CRT心電圖異常識別和處理

主要內(nèi)容CRT起搏的工作原理CRT電極植入部位心室不同部位起搏的心電圖表現(xiàn)CRT異常心電圖分析第一頁，共66頁。心衰患者心臟運動不同步發(fā)生率高左束支阻滯在心力衰竭患者更常見8%24%38%正常左室功能不正常中重度心衰第二頁，共66頁。房間房室左-右心室室內(nèi)心力衰竭

vs

CRT第三頁，共66頁。CRT改善左右心室室間同步性改善房室同步性改善左心室室內(nèi)同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead第四頁，共66頁。雙室起搏電極位置單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)第五頁，共66頁。1，心側靜脈2，心側后靜脈3，心后靜脈4，心中靜脈5，心大靜脈心臟靜脈解剖第六頁，共66頁。心大靜脈心側靜脈后側靜脈心中靜脈心后靜脈心臟靜脈后面前面第七頁，共66頁。側壁基底部室間隔基底部第八頁，共66頁。盡量選擇側或后靜脈分支采用組織多普勒技術評價最遲激動部位

------選擇相應位置的分支血管不推薦心尖部或靠近間隔部起搏Rx靶靜脈的選擇第九頁，共66頁。視頻左室電極放置第十頁，共66頁。右心起搏電極放置視頻第十一頁，共66頁。

不同起搏部位心電圖表現(xiàn)第十二頁，共66頁。CRT相關心電圖判斷圖形變化（4種）雙心室起搏心電圖；右心室起搏心電圖；左心室起搏心電圖；自身心電圖；第十三頁，共66頁。自身心律vs雙心室起搏第十四頁，共66頁。右室心尖部起搏圖形第十五頁，共66頁。

左心室起搏第十六頁，共66頁。雙心室起搏圖形

第十七頁，共66頁。CRT治療應關注的內(nèi)容CRT療效起搏系統(tǒng)檢查：確認起搏系統(tǒng)工作正常CRT發(fā)放情況：最大化雙心室起搏心律失常情況：房性、室性心律失常影響起搏比例第十八頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第十九頁，共66頁。左心室起搏異常病例

患者男性，64歲，因擴張性心肌病，心功能III級，完全性左束支阻滯住院，行CRT植入術第二十頁，共66頁。患者自身心率心電圖第二十一頁，共66頁。CRT植入術后心電圖第二十二頁，共66頁。CRT術后胸片

第二十三頁，共66頁。三個月隨訪—心電圖第二十四頁，共66頁。

處理方法：手術重新復位3個月隨訪—左室電極脫位第二十五頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第二十六頁，共66頁。左室起搏極性為LVtiptoRVring時LV閾值測試時，需觀察陽極環(huán)現(xiàn)象ECG表現(xiàn)：當單獨左室起搏/高輸出時，出現(xiàn)雙心室起搏圖形陽極環(huán)奪獲第二十七頁，共66頁。

陽極環(huán)奪獲第二十八頁，共66頁。陽極環(huán)刺激LVOnlyThresholdTestBiVAnodalStimulationLVOnlyCapture間歇性LV/BiV陽極環(huán)奪獲第二十九頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第三十頁，共66頁。遠場P波感知左室電極感知心房激動（左房）在ECGQRS之前出現(xiàn)心室感知改變心室感知靈敏度可以消除過感知第三十一頁，共66頁。遠場P波感知第三十二頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第三十三頁，共66頁。心室感知反應（VSR)在心室感知事件時盡量保證雙室起搏快速AV傳導時依然雙室起搏AF發(fā)作模式轉換為DDI/VVI時，感知到心室事件時給予雙室起搏心室感知事件降低CRT療效第三十四頁，共66頁。心室感知反應(VSR)第三十五頁，共66頁。

心室感知反應

VSBiVpacesVSRpaces第三十六頁，共66頁。心室感知反應(VSR)第三十七頁，共66頁。心室感知反應第三十八頁，共66頁。為什么要心室感知反應(VSR)?原因：在AV間期發(fā)生的傳導事件會抑制心室起搏，從而不能進行CRT治療.益處：確保對傳導感知的事件進行CRT治療.第三十九頁，共66頁。臨床結果41名患者,37人(90%)在1個月將VSR打開:竇性節(jié)律患者(N=22)房速或房顫患者(N=15)%BiVpacing66.3to100%71.7to98.7%%BiV+VSRpacing87.8to100%90.5to100%InSyncIIIMarquisOUSClinicalStudy2002-2003,dataonfile.心室感知反應

第四十頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第四十一頁，共66頁。左室自動閾值管理臨床問題在兩次隨訪之間LV閾值可能發(fā)生變化優(yōu)勢

確保CRT的發(fā)放最小化膈肌刺激

簡化隨訪

觀察LV表現(xiàn)確保持續(xù)的心臟再同步治療第四十二頁，共66頁。閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?43節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試可以在DDD,DDDR和VVIR模式下運作在程控的脈寬下測試在穩(wěn)定性檢查時分析12周期頻率穩(wěn)定(R-R變異<200ms)頻率不是過高(如果自身心率>85bpm不能啟動)

如果不穩(wěn)定，LVCM測試安排在30分鐘后如果LV極性程控為LVtip-RVring或LVringtoRVring,當有陽極環(huán)刺激出現(xiàn)時，LVCM程控為OFF第四十三頁，共66頁。節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?44LVPRVSLVRVSRVS測量LVP-RVS間期測量AV傳導間期APAPAPRVSLVTestPaceDuetoAVDue

toVV>60msecAP44LV-RV傳導測試AV傳導測試第四十四頁，共66頁。LV-RV和AV傳導測試LV-RV傳導測試AV傳導測試節(jié)律和穩(wěn)定性檢查測量和測試閾值確定LeftVentricularCaptureManagement?45第四十五頁，共66頁。失奪獲后，升高幅度直至確認奪獲閾值成功確定了?(3支持周期/測試周期)SupportTestSupportTestRhythmand

StabilityCheckMeasurementsandTestsThresholdDeterminedLeftVentricularCaptureManagement?46第四十六頁，共66頁。LVCM運作方式概述確認節(jié)律&頻率的穩(wěn)定性測量LVP-RVS間期測量AV傳導間期AV傳導>最長LVP-RVS+60ms?yesNo成功確認閾值?(3supportcycles/1testcycle

)Adaptive?設定起搏輸出(閾值+Prog.Offset)yes延遲30分鐘NoPossibleLOC?NoyesMaxAdaptedAmplitudeNon-trackingMode第四十七頁，共66頁。CRT起搏心電圖異常的表現(xiàn)1.左室失奪獲；左心室起搏閾值升高；2.陽極環(huán)奪獲；3.左室過感知導致左室不起搏；4.VSR（心室感知反應），屬正常功能運作，容易引起誤判；5.LVCM（左室自動閾值管理），也屬正常功能；6.心律失常：房性心律失常，室性心律失常等降低起搏比例第四十八頁，共66頁。病例-室性早搏降低心室起搏比例患者女性47歲，胸憋、心悸6年住院心電圖室頻發(fā)室性早搏，holter示室性早搏2.7萬UCG示左室61mm，EF值28.5%診斷：擴張性心肌病，心臟擴大，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級；甲亢

第四十九頁，共66頁。心電圖QRS=156ms第五十頁，共66頁。超聲心動圖第五十一頁，共66頁。CRT-D術后胸片第五十二頁，共66頁。CRT-D術后-頻發(fā)室早第五十三頁，共66頁。心室起搏比例降低第五十四頁，共66頁。室性早搏處理1.射頻消融治療2.藥物治療第五十五頁，共66頁。一年后隨訪第五十六頁，共66頁。一年后隨訪第五十七頁，共66頁。陣發(fā)房撲降低心室起搏比例患者資料1.患者女性，62歲，發(fā)作性胸悶、心悸5年，加重伴發(fā)作性暈厥一周來院2.診斷為擴張型心肌病，心臟擴大，心律失常：陣發(fā)房顫，房撲，尖端扭轉性室速。第五十八頁，共66頁?；颊哔Y料第五十九頁，共66頁。術前心電圖竇性心律心房撲動第六十頁，共66頁。CRT-D

術后心電圖第六十一頁，共66頁。CRT-D術后房性快速性心律失常