2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南解讀

一、前言2001年，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會和中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定了我國的“急性心肌梗死診斷和治療指南”。在此后的9年中，急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)的治療又取得了重要進(jìn)展。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組在評價(jià)大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，參考美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及ESC2008年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國的具體情況，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。第一頁，共78頁。I類:指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療;IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。本指南對治療的建議以國際通用方式表述如下第二頁，共78頁。

對證據(jù)來源的水平分級表述如下證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對照研究。證據(jù)水平C：專家共識和（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊登記。第三頁，共78頁。二、心肌梗死的定義、診斷和分類第四頁，共78頁。急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。第五頁，共78頁。AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。第六頁，共78頁。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死:第七頁，共78頁。STEMI和NSTEMI心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(l)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。第八頁，共78頁。心臟性猝死突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。第九頁，共78頁。PCI相關(guān)的心肌梗死在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。第十頁，共78頁。CABG相關(guān)的心肌梗死基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q渡或新的左柬支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。第十一頁，共78頁。三、早期醫(yī)療和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦第十二頁，共78頁。第十三頁，共78頁。目標(biāo)急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。第十四頁，共78頁。四、臨床和實(shí)驗(yàn)室評價(jià)、危險(xiǎn)分層第十五頁，共78頁。（一）臨床評估1.病史采集：病史采集應(yīng)迅速和有針對性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。胸痛持續(xù)>10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。2.體格檢查：應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。第十六頁，共78頁。心功能評估采用Killip分級法評估心功能I級：無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部羅音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部羅音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；Ⅳ級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。第十七頁，共78頁。心電圖檢查對疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R一V5R和V7~V9）。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5-10min重復(fù)測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第十八頁，共78頁。血清生化標(biāo)志物

敏感的心臟標(biāo)志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2-4h、6-9h、l2-24h測定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100％，同時(shí)其敏感性高。首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(7-14d)，第十九頁，共78頁。心肌壞死的生化標(biāo)志物如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。由于CK-MB在AMI癥狀發(fā)生后3-4h開始升高，10-24h達(dá)到峰值，48h基本恢復(fù)正常，因此CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AM1。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI。肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。第二十頁，共78頁。ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感時(shí)間4~88~128~128~12峰值時(shí)間(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：應(yīng)同時(shí)測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第二十一頁，共78頁。影像學(xué)檢查二維超聲心動圖有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電同等作出綜合判斷。必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。第二十二頁，共78頁。五、入院后的最初處理和再灌注治療第二十三頁，共78頁。（一）住院后初始處理

所有STEMI患者到院后應(yīng)立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和（或）血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。嚴(yán)重左心功能衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。第二十四頁，共78頁。住院后初始處理STEMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興備，產(chǎn)斗心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。因此，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，例如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。嗎啡的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次）拮抗。第二十五頁，共78頁。（二）溶栓治療第二十六頁，共78頁。溶栓治療的適應(yīng)證(1)發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。

第二十七頁，共78頁。溶栓治療的適應(yīng)證(3)對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(Ⅱb，C)。(4)對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.lmV的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療(Ⅱa，B)。

第二十八頁，共78頁。溶栓治療的禁忌證

(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒巾）。(5)可疑主動脈夾層。(6)活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）。(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）。第二十九頁，共78頁。溶栓治療的禁忌證(8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg）。(9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心內(nèi)膜炎。第三十頁，共78頁。溶栓治療的禁忌證(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）。(15)妊娠。(16)活動性消化性潰瘍。(17)目前正在應(yīng)用抗凝劑[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者t包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡≥75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。第三十一頁，共78頁。溶栓劑選擇(1)非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。(2)特異性纖溶酶原激活劑：1）最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身纖溶恬性影響較小，無抗原性。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝索。2）其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的有：瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用（表1）。3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以防止再閉塞。第三十二頁，共78頁。溶栓劑的劑量和用法明確STEMI診斷后應(yīng)當(dāng)盡早用藥（就診至溶栓開始時(shí)間<30min），同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量，以獲得最佳療效。阿替普酶：有2種給藥方案：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法（特別注意肝素的使用不要過量，見抗凝藥部分）。第三十三頁，共78頁。溶栓劑的劑量和用法鏈激酶：150萬U，60min內(nèi)靜脈滴注。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴人。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，q12h，共3~5d。第三十四頁，共78頁。溶栓劑的劑量和用法瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復(fù)上述劑量。替奈普酶一般為30~50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重<60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg（尚缺乏國人的研究資料）。第三十五頁，共78頁。出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%~1.0%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療：(2)影像學(xué)檢查（急診CT或磋共振）排除顱內(nèi)出血。(3)測定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。第三十六頁，共78頁。出血并發(fā)癥及其處理(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30o、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2U,4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100u普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。

第三十七頁，共78頁。療效評估溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。

上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。第三十八頁，共78頁。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0-1級）。第三十九頁，共78頁。（三）PCI治療

第四十頁，共78頁。直接PCI的適應(yīng)證在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI>50例/年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI>100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在90%以上。第四十一頁，共78頁。急性ST段抬高/Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。直接PCI的適應(yīng)證第四十二頁，共78頁。直接PCI注意事項(xiàng)在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行直接PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。第四十三頁，共78頁。靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較第四十四頁，共78頁。六、抗栓和抗心肌缺血治療

第四十五頁，共78頁。（一）抗栓治療1.抗血小板治療：冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I，A)。第四十六頁，共78頁。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B)。繼以100mg/d長期維持(I．A)。第四十七頁，共78頁。噻吩并吡啶類氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過噻吩并吡啶類藥物，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I，B)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d(1，A)。第四十八頁，共78頁。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑靜脈溶栓聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可提高療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險(xiǎn)因素的患者，阿昔單抗(abciximab)和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。第四十九頁，共78頁。2.抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。第五十頁，共78頁?？鼓委熕幬?)普通肝素：2)低分子量肝素：由于其應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時(shí)間、肝索誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。3)磺達(dá)肝癸鈉：是間接Xa因子抑制劑。4)比伐盧定5)其他口服抗凝劑治療第五十一頁，共78頁。（二）抗心肌缺血和其他治療第五十二頁，共78頁。硝酸酯類STEMI最初24~48h靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功能不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管緊張紊轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(I，B)；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功能不全，繼續(xù)使用硝酸酯類藥物可能對患者有幫助，但其價(jià)值尚需研究確定(IIb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩（心率<50次／min）或心動過速(心率>100次／min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ，C)。第五十三頁，共78頁。

B受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，減步復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效”。無該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。建議口服美托洛爾25-50mg/次，1次／6~8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。第五十四頁，共78頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。對于合并LVEF≤0.40或肺淤血，以及高血壓、糖屎病和慢性腎病的STEMI患者，只要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療(I，A)。第五十五頁，共78頁。他汀類藥物及醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性；醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。第五十六頁，共78頁。鈣拮抗劑STEM1患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心窒收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa，C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫革(Ⅱa，c)。STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb．C)。第五十七頁，共78頁。謝謝！第五十八頁，共78頁。七、CABG對少數(shù)STFMI臺并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心原性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。第五十九頁，共78頁。八、干細(xì)胞治療目前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。但由于樣本量較小，不同臨床試驗(yàn)結(jié)果存在較大差異，大部分臨床終點(diǎn)（例如死亡、靶血管血運(yùn)重建、因心力衰竭再次住院率等）均無顯著改善，因此，安全性和有效性尚需多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對照研究證實(shí)，目前不宜作為常規(guī)治療選擇。

第六十頁，共78頁。

九、特殊類型STEMI

（一）右心室梗死（二）合并糖尿病或腎功能不全第六十一頁，共78頁。十、并發(fā)癥及處理

（一）心力衰竭和心原性休克（二）機(jī)械性并發(fā)癥1左心室游離壁破裂：2室間隔穿孔3急性二尖瓣反流（三）心律失常第六十二頁，共78頁。

十一、出院前危險(xiǎn)性評估

（一）左心室功能的評價(jià)（二）心肌缺血的評價(jià)（三）心肌存活性的評價(jià)（四）心律失常風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)第六十三頁，共78頁。十二、二級預(yù)防與康復(fù)治療

（一）非藥物干預(yù)（二）藥物治療（三）控制心血管危險(xiǎn)因素第六十四頁，共78頁。1.直接PCI:

I類推薦：(1)如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行（就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min），對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（每年至少獨(dú)立完成50例PCI，并在具備條件的導(dǎo)管室（每年至少完成100例PCI）進(jìn)行（證據(jù)水平A）。(2)年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCT，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和（或）不適合行有創(chuàng)治療（證據(jù)水平A）。(3)癥狀發(fā)作<12h．伴有嚴(yán)重心功能不全和（或）肺水腫（KillipⅢ級）的患者應(yīng)行直接PCI（證據(jù)水平B)。(4)常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）。第六十五頁，共78頁。Ⅱa類推薦：(1)有選擇的年齡>75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，如果患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介人治療，可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)。(2)如果患者在發(fā)病12—24h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療1嚴(yán)重心力衰竭，②血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)（證據(jù)水平C）。

第六十六頁，共78頁。Ⅲ類推薦：無血液動力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療（證據(jù)水平C）。發(fā)病>12h無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療（證據(jù)水平C）。第六十七頁，共78頁。2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI:高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓（抗血小板或抗凝）治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(Ⅱa，B)。根據(jù)我國國情，也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(Ⅱb，C)。第六十八頁，共78頁。3.溶栓后緊急PCI:I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動脈造影及PCI治療：(1)年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療（證據(jù)水平B）。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級）（證據(jù)水平B）。(3)有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常（證據(jù)水平C）。第六十九頁，共78頁。3.溶栓后緊急PCI(續(xù))Ⅱa類推薦：(1)年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI（證據(jù)水平B）。(2)溶栓治療后血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和（或）有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(證據(jù)水平C)。(3)溶栓45~60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊撸ㄓ兄械然虼竺娣e心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)（前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移）的患者急診PCI是合理的（證據(jù)水平B）第七十頁，共78頁。3.溶栓后緊急PCI(續(xù))Ⅱb類推薦：對于不具備上述I類和Ⅱa類適應(yīng)證的中、高?；颊?，溶栓后進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步確定（證據(jù)水平C）。Ⅲ類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PC或不同意接受進(jìn)一步有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動脈造影和PCI治療（證據(jù)水平C）。第七十一頁，共78頁。4.早期溶栓成功或未溶栓

患者(>24h)PCI:

在對此類患者詳細(xì)臨床評估后，擇期PCI的推薦指征為：病變適宜PC1且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(Ⅱa，C)；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0