腹腔鏡技術(shù)的歷史回顧及現(xiàn)狀

關(guān)于腹腔鏡技術(shù)的歷史回顧及現(xiàn)狀第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三概述

腹腔鏡手術(shù)因具有損傷小，恢復(fù)快,并發(fā)癥少的優(yōu)點而為醫(yī)患雙方所接受,目前已用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。隨著新器械的開發(fā)和新技術(shù)的應(yīng)用,其適用范圍有所擴大,但仍應(yīng)嚴格控制其可能發(fā)生的并發(fā)癥。

第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

腹腔鏡技術(shù)歷史回顧

1901年,俄羅斯婦科醫(yī)師Ott將窺陰器通過腹前壁的小切口插入腹腔,爾后利用額鏡反射光觀察腹腔內(nèi)的臟器。同年,德國外科醫(yī)師Kelling博士用膀胱鏡和2根套針插入狗的腹腔.

這兩位醫(yī)師堪稱腹腔鏡技術(shù)的先驅(qū),開辟了腹腔鏡應(yīng)用的歷史。

第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡技術(shù)歷史回顧1947年法國的RaoulPalmer醫(yī)師報道了250例診斷性腹腔鏡的操作,總結(jié)并制定出腹腔鏡的操作常規(guī),將手術(shù)性腹腔鏡正規(guī)使用于婦科臨床.1972年JordanPhillips醫(yī)師成立了美國婦科腔鏡協(xié)會(AAGL)。

1979年P(guān)hillips將腹腔鏡技術(shù)帶到中國,在我國的一些醫(yī)院相繼開展了診斷性腹腔鏡工作。

第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡技術(shù)歷史回顧1988年Reich完成了腹腔鏡下第一例子宮切除術(shù),促進了婦科腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用,此后該項技術(shù)日趨成熟,呈現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),具有患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而被醫(yī)患雙方廣泛接受,造福了社會大眾。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡技術(shù)歷史回顧

經(jīng)過100多年的發(fā)展和創(chuàng)新,腹腔鏡技術(shù)在外科，婦科各領(lǐng)域的應(yīng)用呈突破性進展。腹腔鏡技術(shù)不僅是電子，光學(xué)攝像以及傳感等高科技手段在手術(shù)學(xué)科中應(yīng)用的典范,也從根本上改變了臨床醫(yī)師的臨床思維和操作技巧,從而成為微創(chuàng)傷手術(shù)的代表,開創(chuàng)了新的手術(shù)學(xué)領(lǐng)域。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用

第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三1子宮內(nèi)膜異位癥

目前認為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準是腹腔鏡診斷術(shù)。子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的首選方案是腹腔鏡手術(shù)后輔助藥物治療。腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥不僅可以進行分期，明確類型，評估預(yù)后,同時可以進行保守性手術(shù)如巧克力囊腫的剝除和異位內(nèi)膜病灶的燒灼，分解粘連，切除骶前神經(jīng)以緩解痛經(jīng)等。因子宮內(nèi)膜異位癥而不育者,術(shù)后妊娠率可達50%~66%,而開腹手術(shù)者為54%。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三2婦科良性腫瘤的手術(shù)

對子宮附件的良性腫瘤和瘤樣病變,腹腔鏡手術(shù)亦成為第一選擇。手術(shù)在鏡下可將腫瘤盡可能地完整剝除,裝入標本袋內(nèi)減容后取出。不能確定腫瘤性質(zhì)或懷疑惡性腫瘤者,應(yīng)送快速病理檢查。除近絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女可切除附件外,應(yīng)盡量保留卵巢組織,以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。子宮漿膜下肌瘤或近漿膜層的單發(fā)肌壁間肌瘤,也是腹腔鏡手術(shù)的良好指征。但若創(chuàng)面較深應(yīng)該注意止血,同時要考慮子宮保留功能和肌瘤復(fù)發(fā)的問題。近年來還應(yīng)用能量(激光或雙級電凝)進行肌瘤消解術(shù),凝固肌瘤內(nèi)的供血血管,使肌瘤壞死后自溶。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三3婦科急診

婦科急腹癥如異位妊娠，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，黃體破裂，急性盆腔炎等,既往多需急診剖腹探查。目前絕大多數(shù)婦科急診均能應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進行處理,可在明確診斷的同時及時進行正確的處理。這方面最好的例子是宮外孕內(nèi)出血,不但可以在必要的支持療法下做鏡下手術(shù)果斷止血,而且腹腔鏡下保守性手術(shù)使輸卵管保留的可能性大大增加。黃體破裂在鏡下行縫合止血或電灼止血快速有效,患者術(shù)后恢復(fù)遠比剖腹手術(shù)為快。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三4子宮切除術(shù)

傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種途徑。腹腔鏡下子宮切除術(shù),在微創(chuàng)的環(huán)境下術(shù)野清楚,可簡化陰道手術(shù)操作。腹腔鏡下完成子宮切除的全過程稱為完全腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH),如子宮血管或主韌帶以下部分在陰道內(nèi)完成,稱為腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAVH)。此外腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)操作安全，簡單易學(xué),又較次全子宮切除的殘端癌發(fā)生概率低。第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三5盆腔炎性疾病

急性盆腔炎曾被列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證,早期學(xué)者認為腹腔鏡手術(shù)操作可引起炎癥擴散。但經(jīng)多年研究,認為腹腔鏡下操作不僅可明確診斷,而且在盡可能清除炎性壞死組織和膿液后,可用大量液體清洗盆腔并留置引流管,有利于炎癥消除,小切口也避免了較多的感染機會"慢性盆腔炎性包塊,亦可在鏡下行粘連分離，包塊切除。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三6不育癥的診療

腹腔鏡下輸卵管通暢性檢查是直視下輸卵管通暢度的判斷方法,結(jié)果肯定,并能在診斷的同時進行盆腔粘連分離，輸卵管造口，輸卵管成形等治療,但對輸卵管阻塞部位的判斷不是十分準確。多囊卵巢綜合征是不孕癥的常見病因,腹腔鏡下行多囊卵巢穿刺或電灼可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的卵巢楔形切除,治療效果顯著。在早期輔助生育技術(shù)中,曾行腹腔鏡下取卵,目前利用腹腔鏡行配子輸卵管內(nèi)移植仍為行之有效的輔助生育技術(shù)。第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三7計劃生育中的應(yīng)用

腹腔鏡下應(yīng)用絕育環(huán)或輸卵管夾行絕育術(shù),效果肯定且可復(fù)性好。國內(nèi)從經(jīng)濟的角度考慮,也有利用電凝行絕育術(shù),但失敗率略高。利用腹腔鏡行異位節(jié)育環(huán)取出,其視野清楚,創(chuàng)傷小。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三8產(chǎn)科的應(yīng)用

妊娠不是腹腔鏡的絕對禁忌證,妊娠16~20周是比較適宜的手術(shù)時機,可行一些必要的簡單手術(shù)如卵巢囊腫剝除等。手術(shù)應(yīng)力求操作輕柔,術(shù)后要給予安胎處理。

第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三新的鏡下手術(shù)的發(fā)展和新器械新技術(shù)的應(yīng)用第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三1張力性尿失禁的治療

張力性尿失禁治療的經(jīng)典術(shù)式是Cooper韌帶懸吊術(shù)。目前國外已較普遍地應(yīng)用腹腔鏡來完成此項手術(shù),而且達到與經(jīng)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕谛Ч?國內(nèi)也有一些醫(yī)院逐步開展此項技術(shù)。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三2在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

腹腔鏡最初應(yīng)用于婦科惡性腫瘤治療是行卵巢癌術(shù)后化療后的二次探查術(shù),因其避免了再次開腹,故患者的順應(yīng)性較好。但有研究報道,與開腹二次探查相比,腹腔鏡探查的假陰性率較高。此后,又用腹腔鏡行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或活檢,以行臨床--病理分期,決定臨床處理方案。近年來還開展了難度較高的腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)。由于在實驗研究中發(fā)現(xiàn)CO2可促進腫瘤細胞生長,臨床上也觀察到Trocar穿刺孔部位的腫瘤種植,以及術(shù)中腫瘤細胞污染防護困難,故在手術(shù)安全性明確之前,用腹腔鏡作惡性腫瘤手術(shù)尚難全面難廣。第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三3腹腔鏡手術(shù)器械的進步

手術(shù)器械是任何手術(shù)獲得成功的重要保障。在腹腔鏡操作器械方面,器械的分工越來越精細,新的功能器械被不斷地研制出來,如各種剝離器的鉤，鏟，鉗,切除器,牽拉器械的鉗，鉆等以及打結(jié)器，縫合器，圈套器,多功能組合的器械如五合一電切刀等。在能量的使用方面,也有很大的進步。從早期使用的易發(fā)生電損傷的單極電凝電切,到之后的雙極電凝，微波以及目前被廣泛推崇的超聲刀,在安全性能提高的同時,手術(shù)效率也大大增加。穿刺用的Trocar也有很大改進,包括有帶安全刀襯的一次性Trocar和有防滑裝置的金屬Trocar。子宮旋切刀，子宮粉碎機等也被一一研制出來。第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三4新式腹腔鏡技術(shù)(1)無氣腹腹腔鏡應(yīng)用特制的腹壁牽引器牽拉腹壁,避免CO2氣腹,適用于禁忌氣腹者和高原地區(qū)患者。(2)顯微腹腔鏡該鏡直徑僅2.0mm,以顯微光束為光源系統(tǒng)。雖然視野清晰度略遜于傳統(tǒng)的腹腔鏡,但診斷的準確性不受影響。由于其安全性高，損傷小，可用局麻,故適合婦科診斷性檢查及小型手術(shù)操作。(3)經(jīng)陰道水腹腔鏡氣腹針經(jīng)后穹隆入腹后注入生理鹽水代替氣腹,便于觀察附件和子宮后部情況,并可行輸卵管通液以及取活檢，優(yōu)點在于可用局麻,避免大血管損傷。第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三5虛擬微創(chuàng)手術(shù)

近年來虛擬現(xiàn)實技術(shù)被引進了微創(chuàng)外科領(lǐng)域,為疾病的診斷，治療以及醫(yī)師教育和培訓(xùn)提供了全新手段。虛擬微創(chuàng)手術(shù)模擬器(MISTOVR)不僅在視覺上使訓(xùn)練者產(chǎn)生三維立體感覺,還可以模擬力和觸覺的反饋,使訓(xùn)練者在虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中提高手術(shù)技巧。

MISTOVR可使操作過程回放,便于對醫(yī)師的手術(shù)水平進行考核和評判。

MISTOVR使手術(shù)醫(yī)師能反復(fù)模擬創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù),積累感性經(jīng)驗,減少實際操作中的失誤。應(yīng)用虛擬技術(shù)和手術(shù)機器人以及與高速遠程信號傳輸網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合,使得遠程外科手術(shù)得以實現(xiàn),這一里程碑的事件是2001年9月法國的馬雷斯科醫(yī)療小組,在7000km之遙的紐約為法國的女患者施行了遠程遙控醫(yī)用機器人腹腔鏡手術(shù),順利摘除了膽囊,為時僅54min。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣普及,對其并發(fā)癥的防治工作也日益被重視。腹腔鏡術(shù)中的主要并發(fā)癥有器械損傷和熱損傷。

第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

器械損傷多見氣腹針和Trocar進腹時的血管及腸管損傷,以及其他操作器械的血管損傷和臟器損傷。

熱損傷的并發(fā)癥最常見為電凝電切導(dǎo)致的損傷,不僅可造成熱損傷,還可因電容耦合作用造成腸道損傷和發(fā)散電極燒傷。第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

少見的并發(fā)癥有氣腹的并發(fā)癥（皮下氣腫，氣胸），氣栓或血栓形成，腸缺血壞死，心衰以及高碳酸血癥。

神經(jīng)損傷(如臂從，坐骨，腓總，閉孔神經(jīng)等)常由于手術(shù)時間過長和手術(shù)的特殊體位所致，使患者肢體感覺麻木，無力。

術(shù)后的并發(fā)癥主要是感染，粘連和少見的切口疝。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

對于這些并發(fā)癥的防治,一方面要強調(diào)手術(shù)醫(yī)師的嚴格專業(yè)訓(xùn)練，正規(guī)操作，熟練技巧和對高危因素的防范意識,另一方面也應(yīng)積極研發(fā)新技術(shù)。如針對Trocar第一穿刺點盲穿的危險性,將錐形穿刺頭改為旋切刀片式穿刺頭并帶有保護裝置,大大減少了Trocar進腹時損傷血管和腸管的機會。對熱損傷的防治已開發(fā)了新的電輸出形式,從早期的單，雙極電凝切發(fā)展到了內(nèi)熱，激光，射頻，超聲等,尤其是超聲刀不僅凝固面積大，效率高,而且避免了電流損傷。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

近年來針對子宮切除研制的子宮內(nèi)膜切除器,一方面大大提高了子宮切除術(shù)的安全性,另一方面也降低了宮頸殘端癌的發(fā)生概率,同時保存了盆底的完整性。子宮粉碎機的問世使腹腔鏡子宮切除成為真正意義的鑰匙孔手術(shù)。此外,一些高新材料也應(yīng)用于手術(shù)之中,如異源組織屏障物質(zhì)用于預(yù)防術(shù)后粘連,不僅有效而且易行,減少了患者的痛苦。第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三有關(guān)腹腔鏡手術(shù)的科研內(nèi)容

為了更有效地減少手術(shù)并發(fā)癥,有關(guān)腹腔鏡手術(shù)對機體功能影響的研究也隨著腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用推廣而逐漸開展。比較有代表性的研究是腹腔鏡手術(shù)對機體代謝和免疫功能變化的影響。多數(shù)研究認為腹腔鏡手術(shù)同樣可引起全身的免疫反應(yīng)和代謝改變,但與一般手術(shù)有所不同。引起的應(yīng)激反應(yīng)較開腹手術(shù)輕,對機體體液免疫影響不大,但細胞免疫有抑制,程度低于開腹手術(shù)。

CO2氣腹形成的高碳酸低pH環(huán)境對巨噬細胞的功能有可逆性的抑制。針對腫瘤手術(shù)的種植問題,動物研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前在腹腔注入內(nèi)毒素,可使大鼠術(shù)后體內(nèi)腫瘤生長和套管孔轉(zhuǎn)移大大減少。第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)的概念問題

腹腔鏡手術(shù)作為廣受醫(yī)患雙方歡迎的微創(chuàng)手術(shù)對傳統(tǒng)開腹手術(shù)的沖擊是明顯的，但我們應(yīng)當(dāng)充分認識到,盡管腹腔鏡手術(shù)在未來可能成為婦科手術(shù)的標準術(shù)式,但對開腹手術(shù)不能完全取而代之。微創(chuàng)手術(shù)的要求是應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，最小的手術(shù)切口，最輕的全身炎性反應(yīng)，最少的瘢痕愈合,這才是機體創(chuàng)傷最小的境界,小切口僅是微創(chuàng)的局部概念,并不能等同于微創(chuàng)手術(shù)。因此對腹腔鏡手術(shù)一定要由合適的操作者來選擇合適的病癥和患者。醫(yī)師切不可因一己之念,盲目追求手術(shù)的高難度而置患者的利益和學(xué)術(shù)準則于不顧,這將給微創(chuàng)手術(shù)事業(yè)發(fā)展帶來危害。第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三宮腔鏡

宮腔鏡采用膨?qū)m介質(zhì)擴張宮腔，通過纖維導(dǎo)光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，直視下對宮腔內(nèi)生理及病理情況進行檢查和診斷，較傳統(tǒng)方法更直觀、準確、可靠；也可直視下進行宮腔內(nèi)手術(shù)治療。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三宮腔鏡分類：全景式宮腔鏡：硬鏡，軟鏡；纖維宮腔鏡；接觸式宮腔鏡第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，