肺大片濃密陰影，邊界模糊，其中有2cm透光區(qū)并有液平面，診斷首先考慮

A．金黃色葡萄球菌肺炎B．肺炎球菌肺炎

C．肺結(jié)核空洞形成D．肺膿腫

E．肺癌性空洞合并感染

第六十七頁(yè)，共91頁(yè)。男性，68歲，糖尿病病史10年。突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，有胸痛2天，第三天出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿痰，量多。胸部X片提示右下肺實(shí)質(zhì)，其中可見(jiàn)空洞，最可能的診斷是A.干酪性肺炎B.綠膿桿菌肺炎C.克雷白桿菌肺炎D.葡萄球菌肺炎E.軍團(tuán)菌肺炎第六十八頁(yè)，共91頁(yè)。男，50歲，有糖尿病史。發(fā)熱胸痛3天，咳少量膿痰偶帶血絲。體檢：體溫39.5℃，呼吸24次／分，肺部無(wú)羅音。胸片示右肺下葉有浸潤(rùn)陰影，內(nèi)有透光區(qū)，血白細(xì)胞18×109／L，中性粒細(xì)胞90％。診斷應(yīng)首先考慮A.肺炎球菌肺炎B.肺結(jié)核C.軍團(tuán)菌肺炎D.肺炎桿菌肺炎E.葡萄球菌肺炎

答案E第六十九頁(yè)，共91頁(yè)。男性，70歲。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。因畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽、氣急5天就診。住院后高熱不退，氣急、發(fā)紺明顯，咳粘稠膿性血痰。X線胸片示右上葉大片密度增高的陰影，內(nèi)有多個(gè)小透亮區(qū)，水平葉裂呈弧形下墜。最可能的診斷A．肺炎球菌肺炎B．肺膿腫C．克雷白桿菌肺炎D．干酪性肺炎E．金黃色葡萄球菌肺炎C第七十頁(yè)，共91頁(yè)?？死撞畻U菌肺炎的特點(diǎn)包括

A．多見(jiàn)于老年人，營(yíng)養(yǎng)不良及慢性疾病患者

B．病情較輕，預(yù)后較好

C．細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，但不引起組織壞死、液化

D．治療首選氨基糖苷類+頭孢菌素

第七十一頁(yè)，共91頁(yè)?？咕幬镏委?/p>

青霉素G為首選，若患者對(duì)青霉素過(guò)敏，可用喹諾酮類頭孢類藥物對(duì)癥療法

重癥患者呼吸困難、PaO2＜60mmHg者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡并發(fā)癥的治療糖皮質(zhì)激素對(duì)病情嚴(yán)重，抗生素和血管活性藥仍不能控制，可靜脈滴注氫化可的松100～200mg第七十二頁(yè)，共91頁(yè)。感染性休克主要治療措施如下補(bǔ)足有效循環(huán)量是抗休克的重要措施。一般先靜脈輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡鹽液以維持有效循環(huán)量。有酸中毒者，加用5％碳酸氫鈉。血管活性藥物應(yīng)用多巴胺或間羥胺，使收縮壓維持在90～100mmHg?？刂聘腥咀懔快o脈應(yīng)用敏感抗生素第七十三頁(yè)，共91頁(yè)。女，45歲，診斷右下肺肺炎，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。下列哪項(xiàng)治療是錯(cuò)的A．青霉素為首選藥B．青霉素過(guò)敏可選用第一代頭孢菌素C．胸片陰影消散后停用抗生素D．抗生素療程一般為5～7天E．休息，適當(dāng)支持療法答案C第七十四頁(yè)，共91頁(yè)。概念：支氣管擴(kuò)張是指各種原因引起的支氣管結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞；主要癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰、可有反復(fù)咯血病因：最常見(jiàn)的病因是支氣管-肺組織感染和阻塞，其次病因是支氣管先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素、全身性疾病。另外有約30%的支氣管擴(kuò)張病因不明，可能與全身疾病和機(jī)體免疫功能失調(diào)等因素有關(guān)第七十五頁(yè)，共91頁(yè)。1、引起支氣管擴(kuò)張最基本最常見(jiàn)的原因是A．繼發(fā)于肺結(jié)核B．α1抗胰蛋白酶缺乏C．機(jī)體免疫功能失調(diào)D．繼發(fā)于慢性支氣管炎E．支氣管-肺組織感染及阻塞答案：E2、關(guān)于支氣管擴(kuò)張的敘述，下列不正確的是A．發(fā)生在直徑大于2mm大小的近端支氣管B．支氣管壁肌肉和彈性組織破壞引起C．與機(jī)體免疫功能失調(diào)無(wú)關(guān)D．炎癥是發(fā)生支氣管擴(kuò)張的主要原因E．可發(fā)展為肺心病答案：C第七十六頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀

病史：多數(shù)患者在童年時(shí)有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈的病史，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染慢性咳嗽、大量膿痰，并隨體位改變加重：常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌反復(fù)咯血：大多數(shù)患者有不同程度的咯血，咯血量與病情的輕重及病變的范圍有時(shí)不一致。有些患者僅有反復(fù)咯血，而無(wú)咳嗽、膿痰等癥狀（干性支氣管擴(kuò)張）第七十七頁(yè)，共91頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀

反復(fù)肺部感染：主要表現(xiàn)為同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎，且遷延不愈，主要原因考慮與擴(kuò)張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差所致慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦等體征

早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征病變重或繼發(fā)感染則時(shí)常于下胸部或背部聞及濕羅音，其部位較為固定，常持久存在。多見(jiàn)于肩胛間區(qū)部分患者伴有杵狀指（趾）出現(xiàn)并發(fā)癥第七十八頁(yè)，共91頁(yè)。干性支氣管擴(kuò)張癥的主要癥狀是A．反復(fù)咳嗽B．大量膿痰C．反復(fù)咯血D．營(yíng)養(yǎng)不良E．肌肉酸痛答案：C慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血最多見(jiàn)于A．慢性支氣管炎B．支氣管肺癌C．支氣管擴(kuò)張D．肺結(jié)核E．肺炎答案：C第七十九頁(yè)，共91頁(yè)。支氣管擴(kuò)張癥最有意義的體征是A．貧血B．杵狀指C．固定的局限性濕啰音D．消瘦E．多變的哮鳴音C男性，37歲，幼年曾患有麻疹，以后反復(fù)咳嗽、咳膿痰，近5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咯血。體檢時(shí)最可能發(fā)現(xiàn)的體征是A．無(wú)異常體征B．雙肺哮鳴音C．固定持久的局限性粗濕羅音D．散在干濕羅音，咳嗽后減少E．局限性哮鳴音答案：C第八十頁(yè)，共91頁(yè)。急性肺膿腫的臨床特征包括BCDA.干咳無(wú)痰B.寒戰(zhàn)、發(fā)熱C.大量濃臭痰D.胸部X線片提示肺內(nèi)團(tuán)狀致密影伴空洞和液平第八十一頁(yè)，共91頁(yè)。輔助檢查X線檢查：典型X線表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影