腎功能不全的分期及臨床癥狀

關(guān)于腎功能不全的分期及臨床癥狀第一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三概述

腎功能不全(renalinsufficiency)是由多種原因引起腎小球嚴重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預(yù)后嚴重，是威脅生命的主要病癥之一。第二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三腎功能不全的分類一、急性腎功能衰竭（1）腎前性腎功能不全（2）腎性腎功能不全（3）腎后性腎功能不全二、慢性腎功能衰竭（1）腎儲備能力下降期（2）氮質(zhì)血癥期（3）腎衰竭期（4）尿毒癥期第三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎功能衰竭（ARI）

概念：

指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，腎小球濾過率（GFR）急劇減少腎小管發(fā)生變性、壞死

以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的一種急性病理過程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無尿。第四頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三一、ARI的病因與分類

（一）腎前性急性腎衰竭：見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無器質(zhì)性病變1、血容量不足2、心輸出量減少3、肝腎綜合征4、血管床容量的擴張（二）腎性急性腎衰竭：由于各種原因?qū)е碌哪I臟實質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭1、急性腎小管壞死約占腎性急性腎衰竭的75%2、急性腎小球腎炎約占7%3、急性間質(zhì)性腎炎約占9%，主要病因有：（1）感染：細菌、病毒、寄生蟲等；（2）藥物：青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等4、急性腎血管疾病約占4%5、慢性腎臟疾病的急劇加重（三）腎后性急性腎衰竭：主要見于從腎盂到尿道口的尿路梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起，多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。

第五頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死（AIN)是腎性ARF最常見的類型，目前多根據(jù)臨床過程分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期1.起始期：此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段和損傷階段，起始期的長短與病因和程度不同，通常為數(shù)小時到數(shù)天，常為可逆性2持續(xù)期：許多患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/d），部分甚至無尿（<100ml/d)，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨著腎功能減退，臨床上可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹腹瀉等，嚴重者可發(fā)生消化道出血（2）呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負荷過多，可出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、胸痛等癥狀（3）心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充力性心力衰竭等（4）神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀（5）血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向（6）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：表現(xiàn)為代謝性酸中毒及高鉀血癥（7）感染：是ARF最常見的并發(fā)癥，常見的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位3.恢復(fù)期：腎小管細胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸回復(fù)正常或接近正常，此期尿量呈進行性增加，少尿或無尿患者尿量進入500ml/d即進入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過2500ml/d，通常持續(xù)1～3周，繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時由于排鉀過多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀<3mmol/L時患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動減弱或消失、嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見T波寬而低、Q-T間期延長、出現(xiàn)U波，甚至出現(xiàn)心室顫動、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球濾過功能恢復(fù)遲緩且滯后，多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個月以上，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷第六頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。有感染的危險與機體抵抗力降低及侵入性操作等有關(guān)。潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)?？謶峙c腎功能急驟惡化、病情重等因素有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。第七頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三治療原則（一）原發(fā)病的治療積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。（二）.少尿期的治療

ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對于尚未達到透析指征者，可暫行對癥處理。1.嚴格控制水鈉的攝入在體液丟失糾正之后，要堅持“量出為入”的原則，嚴格控制水鈉的攝入。每日的入液量=前一日的尿量+其他顯性失水量+非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。2.飲食和營養(yǎng)盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強。3.控制代謝性酸中毒4.處理高鉀血癥如血清鉀超過6.5mmol/L，則迅速處理：⑴靜脈注射高滲葡萄糖；⑵靜脈補堿（SB）以糾正酸中毒；⑶靜脈注射葡萄糖酸鈣；⑷口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。嚴重的高鉀血癥應(yīng)盡快進行透析治療第八頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三慢性腎功能不全概念：任何疾病使腎單位進行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。一、病因

（一）腎疾患（二）腎血管疾患（三）尿路慢性梗阻第九頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三病因CRF是一個緩慢而漸進的發(fā)展過程。㈠代償期腎的儲備能力下降殘存的腎單位功能性代償和代償性肥大表現(xiàn)為腎小球濾過功能↑，腎小管對K+、H+的分泌功能↑，在體液因素的作用下對Na+等吸收↓腎臟的調(diào)節(jié)功能減弱腎臟可通過改變尿量、尿液成分和酸堿度來調(diào)節(jié)腎功能障礙所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂。如：慢性腎病→GFR↓健存腎單位濾出的尿素↑，滲透性利尿→Na+重吸收↓

ANP釋放↑→尿Na+排出↑腎臟的代償儲備能力非常強大，可在很長時間內(nèi)維持腎功能處于臨界水平，但不能耐受額外的負荷增加，可因感染、創(chuàng)傷及失血等情況，組織蛋白分解加強，或腎血流減少，GFR↓↓而誘發(fā)腎功能不全。㈡失代償期由于腎功能進一步受損，其儲備功能和適應(yīng)代償功能逐漸下降，殘存的腎單位已不能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定，而逐漸出現(xiàn)RI以至RF的癥狀，最終以尿毒癥告終。第十頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三1.腎功能代償期（腎儲備能力下降期）腎小球濾過率（GFR）≥正常值1/2時，血尿素氮和肌酐不升高、體內(nèi)代謝平衡，不出現(xiàn)癥狀（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。2.腎功能不全期（氮質(zhì)血癥期）腎小球濾過率（GFR）<正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，輕度貧血等癥狀。3.腎功能衰竭期當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出現(xiàn)貧血，血磷水平上升，血鈣下降，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥終末期Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷。臨床表現(xiàn)及分期第十一頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損是危險與體液過多致皮膚水腫、搔癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)?；顒訜o耐力與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。有感染的危險與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等。預(yù)感性悲哀與疾病預(yù)后差有關(guān)。性功能障礙與本病所致的內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。有受傷的危險與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。第十二頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三治療原則

總體上應(yīng)強調(diào)早防早治的基本原則，加強早、中期慢性腎衰竭的治療和預(yù)防措施，減少和防止慢性腎衰病人向尿毒癥的發(fā)展。1.治療原發(fā)病

及時診斷和治療引起CRI的原發(fā)病是延緩CRF進展的關(guān)鍵。2.防止加重腎負荷的因素

⑴控制高血壓；⑵糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.透析療法4.腎移植第十三頁，共十五頁，編輯于2023年，星期三護理要點注意休息避免受涼飲食：應(yīng)給予易消化、富含維生素的低鹽飲食，有水腫及高血壓時，應(yīng)限制食鹽入量每日1-3g，根據(jù)尿量的多少、心功能情況以及高血壓、水腫的程度來決定水分的攝入量，水腫嚴重而尿少者應(yīng)限制水在每日500ml，因此要精確記錄出入量，腎功能不全時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量尿毒癥患者情緒悲觀時應(yīng)做好心理護理，給患者以安全感和可信賴感，幫助其逐步恢復(fù)治療信心密切進行病情觀察：觀察意識的改變，如嗜睡、譫妄、昏迷、觀察有無酸中毒深呼吸變化，注意嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)，有無消化道出血，注意有無脫水或水