CPAP使用與護理常識

前言呼吸衰竭是新生兒的危急重癥,是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一.持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）能使肺泡在呼氣末保持一定壓力，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，從而改變通氣和換氣功能。CPAP主要用于出現(xiàn)呼吸困難、兩肺充氣不良的新生兒，適應(yīng)癥主要有早期或輕中度新生兒呼吸窘迫綜和癥、早產(chǎn)兒呼吸暫停、新生兒濕肺、機械通氣撤離后過度肺水腫等。CPAP為鼻塞法，避免氣管插管、減少機械通氣，是一種簡便適宜的新生兒呼吸支持技術(shù)。第一頁，共48頁。CPAP的基本結(jié)構(gòu)

各種CPAP的結(jié)構(gòu)形式雖有不同，但組成CPAP的基本單元和原理是相似的?；颊吲cCPAP及各部分之間的關(guān)系見下圖

第二頁，共48頁?？昭趸旌掀鳎▋?nèi)置/外置）主機&CPAP壓力發(fā)生器加溫濕化器氣源：壓縮空氣壓縮氧氣呼吸回路病人第三頁，共48頁。主機它把空氧混合氣體按照設(shè)定的參數(shù)的方式向病人供氣，并配有CPAP壓力調(diào)節(jié)、監(jiān)測系統(tǒng)、流量和氧濃度進(jìn)行監(jiān)測第四頁，共48頁?？昭趸旌掀?/p>

以壓縮氧和壓縮空氣為動力，兩者加以混合裝置后，通過控制氧流量或空氣進(jìn)入量準(zhǔn)確地控制吸入氧濃度。第五頁，共48頁。濕化器將主機提供的氣體加以加溫、濕化以濕化患者的呼吸道，降低呼吸道分泌物的粘稠度，使氣道內(nèi)不易產(chǎn)生痰栓或痰痂，并起到保護氣道黏膜的作用。

第六頁，共48頁。呼吸回路其作用是把經(jīng)過濕化的氣體提供給患者，同時把病人呼出的氣體通過呼吸活瓣排出。第七頁，共48頁。雙肢呼吸回路的連接第八頁，共48頁。CPAP的作用改善肺氧合:恢復(fù)FRC、糾正V/Q失調(diào)、減少肺泡滲出改善通氣:節(jié)省呼吸功、擴張氣道、刺激反射支持心功能：休克：降低左室跨壁壓、減少呼吸功，使后負(fù)荷下降肺水腫：促進(jìn)肺靜脈回流，減少肺泡滲出和回心血量先心?。航档头窝茏枇?，減輕左右心負(fù)荷第九頁，共48頁。CPAP改善氧合的機制1.

--改善V/Q比例，糾正Qs/Qt

第十頁，共48頁。CPAP的氧合支持機制2.

--肺容量與肺血管阻力第十一頁，共48頁。CPAP應(yīng)用適應(yīng)癥1

新生兒、嬰幼兒為主

I型呼衰和II型呼衰循環(huán)性低氧血癥（心衰、休克）疾?。涸绠a(chǎn)兒、新生兒肺疾患、BPD或CLD、肺炎、先心病(術(shù)前/后)、毛細(xì)、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻綜合癥、神經(jīng)－肌肉疾病第十二頁，共48頁。CPAP應(yīng)用適應(yīng)癥2

慢性呼衰急性發(fā)作先心病、喉氣管軟化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神經(jīng)肌肉疾患心源性肺水腫肺出血缺氧性呼衰早期休克,纖維支氣管鏡檢查，免疫抑制性疾病，急性肺損傷允許性低通氣第十三頁，共48頁。CPAP－禁忌癥

禁忌癥嚴(yán)重中樞呼衰危重癥呼吸困難相對禁忌癥嚴(yán)重原發(fā)呼堿或三重酸堿紊亂(呼吸困難合通氣過渡是為中病患兒，尤其是sepsis和septicshock中要癥狀和體征，其原因包括代酸、高乳酸血癥、細(xì)胞缺氧、腦水腫、刺激J感受器和精神緊張等)第十四頁，共48頁。

使用前的準(zhǔn)備

第十五頁，共48頁。電源的檢查電源一般為220伏電壓供電，電源插頭采用三孔扁平型，并接地線，如接插線板，注意不能與大功率電器同時接在同一條線路上，以免燒斷保險絲影響工作。

第十六頁，共48頁。CPAP氣源的檢查

CPAP大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，空氣壓縮泵作為壓力氣源，工作壓力為0.3-0.4MPa,相當(dāng)與4個大氣壓,氧氣壓力同樣調(diào)節(jié)為0.3-0.4MPa,若壓縮空氣和氧氣的壓力不足,將影響CPAP管道中的壓力,導(dǎo)致氣道壓力下降,并使氧濃度嚴(yán)重偏離預(yù)先設(shè)定的吸入氧濃度.在進(jìn)行機械通氣前,應(yīng)當(dāng)插上空氣壓縮機的電源,檢查其壓力是否為0.3-0.4MPa,對于中心供氧,應(yīng)注意實際工作壓力在開機后有無下降.第十七頁，共48頁。CPAP氣源的檢查若用氧氣瓶供氧時,配用的減壓閥最大壓力刻度為25MPa,氧氣瓶內(nèi)的壓力一般為15MPa,減壓手柄調(diào)節(jié)釋放出的工作壓力為0.3-0.4MPa,可通過氧氣瓶上的壓力表進(jìn)行觀察.同時還應(yīng)檢查空氣和氧氣的管道與CPAP是否連接好,不可漏氣.第十八頁，共48頁。CPAP回路管道的檢查

CPAP回路管道是CPAP主體與病人連接的部分，包括從CPAP到濕化加溫器，再到病人的通氣回路管道，以及從病人到CPAP的通氣回路管道。在使用前應(yīng)檢查管道有無扭曲、老化、裂開、以及管道與CPAP、濕化器積水瓶等接口是否緊密，有無漏氣。

第十九頁，共48頁。加溫濕化裝置的檢查

機械通氣前應(yīng)檢查加溫濕化裝置性能是否完好，可以保證良好的濕化，使氣體溫度接近體溫，相對濕度接近100%，一般將加溫濕化裝置調(diào)至33~35℃.

第二十頁，共48頁。CPAP功能狀態(tài)的測試

完成上述檢查工作后，將模擬肺接在管道的病人端，打開CPAP主機、空氣壓縮機、加溫濕化裝置的電源，對CPAP進(jìn)行測試，如無異常才能連接至病人。第二十一頁，共48頁。鼻塞連接位置正常在CPAP連接與病人前，應(yīng)觀察病人氧飽和度、胸廓抬舉情況、聽診呼吸音是否對稱、胸部X片等，確認(rèn)鼻塞正常、是否固定牢固。第二十二頁，共48頁。

CPAP基本參數(shù)的設(shè)置第二十三頁，共48頁。CPAP的主要參數(shù)

FiO2（允許范圍）FLOW（L/min）濕化溫度(。C)CPAP(mmHg)1mmHg=1.33cmH2O新生兒短時0.5~1.0長時<0.54~10352~10嬰兒同上6~20354~10兒童同上15~2035~375~10第二十四頁，共48頁。CPAP參數(shù)的預(yù)調(diào)第二十五頁，共48頁。FiO2無呼吸道病變時，F(xiàn)iO2≤0.4（40%），有呼吸道病變時，F(xiàn)iO20.4～0.8（40%～80%）。由于FiO2大于60%~70%易導(dǎo)致氧中毒，故一般FiO280%~100%的時間不超過6小時.60%~80%的時間不超過12~24小時.為保證及時糾正低氧有最大限度防止氧中毒的發(fā)生，必須嚴(yán)密監(jiān)測FiO2、SpO2、SaO2。。10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化總結(jié)：可與給CPAP前后相同（結(jié)合SPO2）。10~15min后測定血氣，同時監(jiān)測生命體征及觀察病體變化第二十六頁，共48頁。流量（FLOW）

供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即6~8mL/kg×呼吸次數(shù)/min×3,一般供氣流量為5~7L/min

（早產(chǎn)兒：50次/分鐘;足月新生兒：40次/分鐘;嬰兒：30次/分鐘;幼兒1－3歲：24次/分鐘;4-7歲：22次;8-14歲：20次/分鐘;成人8-20次/分鐘你的孩子呼吸比較快,超過了每分鐘60次,呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)：所謂呼吸急促指的是2月以下嬰兒,呼吸＞60次／分,2-12月呼吸＞50次,1-5歲呼吸＞40次）如：體重2.5kg呼吸次數(shù)50flow=8*2.5*50*3/1000=3L/min第二十七頁，共48頁。

CPAPCPAP壓力調(diào)到4～6cmH20,可以改善氧合，一般為2-6cmH20.如果CPAP＞6，會影響靜脈回流，減少心輸出量，肺血管阻力上升.肺順應(yīng)性改善后要及時將CPAP降低，但CPAP下降過快肺會重新萎縮。一般可隔1小時下調(diào)1-2cmH20（不超過8-10cmH20）如果PO2還低，可調(diào)高FiO2或CPAP.如果PO2不能維持50mmHg以上，應(yīng)及時考慮改為機械通氣.總結(jié)：初調(diào)壓力一般為0.4~0.6kpa第二十八頁，共48頁。濕化器及其溫度調(diào)節(jié)一般將濕化器溫度調(diào)節(jié)在30℃～35℃第二十九頁，共48頁。CPAP參數(shù)的調(diào)節(jié)根據(jù)血氣分析調(diào)整各項參數(shù)參數(shù)調(diào)節(jié)的一般原則是在保證有效通氣和換氣功能的前提下，盡量以最低的CPAP和FiO2維持血氣在正常范圍，以減少氣壓傷和氧中毒的危險。參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般每次調(diào)節(jié)1~2個對患兒影響大的參數(shù)，各項參數(shù)調(diào)節(jié)的幅度每次不要過大，一般升降幅度為：FiO20.05，CPAP1~2cmH2O

?？偨Y(jié)：

CPAP用CPAP后Pa(O2)仍低，可逐漸增加壓力，每次以1~2cmH20的梯度增高，最高壓力不宜超過0.8kPa。

FIO2可按5%~10%的幅度提高FiO2。也可將壓力保持在5~6cmH20不變；僅提高FiO2，使Pa(O2)達(dá)到6.7~10.6kPa。若Pa(O2)不能維持在6.7kPa以上，需改用機械通氣。若Pa(O2)持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低FiO2，每次遞減0.05.當(dāng)FiO2<0.3時，Pa(O2)仍維持在6.7~10.6kPa，可按每次0.098kPa的梯度遞減壓力，直至降低到0.196~0.294kPa.第三十頁，共48頁。參數(shù)調(diào)節(jié)原則影響PO2的參數(shù)有：1.FiO2簡捷；長期用＞50%要注意氧中毒2.CPAP水平：提高它要注意肺損傷（氣壓傷、容積傷、剪切傷）3.CPAP水平：提高它要注意對循環(huán)影響4.流量:第三十一頁，共48頁。通氣時常見的報警

氣體供應(yīng)報警當(dāng)氧氣或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，就會出現(xiàn)氣體供應(yīng)報警。第三十二頁，共48頁。使用CPAP時的護理11.調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過緊，每兩小時應(yīng)放松一次.以防止鼻塞固定過緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死.2.調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測血氧飽和度和血氣維持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。3.根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時進(jìn)行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時可備復(fù)蘇囊正壓給氧。第三十三頁，共48頁。使用CPAP時的護理14進(jìn)行CPAP時，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃腸減壓。5.及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒，呼吸回路管道和接頭1-2天更換一次。6.病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：如心率、血壓、體溫，特別是呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，同時應(yīng)嚴(yán)密觀察其口唇、面色、四肢末梢有無發(fā)紺及腹部情況，并予以24小時心電監(jiān)護及經(jīng)皮氧濃度監(jiān)測，SaO2應(yīng)保持在85%—95%之間，30—60min記錄一次，詳細(xì)記錄生命體征、氧飽、CPAP設(shè)定值如：壓力、氧濃度。如發(fā)生病情變化應(yīng)隨時記錄。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即檢查鼻塞是否已脫出，呼吸道是否通暢，氧氣是否用盡，如不是應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。第三十四頁，共48頁。使用CPAP時的護理17.保暖：應(yīng)將患兒置于輻射臺上或暖箱內(nèi)保暖，使溫度為36.5—37.5℃，并根據(jù)胎齡、體重、日齡調(diào)節(jié)溫度，保持新生兒處于適中溫度，使體內(nèi)耗氧量最低，環(huán)境相對濕度為50%—60%為宜，治療護理操作盡量集中進(jìn)行。8.飲食護理：應(yīng)加強營養(yǎng)，能吸吮的患兒和醫(yī)生溝通可采用少量多次喂養(yǎng)，應(yīng)避免嗆咳。不能吸吮的患兒可采用胃腸營養(yǎng)或給予靜脈營養(yǎng)，以增強患兒機體抵抗力.9.在使用CPAP過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。第三十五頁，共48頁。使用CPAP時的護理21、保持呼吸道通暢，將患兒頭偏向一側(cè)，及時清除口，鼻，咽部的分泌物，常規(guī)吸痰q2h,口腔護理q3h,對于病情較重，自主呼吸欠佳的患兒，在做以上述護理操作時，盡量不要將鼻塞脫開.

2、確保吸入氣體適宜的溫度和濕度，濕化器內(nèi)應(yīng)及時添加無菌蒸餾水，濕化器溫度設(shè)定在34-36℃.

3、加強CPAP管道的管理，根據(jù)患兒前鼻孔大小選擇適當(dāng)?shù)谋侨?，管道連接正確，檢查有無漏氣，鼻塞固定應(yīng)松緊適宜，防止過緊壓迫鼻部及面頰部，引起局部皮膚的破損及壞死.

4、按常規(guī)放置胃管，防止因胃內(nèi)結(jié)氣而膨脹，若遇鼻飼喂養(yǎng)時，注奶后關(guān)閉胃管，隔1小時后打開胃管.

5、正確設(shè)置心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，及時做好重癥記錄

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a、觀察呼吸次數(shù)，呼吸節(jié)律，胸部起伏幅度，心率皮膚顏色，神志等變化.

b、了解并記錄血氣分析的結(jié)果，注意呼衰的糾正情況.

6、床邊備好急救物品：氧氣濕化裝置，球囊加壓面罩，氣管插管等，如有異常，及時進(jìn)行搶救.第三十六頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

1、氣壓傷2、腹脹3、鼻粘膜損傷4、二氧化碳潴溜5、對心血管功能的影響6、對腎功能的影響第三十七頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

1、氣壓傷

CPAP相對比機械通氣安全，機械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍。CPAP壓力過高,可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺氣壓傷的發(fā)生，與CPAP壓力直接相關(guān)。壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時，潮氣量減少。根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時調(diào)整CPAP壓力,預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。第三十八頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

2、腹脹經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關(guān)。為防止腹脹,可置胃管排氣第三十九頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊,可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷。為減少鼻粘膜損傷,應(yīng)做到精心護理，注意鼻塞不要固定過緊。并定時檢查鼻塞位置是否正常。第四十頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

4、二氧化碳潴溜

由于CPAP增加氣道阻力，使CO2排出困難，可能會發(fā)生CO2潴溜第四十一頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

5、對心血管功能的影響如CPAP過高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中。肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加,引起心輸出量減少。血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流。第四十二頁，共48頁。使用CPAP的并發(fā)癥

6、對腎功能的影響若CPAP壓力過大，可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少。循環(huán)血液發(fā)生重新分配，使腎臟血流量減少,對腎功能造成影響。