2015年疑難病例討論

1、在臨床工作中遇到的難點展開討論，明確方案，提高護理質(zhì)量2、吸取成功經(jīng)驗和接受失敗教訓(xùn)，豐富臨床實踐，提高自身水平目的。。第一頁，共39頁。

患者，陶長根，男，86歲，已婚。因“上腹部飽脹伴納差三日入住消化內(nèi)科，后因保守治療無好轉(zhuǎn)，患者高齡，高血壓腎功能不全存在，病情較重。于轉(zhuǎn)入我科加強治療。病史

第二頁，共39頁。查體:

T：36°CP：117次/分R：24次/分BP：176/61mmHg

患者神志清楚，精神差，輕度貧血貌，消瘦貌明顯。心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，肝脾肋下為及，雙下肢無浮腫。

第三頁，共39頁。入院診斷：1、胃潴留，胃潰瘍性質(zhì)待定2、高血壓3、高血糖4、腎功能不全出院診斷：1、上消化道出血2、胃潴留，胃潰瘍性質(zhì)待定3、高血壓4、腎功能不全5、高血糖第四頁，共39頁。輔查:血常規(guī):白細(xì)胞11.58×109/L,中性粒細(xì)胞百分比83.11%,紅細(xì)胞3.48×1012/L，血紅蛋白115g/L,血小板281×109/L.生化檢查：白蛋白38.4g/L.肝：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/G，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/G腎：尿素24.2mmoL/L

，肌酐224moL/L葡萄糖：17.3mmoL/L

，鉀：3.84mmoL/L

鈣2.2mmoL/L

胃鏡檢查：胃潰瘍，胃潴留，性質(zhì)擇期病理確診第五頁，共39頁。護理問題P1:有誤吸的危險P2有體液不足的危險P3潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂P4感染P5營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量P6有皮膚完整性受損的危險P11潛在并發(fā)癥：肺不張P12便秘第六頁，共39頁。針對高血糖患者使用腸外營養(yǎng)藥，怎樣控制血糖

討論問題1

第七頁，共39頁。討論……第八頁，共39頁。血糖與重癥患者的死亡率低血糖高血糖血糖波動↑死亡第九頁，共39頁。內(nèi)容（outline）重癥患者應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖管理腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第十頁，共39頁。重癥患者應(yīng)激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常見的代謝改變，不論既往是否有糖尿病血糖升高與應(yīng)激的嚴(yán)重程度相關(guān)第十一頁，共39頁。應(yīng)急時三類物質(zhì)代謝特點1,糖代謝2,脂肪動員3,蛋白質(zhì)分解合成第十二頁，共39頁。碳水化合物減少外源性葡萄糖輸入總量<200g/day2.減慢外源性葡萄糖輸入速度<3mg/kg/min3.減少葡萄糖供能比例（7：36：4）預(yù)防應(yīng)激性高血糖的處理第十三頁，共39頁。重癥患者的血糖管理

第十四頁，共39頁。第十五頁，共39頁。2008年指南－血糖控制使用經(jīng)過驗證的方案調(diào)整胰島素的劑量,使得血糖<150mg/dl（2C，新增）接受胰島素的患者應(yīng)接受葡萄糖作能源,1-2小時測量1次血糖,直到穩(wěn)定后改為4小時1次（1C，修訂）

原推薦:每30-60mins測量1次血糖(D)對從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎,這些測量可以過高評價動脈或血漿的血糖水平（1B，新增）第十六頁，共39頁。腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖管理第十七頁，共39頁。ＥＮ于普通營養(yǎng)餐相比易于管理，安全無污染營養(yǎng)素含量全/明確預(yù)先工藝處理，容易消化吸收,強化營養(yǎng)治療第十八頁，共39頁。熱量供給：對于肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少熱量的供給;

對年齡偏大,長期蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良,且活動量不大者,熱量供給可略減少;

對年齡較輕、病前營養(yǎng)狀態(tài)良好,且病后有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)者可適當(dāng)增加熱量。供給原則：

小劑量、低濃度、低速度、低頻度開始,逐漸增加劑量,直至達到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。第十九頁，共39頁。糖尿病專用型EN幫助控制血糖第二十頁，共39頁。EN支持時血糖的變化高血糖：

是EN支持過程中的主要代謝并發(fā)癥，可發(fā)生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量減低及糖尿病患者尤為多見。

重癥患者60%在急性期有血糖增高。第二十一頁，共39頁。高血糖的原因：

–配方中碳水化合物比例較高

–單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高

–口服降糖藥或胰島素用量不夠

–應(yīng)激高血糖第二十二頁，共39頁。低血糖的直接相關(guān)因素

使用降糖藥或胰島素者突然中斷管飼，或管飼后吐；

不必要應(yīng)用或過量使用口服降糖藥或胰島素；

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)逆轉(zhuǎn)后未及時調(diào)整降糖藥劑量；

糖皮質(zhì)激素或擬交感神經(jīng)類藥物的停用或減量；

存在胃輕癱；

嚴(yán)重的肝腎損害。

第二十三頁，共39頁。不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的有關(guān)比較康全力能全力瑞代瑞能糖脂比54%/46%58%/42%62%/38%37%/63%碳水化合物

供能比44.6En%49En%53En%30En%單不飽和脂肪酸

供能比26%22%6%13%膳食纖維多種

膳食纖維多種

膳食纖維單一不溶

膳食纖維單一不溶

膳食纖維第二十四頁，共39頁。不同配方對血糖的影響一般配方（即標(biāo)準(zhǔn)配方）特點：碳水化合物（CHO)產(chǎn)熱量占總熱卡約55%，脂肪占33%，適用于普通需要EN支持者。缺點：由于含有大量可被快速吸收的單糖，若輸入速度過快，對血糖影響較大，使DM患者的血糖很難控制在理想水平第二十五頁，共39頁。含纖維配方特點：在標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上加入一定量的多種膳食纖維優(yōu)點：含膳食纖維飲食可較好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰島素血癥機制：增加膳食粘稠度，延緩胃排空速度，延緩CHO的吸收；可溶性膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵后可分解為短鏈脂肪酸，易被結(jié)腸粘膜吸收，成為不依賴胰島素而利用的能量第二十六頁，共39頁。糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的糖成分70%為緩釋淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%為果糖，其能延緩糖的吸收速度，降低餐后血糖曲線下面積和血胰島素曲線下面積，具有較好的控制血糖作用。第二十七頁，共39頁。EN支持時的血糖監(jiān)測與控制血糖監(jiān)測：血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)配方及輸注速度和胰島素用法、用量（A級推薦）。胰島素輸注初始每1h-2h檢測1次，血糖穩(wěn)定后每4h檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正?；颊?，每周檢測血糖1-3次（D級推薦）。

第二十八頁，共39頁。高血糖的護理加強血糖監(jiān)測營養(yǎng)液用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸入危重患者血糖控制目標(biāo)＜8.3mmol/L注意避免低血糖發(fā)生。第二十九頁，共39頁。血糖控制方法1．適當(dāng)?shù)腅N輸入(攝入)速率

常用的EN方法有:(1)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)空腸插管,24h持續(xù)均勻輸入;(2)靠重力經(jīng)胃管持續(xù)滴入;(3)間歇少量分次滴入(口服攝入),一般每2–4h一次,每次50–250ml左右。

24h持續(xù)輸入時血糖波動最小。第三十頁，共39頁?？刂聘哐潜苊獾脱强s小血糖波動預(yù)防高血糖第三十一頁，共39頁。對于清醒患者經(jīng)口吸痰如何提高吸痰效率？討論問題2第三十二頁，共39頁。吸痰的目的將呼吸道分泌物或誤吸的嘔吐物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、呼吸困難、發(fā)紺，甚至窒息。適用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽無力、咳嗽反射遲鈍或會厭功能不全，導(dǎo)致不能將痰液咳出，或?qū)I吐物誤吸。第三十三頁，共39頁。宣教由于吸痰本身是一種刺激，清醒患者通常不愿意吸痰，護士應(yīng)以溫和的語言，耐心的態(tài)度向患者說明吸痰的重要性及必要性，以及拒絕吸痰可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，同時指導(dǎo)清醒患者如何配合會盡可能減少吸痰所帶來的不適，取得患者配合。第三十四頁，共39頁。聽診雙肺呼吸音，以判斷痰液的位置。在病情允許的情況下，協(xié)助病人軸式翻身。叩背時注意叩背的順序應(yīng)自下而上，由外向內(nèi)避開關(guān)節(jié)、脊柱，手呈叩杯狀。根據(jù)聽診情況及胸片情況著重扣擊炎癥較重的一側(cè)，以便痰液松動，從周邊肺野向中心集中，便于吸出。第三十五頁，共39頁。濕化氣道：應(yīng)定時做霧化吸入2次/日～4次/日，以起到濕化氣道、防止痰液結(jié)痂的目的，而且可以根據(jù)病情需要，遵醫(yī)囑加入治療性的藥物，如慶大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以達到治療的目的。第三十六頁，共39頁。吸痰患者取仰臥位，將患者頭頸軀干擺成一軸線，于患者深吸期末囑患者屏氣不動，將吸痰管緩慢通過口咽部，對不能配合者操作者將右手拇指緊貼患者胸骨上窩處，指端向下逐漸用力，刺激氣管引起咳嗽，使氣道打開，利于吸痰管準(zhǔn)確進入氣道有利于將痰液咳至口咽部，立即吸痰。如為肥胖者，肩下墊薄枕，使其頭后仰，徹底開放氣道。有痰液吸出時，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，同時觀察心率和血氧飽和度，有異常，及時停止吸痰。每次吸痰時間不超過