2015年P(guān)AD指南與阿片類鎮(zhèn)痛藥在ICU中合理使用-liudong-酒泉

目錄1、認(rèn)識ICU患者所處環(huán)境2、最新美國iPAD指南熱點信息3、ICU患者疼痛評估4、舒芬、瑞芬、氫嗎啡酮在ICU臨床應(yīng)用5、幾個重要的臨床問題第一頁，共62頁。1自身嚴(yán)重疾病病重而難以自理2.高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激3.自身傷病的疼痛4隱匿性疼痛氣管插管及其它插管長時間臥床3對未來命運的憂慮對疾病預(yù)后的憂慮死亡的恐懼對家人的思念和擔(dān)心2環(huán)境因素被約束2.燈光長明3.晝夜不分4.睡眠剝奪5.噪音：機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲6.鄰床搶救或死亡重癥患者在ICU……應(yīng)激第二頁，共62頁。

重癥患者焦慮、疼痛和譫妄的原因緊急醫(yī)療或外科疾病機(jī)械通氣機(jī)械通氣侵入性操作或護(hù)理干預(yù)醫(yī)院獲得性疾病ICU環(huán)境基礎(chǔ)疾病第三頁，共62頁。機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機(jī)體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。疼痛、焦慮等不適，以及意識不清的患者出現(xiàn)的躁動（因機(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛第四頁，共62頁。ICU患者現(xiàn)狀第五頁，共62頁。為什么ICU患者需要鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜？預(yù)防疼痛和焦慮，增加舒適感，改善睡眠降低氧耗，有利于糾正組織缺氧減輕應(yīng)激反應(yīng)：神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂病人-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性）保護(hù)器官，預(yù)防MODS避免神經(jīng)認(rèn)知不良后果DepressionPTSDDeliriumAnxiety避免ICU后綜合癥（post-intensivecaresyndrome）RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.第六頁，共62頁。其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險增加阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用環(huán)境第七頁，共62頁。BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.AgitationPainDelirium-Pain——（非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜第八頁，共62頁。執(zhí)行PAD指南的預(yù)期益處縮短機(jī)械通氣時間減少ICU以及住院時間降低病人花費改善ICU病人臥床體驗改善長期認(rèn)知功能出院人數(shù)增加救命第九頁，共62頁。PADCareBundleBarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.ASSESSTREATPREVENT第十頁，共62頁。IntegratedPADManagementBarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.第十一頁，共62頁。ABCDEBundleMorandiA,etal.CurrOpinCritCare.2011;17:43-49.第十二頁，共62頁。Pre-PADGuidelinesPost-PADGuidelines第十三頁，共62頁。疼痛發(fā)生率內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷ICU內(nèi)成年患者在休息和ICU診療時都會經(jīng)歷疼痛(B)。疼痛在心臟手術(shù)的成年患者中很普遍，但很少得到治療；且女性患者較男性經(jīng)歷更多的疼痛(B)。診療操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍(B)。第十四頁，共62頁。推薦對所有ICU成人患者常規(guī)監(jiān)測疼痛。（+1B）對于內(nèi)科、外科術(shù)后和創(chuàng)傷(除腦外傷外)的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但運動功能完好、行為可以觀察，行為疼痛量表(behavioralpainscale，BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical—carepainobservationtool，CPOT)是實施疼痛監(jiān)測的最有效和可靠的行為疼痛量化工具（B）。不建議單獨使用生命體征(或者包含生命體征的疼痛觀察量表)對ICU成年患者進(jìn)行疼痛評估(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評估疼痛。(+2C)BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.PAD疼痛評估第十五頁，共62頁。疼痛評估能夠自我陳述病人NumericRatingScale“Onascaleof0to10,howdoyourateyourcurrentlevelofpain?”不能自我陳述、運動功能尚好病人BehavioralPainScale(BPS)CriticalCarePainObservationTool(CPOT)BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-2263.GélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.第十六頁，共62頁。疼痛數(shù)字評分量表

NumericalRatingScale(NRS)NRS≥4issignificantWorstpossiblepain第十七頁，共62頁。BehavioralPainScale(BPS)3-12PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29:2258-2263.*BPSRange=3-12,BPS>6issignificant第十八頁，共62頁。CriticalCarePainObservationToolGélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.GélinasC,etal.JPainSymptomManage.2009;37(1):58-67.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具，CPOTCPOTrange=0-8,CPOT≥3issignificant,TargetPain:0-1CPOTcutoffscore>2,sensitivityof86%andspecificityof78%第十九頁，共62頁。MV患者疼痛評估是MV時間和ICULOS的獨立決定因素當(dāng)進(jìn)行疼痛評估時，鎮(zhèn)靜評估明顯增多，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑減少，縮短治療時間第二十頁，共62頁。疼痛評估減少鎮(zhèn)靜/催眠藥物的使用PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.WhatproportionofMVICUpatientsreceivedsedativeorhypnoticmedication?第二十一頁，共62頁。疼痛評估改善預(yù)后PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.N=913patientswhowerealiveatdischargefromtheICUDay2oftheICUstay第二十二頁，共62頁。1.推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛藥和或非藥物措施如放松），特別是拔除胸腔引流管前。(+1C)2.對于ICU成年患者在實施其他有創(chuàng)性或潛在致痛性操作前，建議使用預(yù)先的藥物鎮(zhèn)痛和／或非藥物措施以減輕疼痛(+2C)。3.推薦首選靜脈給予阿片類藥物治療ICU患者非神經(jīng)源性疼痛(+1C)。所有IV阿片類藥當(dāng)?shù)味ㄖ料嗤奶弁磸?qiáng)度終點時，效果一樣。（C）3.建議聯(lián)合使用非阿片樣鎮(zhèn)痛藥來減少阿片類用量，并減少阿片類藥物相關(guān)副作用。(+2C)4.推薦加巴噴丁與卡馬西平任選一個口服，聯(lián)合靜脈阿片類藥物治療神經(jīng)性疼痛。(+1A)5.推薦胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹主動脈瘤患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛(+1B)6.建議胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛用于創(chuàng)傷性肋骨骨折的患者。(+2B)對于腹主動脈瘤手術(shù)后鎮(zhèn)痛，缺乏腰椎硬膜外給予阿片類藥物優(yōu)于靜脈給藥的證據(jù)。胸腔內(nèi)或腹部非血管手術(shù)的患者實施胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛不做推薦(0，B)。沒有證據(jù)表明對于內(nèi)科ICU患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療(0，無證據(jù))。PADguidelines:2013-疼痛的治療BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.第二十三頁，共62頁。常用阿片類藥物-藥效動力學(xué)第二十四頁，共62頁。常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時間超過24小時的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。第二十五頁，共62頁。常用阿片類藥物-藥代動力學(xué)第二十六頁，共62頁。1974年首次合成舒芬太尼1976年其化學(xué)及藥理特性被首次報道1984年被FDA批準(zhǔn)在臨床使用2005年國產(chǎn)舒太尼開始應(yīng)用于臨床枸櫞酸舒芬太尼第二十七頁，共62頁。舒芬太尼臨床特點小結(jié)起效迅速，脂溶性為芬太尼2倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼2倍恢復(fù)速度快，更利于患者康復(fù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，為芬太尼8-10倍血液動力學(xué)穩(wěn)定，對循環(huán)影響低對應(yīng)激反應(yīng)抑制作用強(qiáng)劑量選擇范圍大，治療指數(shù)高不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高第二十八頁，共62頁。舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)第二十九頁，共62頁。瑞芬太尼藥動學(xué)參數(shù)非特異性脂酶代謝，對肝腎功能影響??；起效快，超短效；呼吸抑制作用呈劑量依賴性；對顱內(nèi)血流動力學(xué)影響小第三十頁，共62頁。瑞芬太尼的非特異性脂酶代謝第三十一頁，共62頁。Remifentanilinfusionsrapidlyrisetosteadystate

瑞芬太尼輸注可快速達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度效應(yīng)部位穩(wěn)態(tài)濃度百分比第三十二頁，共62頁。Sufentanil34minAlfentanil59min00100200300400500600255075100Durationofinfusion(minutes)Timeto50%dropin

concentrationateffectsite(minutes)Fentanyl262minRemifentanil3.7minPlasmaconcentrationafterlongterminfusionAfter240minContext–sensitivehalf-time第三十三頁，共62頁。瑞芬太尼在ICU應(yīng)用的優(yōu)勢不影響肝腎功能安全應(yīng)用于各種患者（老年、小兒、肥胖）便于迅速達(dá)成鎮(zhèn)痛目標(biāo)可控性強(qiáng)患者個體差異小長期應(yīng)用無需監(jiān)測蓄積第三十四頁，共62頁。瑞芬太尼臨床應(yīng)用機(jī)械通氣重度燒傷減輕臨床操作過程中的不適感特別適合于肝腎功能不全患者適合于老年患者時量相關(guān)半衰期藥物殘余第三十五頁，共62頁。劑量持續(xù)靜脈泵注以0.025ug/kg/min的幅度調(diào)整氣管拔管前，逐漸降低劑量至0.1ug/kg/min，拔管后停藥單次靜脈注射用于預(yù)先鎮(zhèn)痛，尚需進(jìn)一步研究第三十六頁，共62頁。瑞芬太尼用藥流程1.鎮(zhèn)痛評估2.鎮(zhèn)靜評估3.維持、脫機(jī)Pain—疼痛Agitation—焦慮Delirium—譫妄第三十七頁，共62頁。第三十八頁，共62頁。

瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中連續(xù)使用15天沒有觀察到明顯的蓄積性腎毒性。第三十九頁，共62頁。MinervaAnestesiol2012;78:46-53機(jī)械通氣患者舒芬太尼與瑞芬太尼比較第四十頁，共62頁。Remifentanil-basedanalgesiaregimeFentanyl-basedregimeConclusions:Theuseofremifentanil-basedanalgesiaincriticallyillpatientswasnotsuperiorregardingtheachievementandmaintenanceofsufficientanalgesiacomparedwithfentanyl-basedanalgesia.IntensiveCareMed(2011)37:469–476第四十一頁，共62頁。IntensiveCareMed(2011)37:469–476第四十二頁，共62頁。Atotalof11randomisedcontrolledtrials,comparingremifentanilwithanotheropioidorhypnoticagentin1067criticallyilladultpatients,wereidentifiedfromtheCochranecontrolledtrialsregisterandEMBASEandMEDLINEdatabases,andsubjectedtometa-analysis.Remifentanilwasassociatedwithareductioninthetimetotrachealextubationaftercessationofsedation(weighted-mean-difference)2.04h(95%CI)0.39to)3.69h);p=0.02).Remifentanilwas,however,notassociatedwithasignificantreductioninmortality(relativerisk1.01(95%CI0.67–1.52);p=0.96),durationofmechanicalventilation,lengthofintensivecareunitstay,andriskofagitation(relativerisk1.08(95%CI0.64–1.82);p=0.77)whencomparedtoanalternativesedativeoranalgesicagent.Thecurrentevidencedoesnotsupporttheroutineuseofremifentanilasasedativeagentincriticallyilladultpatients.第四十三頁，共62頁。第四十四頁，共62頁。1997193319261924在英國上市后開始用于慢性疼痛的治療，緩解癌性疼痛德國成功合成引入臨床應(yīng)用200余篇文獻(xiàn)報道其臨床效能201120082006-20072000-20012011年，處方量達(dá)350萬份（生產(chǎn)量：3455kg）據(jù)美國零售藥品年處方量統(tǒng)計顯示，氫嗎啡酮于2000年、2001年連續(xù)兩年處方數(shù)量位居前列2006-2007年，美國處方量達(dá)490萬份，約170萬門診病人使用2008年，處方量為250萬份（生產(chǎn)量：3300kg）氫嗎啡酮（Hydromorphone）又名二氫嗎啡酮或雙氫嗎啡酮嗎啡的半合成衍生物，強(qiáng)效作用于中樞μ阿片受體在歐美國家，氫嗎啡酮被制成多種制劑（Inj.Tab.Soul.etall），廣泛應(yīng)用于各種中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療研發(fā)背景第四十五頁，共62頁。通用名：鹽酸氫嗎啡酮注射液商品名：銳寧?英文名：HydromorphonehydrochlorideInjection藥理學(xué)分類：純μ受體激動劑，阿片類鎮(zhèn)痛藥管理學(xué)分類：麻醉性鎮(zhèn)痛藥，紅處方，麻醉藥品管制同芬太尼系列品規(guī)：2ml：2mg10支/盒

5ml：5mg5支/盒

10ml：10mg5支/盒產(chǎn)品信息第四十六頁，共62頁。和嗎啡相比，脂溶性高，易穿透血腦屏障快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常靜脈用藥10~15分鐘起效，半衰期2～3小時肝臟代謝、腎臟清除，有腎臟疾病的病人其半衰期延長藥代動力學(xué)第四十七頁，共62頁。銳寧特點起效快鎮(zhèn)痛效果好代謝產(chǎn)物無活性副作用小

癌痛首選藥物12345產(chǎn)品特點第四十八頁，共62頁。合理用藥第四十九頁，共62頁。阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施惡心嘔吐惡心嘔吐地塞米松、氟哌利多、5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊或托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物，小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用?？箛I吐的原則是對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥物，而不是主張盲目加大單一藥物劑量，可采用靜脈小劑量常用抗嘔吐藥物的一到兩種預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種藥物治療。第五十頁，共62頁。瘙癢身體依賴賽庚啶（Cyproheptadine）和羥嗪（Hydroxyzine）的鎮(zhèn)靜效果作用較輕，是首選的抗組胺藥。丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢，也有報告使用布托啡諾（Butorphanol）或氫嗎啡酮（Hydromorphone）減輕抗組胺藥無效的瘙癢。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng),表現(xiàn)為焦慮、易激怒、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。逐步減量可避免身體依賴的發(fā)生阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施第五十一頁，共62頁。縮瞳嗜睡μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜，并警惕呼吸抑制的發(fā)生，需要時可酌情減少藥物用量甚至停藥，也可給予不同的阿片類藥物。阿片類藥物常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施第五十二頁，共62頁。臨床常見問題舒芬持續(xù)輸注10小時后即時輸注半衰期超過1小時，此時舒芬在體內(nèi)已有一定蓄積，舒芬的血藥濃度有升高趨勢，在一定程度上會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛加深的效果，如意識模糊、嗜睡等?？蛇m當(dāng)控制滴速或改用走速更為恒定的泵注方式。ICU患者持續(xù)滴注舒芬太尼10小時，有嗜睡反應(yīng)，意識模糊，此現(xiàn)象如何解釋？第五十三頁，共62頁。為什么舒芬、瑞芬在脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時?舒芬脫機(jī)前逐漸降低舒芬的用量至0.1μg/kg/h，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時。瑞芬脫機(jī)前逐漸降低瑞芬的用量至3μg/kg/h，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時。脫機(jī)后不直接停藥而是繼續(xù)維持一較小劑量主要是為了防止突然停藥后反跳現(xiàn)象的發(fā)生，突然停藥后的反跳會使原來癥狀復(fù)發(fā)和加劇或產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。臨床常見問題第五十四頁，共62頁。舒芬、瑞芬在麻醉科使用時對患者血壓心率影響較大，若在ICU推廣中引起患者血壓心率下降過快，有何對策？1、瑞芬太尼在麻醉科使用輸注速率太大會影響血壓心率，但只要及時減小輸注速度會馬上改善，而ICU使用瑞芬太尼時輸注速率要遠(yuǎn)低于麻醉，因此在ICU使用瑞芬太尼對循環(huán)影響低于麻醉；2、若遇到對瑞芬敏感的患者出現(xiàn)了循環(huán)的不穩(wěn)定，可以減慢輸注速率來緩解，舒芬太尼同樣如此，但劑量降低會影響鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可能會引起其他的并發(fā)癥，因此需權(quán)衡利弊綜合考慮。建議結(jié)合2013版iPAD指南中有關(guān)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的評估方法考慮用藥量。臨床常見問題第五十五頁，共62頁。曲馬多一種結(jié)構(gòu)與可待因及嗎啡類似的中樞鎮(zhèn)痛藥，含有兩種對映異構(gòu)體?？诜o藥后，曲馬多能迅速完全地吸收。緩釋劑在整個12小時內(nèi)產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，血藥濃度達(dá)峰時間約在4.9小時，生物利用度為87%～95%。在肝內(nèi)代謝，24h內(nèi)約有80%代謝物及原藥隨尿排出。平均消除半衰期約為6小時。幾無臨床相關(guān)的呼吸抑制，且便秘發(fā)生率低，可增強(qiáng)免疫功能，不易出現(xiàn)依賴和濫用。鎮(zhèn)咳作用約為可待因的1/2。.對心血管及肝腎功能無影響，也不引起欣快、幻覺，組胺釋放。鎮(zhèn)痛機(jī)制：阿片受體激動劑和抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取作用適應(yīng)證：可用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛，如創(chuàng)傷、產(chǎn)科、外科手術(shù)、診斷探查產(chǎn)生的疼痛和癌癥疼痛等。用法用量1.每次50mg，一般可用50～100mg，每天2～3次。1天最高總量為400mg。嚴(yán)重疼痛初次可給藥100mg2.皮下、肌內(nèi)注射、靜脈注射：每次50～100mg，也可稀釋后靜脈滴注，總量同上3.曲馬多栓劑每粒含藥100mg，每天最多用4次第五十六頁，共62頁。疼痛控制的非藥物手段音樂放松治療：安撫、按摩、自我暗示訓(xùn)練……第五十七頁，共62頁。PAD

Agitation/SedationRecommendations1.推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌（+1B）2.推薦機(jī)械通氣成人ICU患者采取每日鎮(zhèn)靜中斷或維持輕度鎮(zhèn)靜水平(+1B)3.建議機(jī)械通氣ICU成人患者采用優(yōu)先鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜方案(+2B)4.建議選用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜策略（丙泊酚或右美托咪定皆可），在機(jī)械通氣ICU成人患者相比苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮都一樣）鎮(zhèn)靜能夠改善臨床預(yù)后。(+2B)BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.第五十八頁，共62頁。推薦課題研究方向舒芬太尼、瑞芬太尼對機(jī)械通氣重癥患者器官功能（腦、肝、腎）的保護(hù)作用以及機(jī)理的探討舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU各類型患者(不同年齡、不同性別、肝功能不全、腎功能不全)最佳鎮(zhèn)痛劑量的探討舒芬太尼、瑞芬太尼不同劑量對重癥患者血流動力學(xué)（血壓、心率等）的影響第五十九頁，共62頁。推薦課題研究方向舒芬太尼、瑞芬太尼在ICU的程序化鎮(zhèn)痛流程探討瑞芬太尼用于小兒重癥患者的藥代學(xué)與藥動學(xué)研究，與成人用藥的區(qū)別（給藥劑量、用藥方法等）舒芬太尼、瑞芬太尼用于機(jī)械通氣重癥患者時，對機(jī)體免疫功能（體液免疫、細(xì)胞免疫、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫功能）的影響第六十頁，共62頁。PAD

Agitation/SedationRecommendations1.推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌（+1B）2.推薦機(jī)械通氣成人ICU患者采取每日鎮(zhèn)靜中斷或維持輕度鎮(zhèn)靜水平(+1B)3.建議機(jī)械通氣ICU成人患者采用優(yōu)先鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜方案(+2B)4.建議選用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜策略（丙泊酚或右美托咪定皆可），在機(jī)械通氣ICU成人患者相比苯二氮卓類（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮都一樣）鎮(zhèn)靜能夠改善臨床預(yù)后。(+2B)BarrJ,etal.CritCareMed.2013;41:263-306.第六十一頁，共62頁。

Analgosedation:aparadigmshiftinintensivecareunitsedationpractice.

OBJECTIVE:Tocriticallyevaluatetheuseofanalgosedationinthemanagementofagitationincriticallyillmechanicallyventilatedpatients.DATASOURCES:LiteraturewasaccessedthroughMEDLINE(1948-November2011)andCochraneLibrary(2011,issue1)usingthetermsanalgosedation,analgosedation,oranalgesia-basedsedationaloneorincombinationwithintensivecareunitorcriticallyill.Referencelistsofrelatedpublicationswerealsoreviewed.STUDYSELECTIONANDDATAEXTRACTION:AllarticlespublishedinEnglishwereevaluated.Randomizedcontrolledtrialsexaminingcriticallyillmechanicallyventilatedpatientsolderthan18yearswereincluded.DATASYNTHESIS:Limitationsofcurrentsedationpracticesincludeseriousadversedrugevents,prolongedmechanicalventilationtime,andintensivecareunit(ICU)lengthofstay.Studieshavedemonstratedthatanalgosedation,astrategythatmanagespatientpainanddiscomfortfirst,beforeprovidingsedativetherapy,resultsinimprovedpatientoutcomescomparedtostandardsedative-hypnoticre