腦卒中的循證護(hù)理

關(guān)于腦卒中的循證護(hù)理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三循證護(hù)理

（Evidence-basednursing

）

EBN第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三定義及概述內(nèi)涵及意義實(shí)施過程預(yù)測(cè)及展望循證護(hù)理EBN

第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三定義及概述EBN第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三EBN定

義

是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。Evidence-basednursing

第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三EBN概述背景發(fā)展現(xiàn)狀證據(jù)來源第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM)這一術(shù)語(yǔ)。1992年加拿大Lsackett等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。

EBN第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

循證護(hù)理（Evidence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)循證的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（Evidence-basedtraditionalmedicine，EBTM），強(qiáng)調(diào)從基本的藥物目錄制訂到臨床研究與實(shí)踐都應(yīng)當(dāng)按照循證醫(yī)學(xué)的方法來進(jìn)行，以便為占全球80％的傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐提供科學(xué)的證據(jù)。EBN第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三近幾年來循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起：加拿大渥太華的一項(xiàng)研究應(yīng)用模式（OMRU），旨在針對(duì)壓瘡問題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證。英國(guó)的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓瘡的RCN循環(huán)護(hù)理指南.美國(guó)的Rasmussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。復(fù)旦大學(xué)JoannaBriggs循證護(hù)理合作中心于2004-11-27在復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院掛牌。這是澳大利亞JoannaBriggs合作組織在全球的第20個(gè)合作中心，也是在我國(guó)成立的第一個(gè)護(hù)理中心。

EBN第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)涵及意義EBN第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三EBN（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)。（2）護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。（3）病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。循證護(hù)理三要素第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”構(gòu)建在護(hù)理人員的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，它強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，促進(jìn)直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)在實(shí)踐中的綜合應(yīng)用，并在實(shí)施過程中能激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作氣氛，同時(shí)它注重終未評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證，能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。

EBN意

義第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)患者的意義提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)。1提供經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。

2增加病人對(duì)治療的依從性。

3EBN第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)護(hù)理的意義鼓勵(lì)護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)。1發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題。2發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言。3EBN第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)醫(yī)學(xué)的意義EBN

對(duì)醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。

第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三對(duì)社會(huì)的意義EBN對(duì)社會(huì)而言，循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來，為成本-效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時(shí)，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)；具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三實(shí)施過程EBN第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三循證護(hù)理的實(shí)證★循證護(hù)理證據(jù)的分級(jí)一級(jí)：臨床證據(jù)來自設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)（雙盲）對(duì)照試驗(yàn)；二級(jí)：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；三級(jí)：來自非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)；四級(jí)：證據(jù)來自多中心或非試驗(yàn)性研究；五級(jí)：來自專家意見。★證據(jù)的價(jià)值性循證實(shí)踐并非只建立在科研及綜合報(bào)告的結(jié)論基礎(chǔ)上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學(xué)實(shí)證上的護(hù)理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的護(hù)理措施對(duì)病人更能產(chǎn)生較佳的護(hù)理結(jié)果。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三循證的實(shí)踐程序

第一階段循證問題包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。第二階段循證支持針對(duì)問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)?？勺鳛閷?shí)證的有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、國(guó)家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。第三階段循證觀察設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。第四階段應(yīng)用實(shí)證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，對(duì)所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三腦卒中的循證護(hù)理腦卒中患者病情危重,病程長(zhǎng),并發(fā)癥多,護(hù)理不到位,給患者帶來的經(jīng)濟(jì)損失和身心健康的危害是巨大的。從患者入院即給予循證護(hù)理。使患者住院天數(shù)下降,患者費(fèi)用降低、病死率及致殘率明顯下降。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三方法1.確定腦卒中需要解決的問題及可能發(fā)生的并發(fā)癥腦卒中一般病情較危重,呼吸道、消化道、心理健康及肢體功能出現(xiàn)危害,病程延長(zhǎng)。為了更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,確定最佳護(hù)理方案。我們采取循證護(hù)理,合理利用醫(yī)療護(hù)理資源。動(dòng)態(tài)觀察和掌握患者現(xiàn)存或潛在的危險(xiǎn)因素。選擇護(hù)理時(shí)機(jī)與方法,積極解決現(xiàn)存問題,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢,尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦卒中并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn),以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。3評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)證將所獲得的實(shí)證和臨床知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合。制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三以壓瘡的預(yù)防項(xiàng)目為例，實(shí)施“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”包括以下五個(gè)步驟:

1、尋找臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如老年病人中風(fēng)長(zhǎng)期臥床的壓瘡預(yù)防；EBN第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系統(tǒng)尋找國(guó)內(nèi)外關(guān)于壓瘡預(yù)防方面的文獻(xiàn)，特別是長(zhǎng)期臥床的老年病人的壓瘡預(yù)防

方面的研究；EBN第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審：對(duì)所有相關(guān)的壓瘡預(yù)防研究系列文章進(jìn)行評(píng)審，如科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論；EBN第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三4、將所獲得的實(shí)證與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的壓瘡預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)壓瘡病人體驗(yàn)的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃；EBN第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三5、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并通過動(dòng)態(tài)評(píng)審的方法監(jiān)測(cè)效果：通過運(yùn)作性研究

（actionresearch），監(jiān)測(cè)壓瘡預(yù)

防項(xiàng)目實(shí)施情況。EBN第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三預(yù)測(cè)及展望EBN第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三EBN1234循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn)。循證護(hù)理的觀念應(yīng)滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域。

實(shí)證尚需完善以豐富循證護(hù)理的信息資源。護(hù)理研究應(yīng)與護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合。

第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三循證護(hù)理

在選擇淺靜脈留置針封管液中的應(yīng)用第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三封管是靜脈留置針技術(shù)有效應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。封管液的選擇是留置針封管的重要因素之一，選擇得當(dāng)，可防止并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)置管時(shí)間，省時(shí)省力。反之則可由于局部血栓形成而造成堵管,出血，靜脈炎等不良現(xiàn)象。封管液主要類型：

1、肝素稀釋液（100u/ml）

2、生理鹽水（0.9%）

3、靜脈輸液原液第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三在輸液快完時(shí)，將輸液器的調(diào)節(jié)器調(diào)至最大將刺入肝素帽的頭皮針向外拔出三分之二右手拇指和中指固定鋼針尾部，食指固定肝素帽準(zhǔn)備拔針左手拇指和食指將輸液器滴管上端管腔反折，同時(shí)左手中指與大魚際肌捏住茂菲滴管，用力擠壓三到五秒，將茂菲滴管及其下端部分腔內(nèi)的液體持續(xù)壓至血管內(nèi)與此同時(shí)，右手拇指和中指將針逐漸拔離肝素帽，關(guān)閉留置針，封管結(jié)束第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三一、循證問題1.肝素稀釋液封管，對(duì)凝血機(jī)制正常者，是否影響其凝血功能，反之，如何？哪些疾病更為適用？2.生理鹽水封管，在堵管發(fā)生率上與肝素稀釋液相比有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別？3.輸液原液封管，是否有效可行？第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、循證支持肝素稀釋液1.經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知，在凝血功能正常時(shí)，使用肝素稀釋液封管，是安全的，對(duì)于出血性疾病患者，可能引起出血。

實(shí)施經(jīng)上述循證后，對(duì)35名凝血功能正常者及35名異常者，輸液畢，均用肝素稀釋液(100u/ml3ml)封管，3-5d拔管，凝血功能正常者拔管后無凝血指標(biāo)異常，另一組，出現(xiàn)1例凝血指標(biāo)異常。*結(jié)果，對(duì)凝血功能正常者，使用肝素稀釋液，才是安全的。

第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三

實(shí)施對(duì)165名患者封管，分為兩組，各用肝素液和生理鹽水，結(jié)果生理鹽水封管堵管率48%，肝素稀釋液為18.9%。對(duì)90例心血管疾病患者平均分組，用肝素液和生理鹽水封管，結(jié)果生理鹽水封管堵管率26%，肝素稀釋液為9%

對(duì)86例COPD患者平均分組，用肝素液和生理鹽水封管，結(jié)果生理鹽水封管堵管率23%，肝素稀釋液為4%*結(jié)果，用肝素稀釋液封管比生理鹽水封管，堵管率要低，對(duì)心血管疾病和COPD者更是。2.經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，因肝素的抗凝作用，肝素稀釋液封管較生理鹽水封管不易堵管，對(duì)于心血管疾病和診斷明確的肺氣腫患者，優(yōu)選用肝素稀釋液封管*。

第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三生理鹽水1.經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，對(duì)血液病等凝血功能異常的患者，生理鹽水封管比肝素稀釋液導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)性要低。如前面肝素液中。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，生理鹽水封管，可減少感染，降低靜脈炎的發(fā)生，且大劑量生理鹽水比常規(guī)用量更可減少靜脈炎的發(fā)生從而延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間。

實(shí)施于100例病人，平均分為兩組，分別用3ml和20ml生理鹽水封管，遵守?zé)o菌操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用20ml封管的病人發(fā)生靜脈炎9名，用3ml封管的發(fā)生靜脈炎有15名結(jié)果，選用大劑量生理鹽水封管，更可減少靜脈炎的發(fā)生。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三靜脈輸液原液（供參考）1.經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，使用靜脈輸液原液進(jìn)行封管，是有效可行的。廖淑梅等〔18〕研究用當(dāng)日輸入液的最后一組等滲溶液作為封管液封管，并與肝素和生理鹽水封管比較，雖總堵管率偏高，但也是一種可行的選擇。張靜華等〔14〕研究表明，直接使用輸液原液行靜脈留置針封管，可減少肝素稀釋液和生理鹽水對(duì)封管過程中的繁瑣操作及感染機(jī)會(huì)，降低護(hù)理工作量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三*復(fù)方丹參注射液（供參考）經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知，復(fù)方丹參液具有抗凝和防血栓形成的作用，不良反應(yīng)少，用其封管切實(shí)可行。蔡杏瓊等〔12〕曾采用復(fù)方丹參注射液對(duì)留置針套管進(jìn)行封管，同時(shí)用肝素鈉進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，肝素鈉封管有效率為92.0%，復(fù)方丹參注射液為90.0%，且對(duì)血象及肝腎功能無明顯影響，第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、循證觀察將三種封管液應(yīng)用于平時(shí)工作中，發(fā)現(xiàn)肝素液在通常封管中成功率高于其他封管液，在凝血機(jī)制正常時(shí)使用，更為安全。生理鹽水封管則能避免肝素液的不良反應(yīng)，對(duì)血管刺激性小，可降低靜脈炎的發(fā)生。靜脈輸液原液封管也是可行的。通過觀察，認(rèn)為應(yīng)在患者具體的病癥情況下選擇封管液。在此情況下方能達(dá)到具體情況具體分析具體應(yīng)用的護(hù)理要求，增加了護(hù)理的科學(xué)性，減少了大家工作的盲從性。第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、應(yīng)用實(shí)證已將封管液的具體知識(shí)代入日常工作中，將不斷監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，并通過效果評(píng)價(jià)和工作反饋不斷加深對(duì)封管技術(shù)的理解以及體會(huì)。第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期三參考文獻(xiàn)：

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