CAP初始治療失敗診治策略

CAP的正常治療反應(yīng)(2007ATS指南)1治療的3個(gè)階段起效期：1～3天，24～72h是觀察初始治療是否有效的階段穩(wěn)定期：3天后，臨床癥狀和體征開(kāi)始好轉(zhuǎn)恢復(fù)期：臨床癥狀和體征開(kāi)始消失臨床恢復(fù)(肺炎鏈球菌)退熱 2～4天白細(xì)胞正常 4天啰音消失 7天

20～40%MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第一頁(yè)，共37頁(yè)。臨床穩(wěn)定定義ATS2001指南ATS/IDSA2007指南ERS2005指南BTS2009指南咳嗽和呼吸困難臨床癥狀改善間隔8h測(cè)定體溫<100℉白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。體溫≤37.8℃心率≤100bpm呼吸頻率≤24bpm收縮壓≥90mmHg動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或氧分壓≥60mmHg意識(shí)穩(wěn)定體溫呼吸參數(shù)(最好測(cè)定呼吸頻率或氧分壓或氧飽和度)血流動(dòng)力學(xué)(動(dòng)脈血壓和心率)精神狀態(tài)退熱超過(guò)24h脈率<100次呼吸急促緩解臨床可口服進(jìn)行補(bǔ)液低血壓癥狀緩解無(wú)缺氧白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加非細(xì)菌感染無(wú)微生物(軍團(tuán)菌，金黃色葡萄球菌或陰性腸桿菌)感染的情況NiedermanMS,etal.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54.MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.WoodheadM,etal.EurRespirJ.2006;27(2):439LimWS,etal.Thorax.2009;64Suppl3:iii1-55.第二頁(yè)，共37頁(yè)。住院CAP癥狀穩(wěn)定的時(shí)間前瞻性多中心隊(duì)列研究，3所大學(xué)和1社區(qū)醫(yī)院，686名住院CAP患者；評(píng)價(jià)其癥狀恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天至正常。Halm,E.A.etal.JAMA1998;279:1452-1457.3第三頁(yè)，共37頁(yè)。CAP癥狀改善時(shí)間在急診535個(gè)CAP患者經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的抗菌藥物治療2周和6周評(píng)估原來(lái)的癥狀改善MarrieTJ,etal.ClinInfectDis.2000Dec;31(6):1362-7.患者臨床癥狀比例(%)第四頁(yè)，共37頁(yè)。正常CAP的治療反應(yīng)(2007ATS指南)影像學(xué)恢復(fù)50歲以下肺炎球菌肺炎，4周完全恢復(fù)僅60％老年、COPD、酒精中毒、有菌血癥、及其它合并癥吸收更慢。支原體肺炎吸收較肺炎球菌快，軍團(tuán)菌較肺炎球菌慢延遲恢復(fù)的原因：宿主和細(xì)菌的因素老年存在合并癥多葉段肺炎酒精中毒MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第五頁(yè)，共37頁(yè)。肺炎吸收相關(guān)的因素年輕快非吸煙非住院的CAP宿主因素老年合并癥慢多葉段CAP酗酒吸煙快支原體肺炎衣原體肺炎微生物的因素金葡菌肺炎菌血癥慢軍團(tuán)菌肺炎混合感染6第六頁(yè)，共37頁(yè)。單葉和多葉段肺炎的吸收時(shí)間MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.診斷后時(shí)間(周)單葉段多葉段第七頁(yè)，共37頁(yè)。單葉/多葉段肺炎吸收時(shí)間和年齡的相關(guān)時(shí)間(周)時(shí)間(周)MittlRLJr,etal.AmJRespirCritCareMed.1994Mar;149(3Pt1):630-5.第八頁(yè)，共37頁(yè)。不同病原體CAP的完全吸收時(shí)間ElSolhAA,etal.JAmGeriatrSoc.2004Feb;52(2):224-9.時(shí)間(周)肺炎鏈球菌(n=14)流感嗜血桿菌(n=12)腸道陰性桿菌(n=25)肺炎衣原體(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.812100.091.654.7100第九頁(yè)，共37頁(yè)。臨床不穩(wěn)定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗：Treatmentfailure(TF)進(jìn)展性肺炎：短期，24～48h治療24h后臨床惡化，或影像學(xué)增加50%治療72h后臨床惡化呼吸困難需要機(jī)械通氣或出現(xiàn)敗血性休克無(wú)反應(yīng)性肺炎：臨床癥狀體征，3～7d給予足夠抗菌藥物治療的肺炎，其臨床狀況沒(méi)有足夠的反應(yīng)。治療10d以后沒(méi)有反應(yīng)或者治療2周吸收少于50%的肺的浸潤(rùn)不吸收的肺炎：影像學(xué)的改變。2～4W經(jīng)過(guò)10d足夠的抗菌藥物治療，2周內(nèi)肺部陰影吸收少于50%，4周沒(méi)有吸收。經(jīng)過(guò)10天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒(méi)有改善和惡化，或肺部的陰影12周沒(méi)有吸收10第十頁(yè)，共37頁(yè)。治療失敗的預(yù)后結(jié)果RosónetalMenendezetalHoogewerfetal早期失敗情況無(wú)失敗情況所有失敗情況無(wú)失敗情況早期失敗情況無(wú)失敗情況(n

=81)(n

=1254)(n

=215)(n

=1209)(n

=80)(n

=180)并發(fā)癥58.0%24.0%69.6%23.6%NANA住院天數(shù)±SD22.3±14.310.3±7.618.5±13.99.4±5.713.4±5.39.6±4.7靜脈抗生素天數(shù)

±SD8.0±6.14.5±3.7NANANANA入ICU率NANA26.2%3.9%NANA總死亡率27.0%4.0%25.2%2.0%12.0%4.4%Garcia-VidalC,etal.SeminRespirCritCareMed.2009Apr;30(2)154-6011

多項(xiàng)研究顯示：早期治療失敗患者并發(fā)癥，住院天數(shù)，入住ICU情況，總體死亡率都顯著增加

所有比較均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第十一頁(yè)，共37頁(yè)。無(wú)反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)起始治療不足：沒(méi)有覆蓋CAP常見(jiàn)致病菌或常見(jiàn)致病菌耐藥少見(jiàn)病原體感染并發(fā)癥肺其他感染性疾病MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第十二頁(yè)，共37頁(yè)。沒(méi)有覆蓋CAP常見(jiàn)致病菌或常見(jiàn)致病菌的耐藥情況治療不正規(guī)，沒(méi)有按照指南要求耐藥:DRSP、起始敏感變?yōu)槟退幉≡w估計(jì)不足：未覆蓋常見(jiàn)致病菌13無(wú)反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.CAP常見(jiàn)致病菌主要包括肺炎鏈球菌，非典型病原體(如肺炎支原體，肺炎衣原體等)，流感嗜血桿菌等第十三頁(yè)，共37頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎病原菌14Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)一項(xiàng)在10個(gè)歐洲國(guó)家進(jìn)行的26個(gè)前瞻性研究，共納入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情況等第十四頁(yè)，共37頁(yè)。肺炎鏈球菌和非典型病原體為最常見(jiàn)病原體

170/39062/39039/39017/390病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌

從總體數(shù)據(jù)分析來(lái)看，在390例病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性患者中，肺鏈占43.6%，非典型病原體占30.9%CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.15第十五頁(yè)，共37頁(yè)。我國(guó)CAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位2003-2004年我國(guó)CAP的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性中各病原體所占百分比(%)第十六頁(yè)，共37頁(yè)。CARTIPS監(jiān)測(cè)研究提示：

我國(guó)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重一項(xiàng)調(diào)查2009-2010年我國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥研究。收集2009年至2010年全國(guó)6城市11家醫(yī)院分離的l793株病原菌2009年-2010年我國(guó)社區(qū)呼吸感染病原菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥嚴(yán)重莫西沙星對(duì)呼吸道感染病原菌保持較好的抗菌活性王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119.各種抗菌藥物的耐藥率(%)第十七頁(yè)，共37頁(yè)。我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了80%我國(guó)成人呼吸道感染患者中，肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率也達(dá)到了69%中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-94.兒童呼吸道感染患者成人呼吸道感染患者肺炎支原體耐藥率(%)第十八頁(yè)，共37頁(yè)。少見(jiàn)病原體感染結(jié)核、真菌、卡氏肺孢子菌、肺吸蟲(chóng)等詳細(xì)的病史詢問(wèn)是有幫助的，需考慮發(fā)病的流行環(huán)節(jié)及評(píng)估有無(wú)免疫抑制的情況存在無(wú)反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第十九頁(yè)，共37頁(yè)。并發(fā)癥感染相關(guān)的并發(fā)癥腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、腹膜炎、膿胸非感染并發(fā)癥腎功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血癥、ARDS、急性心肌梗塞無(wú)反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)20MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第二十頁(yè)，共37頁(yè)。非感染性疾病肺栓塞、充血性心功能不全、腫瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、炎癥性肺疾?。築OOP、Wegener’s肉芽腫、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、藥物相關(guān)的肺疾病、嗜酸性肺炎無(wú)反應(yīng)和惡化的原因(ATS/IDSA指南)21MandellLA,etal.ClinInfectDis.2007Mar1;44Suppl2:S27-72.第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。CAP臨床治療無(wú)反應(yīng)時(shí)需要考慮的問(wèn)題

確認(rèn)治療無(wú)反應(yīng)——是否觀察時(shí)間不夠?是否有些指標(biāo)在好轉(zhuǎn)？

確認(rèn)是否按照CAP指南用藥?——是否覆蓋的肺炎鏈球菌、不典型病原體是否考慮了肺炎鏈球菌耐藥的可能，劑量是否足夠是否按照指南分層用藥，是否考慮到了許多修正因素?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。

CAP臨床治療無(wú)反應(yīng)時(shí)需要考慮的問(wèn)題

是否是特殊病原體?——病毒、結(jié)核、真菌、PCP

有否機(jī)械性的因素？有否阻塞性肺炎比如腫瘤或者異物的壓迫?是否忽視了引流或者其他遠(yuǎn)處的感染灶？肺膿腫、腦膿腫、心內(nèi)膜炎？骨髓炎？肝膿腫?是否是類(lèi)似肺炎的非感染性原因?Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。類(lèi)似肺炎的疾病類(lèi)似疾病類(lèi)型相關(guān)疾病感染性疾病心內(nèi)膜炎，腦膜炎，關(guān)節(jié)炎，心包炎，膽囊炎非感染性疾病充血性心臟衰竭，心肌梗死，肺栓塞，肺梗死，肺癌，肺挫傷，肺不張，術(shù)后支氣管阻塞，異物，肺部積液，胰腺炎炎癥疾病不明原因的組織結(jié)構(gòu)性肺炎，過(guò)敏性肺炎，嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，結(jié)節(jié)病，韋格納肉芽腫病，急性間質(zhì)性肺炎，肺泡出血藥物不良反應(yīng)藥源性發(fā)熱急性呼吸衰竭第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。無(wú)反應(yīng)性肺炎的處理確定治療無(wú)反應(yīng)確認(rèn)治療合理評(píng)價(jià)肺炎診斷尋找原因臨床診斷CAP抗菌藥物治療治療無(wú)反應(yīng)假性治療無(wú)效非感染常規(guī)治療無(wú)效特殊病原體真性治療無(wú)效治療不確當(dāng)25第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。根據(jù)再評(píng)估結(jié)果，針對(duì)無(wú)反應(yīng)性肺炎給予特定的治療：特殊病原體的針對(duì)性治療非感染性因素的處理并發(fā)癥的處理CAP診斷微生物：血、痰、尿影像學(xué)重復(fù)胸片CT并發(fā)癥膿腫、膿胸阻塞性因素醫(yī)院內(nèi)感染器官功能衰竭非感染因素炎癥性疾病藥物熱腫瘤1條或多條：持續(xù)發(fā)熱新的浸潤(rùn)影C-反應(yīng)蛋白或PCT持續(xù)升高新的器官功能衰竭重新評(píng)估診斷CAP治療無(wú)反應(yīng)CAP治療無(wú)反應(yīng)后，應(yīng)再次評(píng)估Jo?oGon?alves-Pereira,etal.TherapeuticAdvancesinInfectiousDisease201315第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。為降低無(wú)反應(yīng)肺炎的發(fā)生，改善患者預(yù)后，早期初始選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煾鼮橹匾?7第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。CAP初始治療兼有診斷作用肺炎的診斷是臨床診斷必須有治療反應(yīng)來(lái)確認(rèn)診斷從極端的角度來(lái)講：肺炎事實(shí)上都是回顧性的診斷肺炎的治療都是診斷性治療初始治療的正確與否影響CAP診斷28第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572CAP:經(jīng)驗(yàn)性抗生素給藥方案和死亡率的關(guān)系-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖甘類(lèi)+其它抗生素?zé)o抗假單胞活性的3代頭孢

無(wú)抗假單胞活性的3代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯氟喹諾酮0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.025101520253012945個(gè)65歲以上住院肺炎30天死亡率和起始抗生素方案的cox分析29第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。常見(jiàn)方案靜脈β－內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)單用β－內(nèi)酰胺類(lèi)口服或靜脈

不覆蓋非典型病原體單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服或靜脈耐藥第三十頁(yè)，共37頁(yè)。

一項(xiàng)關(guān)于：阿奇霉素治療耐藥