腎功能不全的分期及臨床癥狀

關(guān)于腎功能不全的分期及臨床癥狀第一頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三概述

腎功能不全(renalinsufficiency)是由多種原因引起腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預(yù)后嚴(yán)重，是威脅生命的主要病癥之一。第二頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎功能不全的分類一、急性腎功能衰竭（1）腎前性腎功能不全（2）腎性腎功能不全（3）腎后性腎功能不全二、慢性腎功能衰竭（1）腎儲(chǔ)備能力下降期（2）氮質(zhì)血癥期（3）腎衰竭期（4）尿毒癥期第三頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三急性腎功能衰竭（ARI）

概念：

指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，腎小球?yàn)V過率（GFR）急劇減少腎小管發(fā)生變性、壞死

以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的一種急性病理過程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無尿。第四頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、ARI的病因與分類

（一）腎前性急性腎衰竭：見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變1、血容量不足2、心輸出量減少3、肝腎綜合征4、血管床容量的擴(kuò)張（二）腎性急性腎衰竭：由于各種原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭1、急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭的75%2、急性腎小球腎炎約占7%3、急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：（1）感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等；（2）藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等4、急性腎血管疾病約占4%5、慢性腎臟疾病的急劇加重（三）腎后性急性腎衰竭：主要見于從腎盂到尿道口的尿路梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起，多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。

第五頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死（AIN)是腎性ARF最常見的類型，目前多根據(jù)臨床過程分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期1.起始期：此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段和損傷階段，起始期的長(zhǎng)短與病因和程度不同，通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，常為可逆性2持續(xù)期：許多患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/d），部分甚至無尿（<100ml/d)，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨著腎功能減退，臨床上可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血（2）呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過多，可出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、胸痛等癥狀（3）心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充力性心力衰竭等（4）神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀（5）血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向（6）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：表現(xiàn)為代謝性酸中毒及高鉀血癥（7）感染：是ARF最常見的并發(fā)癥，常見的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位3.恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸回復(fù)正?；蚪咏?，此期尿量呈進(jìn)行性增加，少尿或無尿患者尿量進(jìn)入500ml/d即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過2500ml/d，通常持續(xù)1～3周，繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時(shí)由于排鉀過多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀<3mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見T波寬而低、Q-T間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波，甚至出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)遲緩且滯后，多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個(gè)月以上，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷第六頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作等有關(guān)。潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。恐懼與腎功能急驟惡化、病情重等因素有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。第七頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療原則（一）原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療

ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對(duì)于尚未達(dá)到透析指征者，可暫行對(duì)癥處理。1.嚴(yán)格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營(yíng)養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。3.控制代謝性酸中毒4.處理高鉀血癥如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補(bǔ)堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療第八頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三慢性腎功能不全概念：任何疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。一、病因

（一）腎疾患（二）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻第九頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因CRF是一個(gè)緩慢而漸進(jìn)的發(fā)展過程。㈠代償期腎的儲(chǔ)備能力下降殘存的腎單位功能性代償和代償性肥大表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過功能↑，腎小管對(duì)K+、H+的分泌功能↑，在體液因素的作用下對(duì)Na+等吸收↓腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱腎臟可通過改變尿量、尿液成分和酸堿度來調(diào)節(jié)腎功能障礙所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂。如：慢性腎病→GFR↓健存腎單位濾出的尿素↑，滲透性利尿→Na+重吸收↓

ANP釋放↑→尿Na+排出↑腎臟的代償儲(chǔ)備能力非常強(qiáng)大，可在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持腎功能處于臨界水平，但不能耐受額外的負(fù)荷增加，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強(qiáng)，或腎血流減少，GFR↓↓而誘發(fā)腎功能不全。㈡失代償期由于腎功能進(jìn)一步受損，其儲(chǔ)備功能和適應(yīng)代償功能逐漸下降，殘存的腎單位已不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定，而逐漸出現(xiàn)RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。第十頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三1.腎功能代償期（腎儲(chǔ)備能力下降期）腎小球?yàn)V過率（GFR）≥正常值1/2時(shí)，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.腎功能不全期（氮質(zhì)血癥期）腎小球?yàn)V過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥終末期Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。臨床表現(xiàn)及分期第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損是危險(xiǎn)與體液過多致皮膚水腫、搔癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等。預(yù)感性悲哀與疾病預(yù)后差有關(guān)。性功能障礙與本病所致的內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療原則

總體上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早防早治的基本原則，加強(qiáng)早、中期慢性腎衰竭的治療和預(yù)防措施，減少和防止慢性腎衰病人向尿毒癥的發(fā)展。1.治療原發(fā)病

及時(shí)診斷和治療引起CRI的原發(fā)病是延緩CRF進(jìn)展的關(guān)鍵。2.防止加重腎負(fù)荷的因素

⑴控制高血壓；⑵糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.透析療法4.腎移植第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三護(hù)理要點(diǎn)注意休息避免受涼飲食：應(yīng)給予易消化、富含維生素的低鹽飲食，有水腫及高血壓時(shí)，應(yīng)限制食鹽入量每日1-3g，根據(jù)尿量的多少、心功能情況以及高血壓、水腫的程度來決定水分的攝入量，水腫嚴(yán)重而尿少者應(yīng)限制水在每日500ml，因此要精確記錄出入量，腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量尿毒癥患者情緒悲觀時(shí)應(yīng)做好心理護(hù)理，給患者以安全感和可信賴感，幫助其逐步恢復(fù)治療信心密切進(jìn)行病情觀察：觀察意識(shí)的改變，如嗜睡、譫妄、昏迷、觀察有無酸中毒深呼吸變化，注意嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)，有無消化道出血，注意有無脫水或水