(5.25)-7消化系統(tǒng)-肝炎

病毒性肝炎Viralhepatitis

病毒性肝炎的概況一病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制二病毒性肝炎的基本病理變化三目錄Contents病毒性肝炎的臨床病理類型四—掌握病毒性肝炎的基本病變、各型病毒性肝炎的病變特點和臨床病理聯(lián)系；—了解其病因及發(fā)病機理?！攸c：病毒性肝炎的基本病變—難點：病毒性肝炎的病因及發(fā)病機理學習綱要一、病毒性肝炎的概況1.概念：病毒性肝炎由肝炎病毒引起的肝實質(zhì)細胞變性、壞死為主要病變特征的一種傳染病。2.類型：甲、乙、丙、丁、戊和庚型。3.流行病學：發(fā)病率有升高趨勢，流行地區(qū)廣泛。類型結構特點潛伏期傳播途徑轉(zhuǎn)成慢性肝炎暴發(fā)型肝炎肝癌HAVRNA2~6周腸道（易暴發(fā)流行）無0.1~0.4%無HBVDNA4~26周密切接觸輸血注射5~10%<1%有HCVRNA2~26周同上>70%極少有HDV缺陷性RNA4~7周同上共感＜5%重感80%共感3~4%重感7~10%有HEVRNA2~8周腸道（易暴發(fā)流行）無合并妊娠時達20%無HGVRNA不詳輸血注射無不詳不詳共感、重感是指：HDV+HBV各型常見病毒性肝炎1.甲型肝炎病毒（HAV):為RNA病毒消化道肝細胞內(nèi)復制分泌入膽汁糞便中有病毒細胞免疫機制肝細胞損傷急性肝炎重型肝炎（少數(shù)）二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制2.乙型肝炎病毒（HBV）：為DNA病毒HBsAgHBcAg（外膜蛋白）（核衣殼蛋白，在

感染的肝細胞內(nèi)）DNAHBeAg基因：S、C、P和X二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制HBV肝細胞內(nèi)復制釋放入血刺激機體免疫功能細胞免疫CD8+T,體液免疫肝細胞表面留下特異性病毒抗原與肝細胞膜結合改變肝細胞表面抗原性殺傷病毒肝細胞受損肝炎發(fā)病機制：二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰傳播性傳播★乙肝的傳播途徑二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制3.丙型肝炎病毒（HCV）：為單鏈RNA病毒HCV直接破壞肝細胞。飲酒促進病毒復制、激活和肝纖維化。1b基因型與肝細胞肝癌發(fā)生關系密切。4.丁型肝炎病毒（HDV）：為缺陷型RNA病毒HDV依賴HBV復合感染才能復制。與HBV同時感染，90%可恢復，少數(shù)演變?yōu)镠BV/HDV復合性慢性肝炎，少數(shù)發(fā)生急性重型肝炎。HBV攜帶者再感染HDV，80%轉(zhuǎn)變?yōu)镠BV/HDV復合性慢性肝炎，發(fā)生急性重型肝炎比例高。二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制5.戊型肝炎病毒（HEV）：為單鏈RNA病毒HEV消化道傳播，雨季和洪水后流行，環(huán)境及水源衛(wèi)生差地區(qū)全年散發(fā)。HEV易感中、老年人（且病情較重）。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。戊肝亞、非國家多見（尤其印度）。戊肝預后較好，但孕婦中死亡率高達20%。6.庚型肝炎病毒（HGV）：為單鏈RNA病毒HGV血液或血制品傳播，也可性傳播。HGV易轉(zhuǎn)變成慢性肝炎。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。二、病毒性肝炎的病因和發(fā)病機制

各型肝炎均以肝細胞變性、壞死為主，同時伴有不同程度炎細胞浸潤、肝細胞再生和間質(zhì)纖維組織增生；屬于變質(zhì)為主的炎癥。變質(zhì)：肝細胞變性、壞死滲出：炎細胞浸潤增生：肝細胞再生及纖維組織增生三、病毒性肝炎的基本病理變化1.肝細胞變性①肝細胞水腫：胞漿疏松化：細胞腫大，胞質(zhì)疏松，半透明氣球樣變：(ballooningchange)

細胞腫大如球形、胞漿透明

EM：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體擴張胞漿疏松化→氣球樣變→溶解壞死三、病毒性肝炎的基本病理變化胞漿疏松化氣球樣變②嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細胞肝細胞胞漿濃縮→嗜酸性增強，核固縮深染，體積縮小。③脂肪變?nèi)?、病毒性肝炎的基本病理變?.肝細胞壞死與凋亡①嗜酸性壞死：即凋亡在嗜酸性變基礎上，胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體→嗜酸性小體(Councillmanbody)，實質(zhì)為細胞的凋亡。三、病毒性肝炎的基本病理變化

②溶解性壞死

A.點狀壞死（spottynecrosis）：

肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細胞點狀或灶狀溶解壞死，伴有淋巴細胞浸潤，常見急性普

通型肝炎。三、病毒性肝炎的基本病理變化急性普通型肝炎（點狀壞死）B.碎片狀壞死（piecemealnecrosis）肝小葉周邊肝細胞界板破壞、界板肝細胞灶狀壞死，是慢性肝炎處于活動期的

主要病變。三、病毒性肝炎的基本病理變化

C.橋接壞死（bridgingnecrosis）

兩個匯管區(qū)、兩個中央靜脈或一個中央靜脈和一個匯管區(qū)的帶狀融合性壞死

灶，常見于中、重度慢性肝炎。三、病毒性肝炎的基本病理變化中央靜脈和匯管區(qū)之間形成橋接壞死D.亞大塊或大塊壞死：幾乎累及整個肝小葉的大范圍的肝細胞壞死。三、病毒性肝炎的基本病理變化大塊壞死3.

炎細胞浸潤：主要為淋巴細胞、單核細胞等散在或灶狀浸潤→小葉內(nèi)，匯管區(qū)。三、病毒性肝炎的基本病理變化4.再生：(1)肝細胞再生：再生肝細胞大，核大、深染或雙核，可沿網(wǎng)狀支架排列或結節(jié)狀再生。(2)間質(zhì)反應性增生：Kupffer細胞、間葉細胞和成纖維細胞增生。(3)小膽管增生：慢性且壞死較重的病例。三、病毒性肝炎的基本病理變化小膽管增生5.纖維化：(1)早期：纖維化可沿門管區(qū)周圍或中央靜脈周圍分布，或膠原直接沉積在Disse腔。(2)進展：肝臟直接被分割成由纖維包繞的結節(jié)，最終形成肝硬化。三、病毒性肝炎的基本病理變化普通型重型急性:無黃疸型、黃疸型

慢性：輕、中、重度急性

亞急性四、病毒性肝炎的臨床病理類型1.普通型病毒性肝炎：分為急性和慢性（1）急性（普通型）肝炎：最常見黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變稍重，病程短。無黃疸型：我國此型多見，多為乙型，部分丙型。病理變化兩型基本相同四、病毒性肝炎的臨床病理類型分類黃疸①病理變化：光鏡：a.肝細胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變。b.肝細胞壞死:輕→點狀和嗜酸性小體。c.炎細胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)。d.黃疸型壞死稍重，毛細膽管內(nèi)淤膽。肉眼：體積↑，質(zhì)較軟，表面光滑。四、病毒性肝炎的臨床病理類型急性普通型肝炎急性普通型肝炎（嗜酸小體）

②臨床病理聯(lián)系肝細胞變性、腫脹→被膜緊張→疼痛肝細胞壞死→SGPT↑肝功異常壞死較多時→黃疸（肝細胞性）③結局多數(shù)半年內(nèi)恢復部分（乙、丙型）可轉(zhuǎn)為慢性乙型5%-10%、丙型70%→慢性極少數(shù)→重型肝炎四、病毒性肝炎的臨床病理類型

病程>半年，乙型肝炎占80%（2）慢性（普通型）肝炎慢性肝炎按炎癥活動度劃分為輕、中、重三型。四、病毒性肝炎的臨床病理類型1）輕度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：A.肝細胞變性、壞死輕，點狀及輕度

碎片狀壞死

B.匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細胞浸潤

C.匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結構完整②臨床表現(xiàn)：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常。四、病毒性肝炎的臨床病理類型輕度慢性肝炎2）中度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：A.肝細胞壞死明顯呈中度碎片狀壞死和特征性橋接壞死B.匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細胞浸潤較明顯C.小葉內(nèi)纖維間隔形成D.小葉結構大部分保存②臨床表現(xiàn)：輕、重度之間，肝功有明顯異常四、病毒性肝炎的臨床病理類型中度慢性肝炎3）重度慢性肝炎①病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質(zhì)硬光鏡：A.重度碎片狀壞死，大范圍橋接壞死；B.匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細胞浸潤明顯；C.肝細胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小

葉內(nèi)伸展→分割小葉→“假小葉”（早期肝硬化）②臨床表現(xiàn)：癥狀明顯，肝功顯著異常。四、病毒性肝炎的臨床病理類型重度慢性肝炎類型壞死特征纖維化程度肝小葉結構輕度點狀壞死及匯管區(qū)周圍纖維組織完整輕度碎片狀壞死增生中度明顯點狀及中度碎片小葉內(nèi)纖維間隔形成大部分保存狀壞死、橋接壞死重度壞死廣泛而嚴重，重度小葉周邊及小葉內(nèi)均被分割碎片狀及大范圍橋接壞死有纖維化小結：慢性肝炎特點2.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：暴發(fā)型/電擊型/惡性少見，起病急驟，發(fā)展快病程短（10天），病變嚴重，病死率高。

①病理變化：

肉眼：顯著縮?。?00~800g），質(zhì)軟，被膜皺縮，切面黃色或紅褐色，

紅黃相間斑紋。故又稱：急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮四、病毒性肝炎的臨床病理類型急性重型肝炎急性重型肝炎光鏡：肝細胞溶解壞死廣泛嚴重，呈大塊壞死，小葉周邊殘留少許肝細胞，僅留

網(wǎng)狀支架→塌陷

肝竇擴張充血，出血

Kupffer細胞增生、肥大，吞噬色素匯管區(qū)、小葉內(nèi)→淋巴細胞、巨噬細胞浸潤肝細胞再生：不明顯四、病毒性肝炎的臨床病理類型急性重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎②臨床：a.肝細胞性黃疸：膽紅素大量入血b.出血傾向：凝血因子合成障礙c.肝功衰竭→代謝產(chǎn)物的解毒功能下降e.腎衰（肝腎綜合征）：膽紅素代謝障礙，血液循環(huán)障礙f.DIC：肝細胞壞死，內(nèi)皮細胞損傷→激活凝血系統(tǒng)③結局：死亡率高四、病毒性肝炎的臨床病理類型急性重型肝炎（2）亞急性重型肝炎：多為急性重型肝炎遷延而來。肉眼：肝體積縮小，皺縮，土黃色，部分可見大小不