肺栓塞的處理及預(yù)防

關(guān)于肺栓塞的處理及預(yù)防第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（PulmonaryThromboembolism,PTE）第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù)（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術(shù)（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三正常右室巨大肺栓塞右室擴(kuò)張和衰竭第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素，右心后負(fù)荷劇增，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素所致肺血管收縮及支氣管痙攣等，導(dǎo)致低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難—多為靠近中心部的PE引起胸痛—遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈厥—腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動(dòng)過速(>100次/分)

低血壓肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)衰竭第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L；

D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等；可作為臨床初步篩查試驗(yàn)，D-D陰性基本可排除PE。第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈血?dú)夥治?

低氧血癥動(dòng)脈血-呼末CO2差值增大肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異?，F(xiàn)認(rèn)為，幾乎所有患者心電圖均會(huì)有不同程度改變，故心電圖動(dòng)態(tài)變化對(duì)肺栓塞有重要診斷價(jià)值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，高尖P波等第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三超聲心動(dòng)圖（間接征象）右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈內(nèi)血栓（經(jīng)食道超聲敏感性更高一些，但也僅限于葉肺動(dòng)脈近端的血栓）第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三CT檢查(螺旋CT)近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰顯示血管樹肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對(duì)主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈（亞段）的分支，診斷率稍低第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為通氣無缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三磁共振（MR）造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動(dòng)脈小分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定；使肺血流再通；并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時(shí)進(jìn)行抗凝或溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急救治療循環(huán)支持容量補(bǔ)充!!多巴胺：5-10μg/kg/min多巴酚丁胺3-10μg/kg/min去甲腎上腺素0.2-2μg/kg/min

MAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,應(yīng)注意正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三抗凝治療目的:預(yù)防肺動(dòng)脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放（重要）阻止靜脈血栓的發(fā)展第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三抗凝藥物普通肝素:首次5000單位靜脈注射，此后500-1000單位/小時(shí)持續(xù)靜滴，將APTT延長致對(duì)照值的1.5-2倍使用時(shí)間為7-10天可明顯提高PE的生存率第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對(duì)禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外，肝腎功能不全者減量使用第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三抗凝藥物低分子肝素4000-8000單位，皮下注射，2次/日對(duì)血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個(gè)體差異小第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三抗凝藥物華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對(duì)妊娠初期胎兒發(fā)育有影響第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓治療適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞（兩支以上肺葉動(dòng)脈或相當(dāng)范圍）非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常，抗凝治療無效禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動(dòng)性內(nèi)出血第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓治療的禁忌證相對(duì)禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)

第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實(shí)施介入治療的專業(yè)隊(duì)伍.第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三1、概述

2、急性肺栓塞的病理生理

3、臨床表現(xiàn)及診斷

4、急性肺栓塞的治療

5、急性肺栓塞的預(yù)防第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺栓塞特點(diǎn)(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為

最可預(yù)防的致命性心血管疾病第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時(shí)期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素:

活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動(dòng)

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對(duì)高凝狀態(tài))第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三深靜脈血栓形成(DVT)第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三物理（機(jī)械）方法方便，無副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三TED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三使靜脈回流速度提高至240%第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三彈力襪和壓力泵的應(yīng)用

降低血栓發(fā)生對(duì)照組（49.4％）彈力襪組（30.0％）彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三關(guān)于藥物預(yù)防用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑—華法令第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三小分子肝素（優(yōu)點(diǎn)）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時(shí)皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三小分子肝素（注意事項(xiàng)）

1.老年人

2.慢性腎功能不全者（肌酐清除率低于30ml/min）

3.魚精蛋白只能部分拮抗其作用第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三Xa拮抗劑—利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）—拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日;

高選擇性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）—輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日

第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個(gè)體差異，需反復(fù)檢測(cè)凝血指標(biāo)（院外使用不便）對(duì)血小板產(chǎn)生影響第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三口服抗凝藥---華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測(cè)定凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)抗凝效果在安全范圍第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三

圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較肝素壓力泵低分子肝素華法林阿司匹林管理第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三需要強(qiáng)調(diào)：

高風(fēng)險(xiǎn)病人更應(yīng)采用

物理-藥物的聯(lián)合

措施！第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三不同風(fēng)險(xiǎn)患者的DVT預(yù)防第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低度風(fēng)險(xiǎn)

<

60歲，小手術(shù)(1)，無其他冒險(xiǎn)因素*<

40歲，大手術(shù)(不復(fù)雜)，無其他冒險(xiǎn)因素

（1）小手術(shù):短于45min*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三VTE預(yù)防的推薦方案低度風(fēng)險(xiǎn)病人

充分的水分?jǐn)z入盡早活動(dòng)梯度彈力襪(GCS)第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中度風(fēng)險(xiǎn)

>

60yrs，小手術(shù)40-60yrs，小手術(shù)+有VTE史40-60yrs，大手術(shù),無其他冒險(xiǎn)因素*

急診剖宮產(chǎn)>

35yrs*

肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三

VTE預(yù)防的推薦方案中度風(fēng)險(xiǎn)病人低劑量肝素or小分子肝素orXa拮抗劑梯度彈力襪(GCS)

+

間歇充氣加壓泵(IPC)第五十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)高度風(fēng)險(xiǎn)>

60yrs大手術(shù)40-60yrs大手術(shù)+腫瘤或VTE史或其他風(fēng)險(xiǎn)因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向*肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素第五十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三VTE預(yù)防的推薦方案高度風(fēng)險(xiǎn)病人小分子肝素orXa拮抗劑

+間歇充氣加壓泵(IPC) +梯度彈力襪(GCS)第六十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三肺栓塞的一般護(hù)理:1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對(duì)臥床休息防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛

胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。5、吸氧。6、監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。8.觀察用藥反應(yīng)。第六十一頁，共六十五頁，