急性腸梗阻的應(yīng)急預(yù)案

2016.09.20陳廣霞腸梗阻病人的護(hù)理與急救腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)腸道而發(fā)生障礙，稱腸梗阻。腸梗阻腸梗阻的定義

I???????????分類1.按腸梗阻發(fā)生的原因I機(jī)械性腸梗阻Ⅱ動(dòng)力性腸梗阻職業(yè)道德Ⅲ血運(yùn)性腸梗阻單純性腸梗阻分類絞窄性腸梗阻2.按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙

梗阻程度

發(fā)展速度

梗阻部位IⅡⅢ分類3.其他分類法機(jī)械性腸梗阻：最常見(jiàn)各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。原因：（1）腸內(nèi)因素（腸腔堵塞）（2）腸外因素（腸管受壓）（3）腸壁因素（腸壁病變）動(dòng)力性腸梗阻：較少見(jiàn)由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄。麻痹性腸梗阻：見(jiàn)于急性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。痙攣性腸梗阻：見(jiàn)于腸道功能紊亂、急性腸炎、慢性鉛中毒等。血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸蠕動(dòng)功能減低或喪失。單純性腸梗阻：無(wú)血循障礙絞窄性腸梗阻：有血循障礙其他按梗阻部位—高位腸梗阻，低位腸梗阻按梗阻程度—完全性腸梗阻，不完全性腸梗阻按發(fā)展速度—急性腸梗阻，慢性腸梗阻二、病理生理局部改變方面：急性：腸管擴(kuò)張腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓（1）腸管擴(kuò)張力腸壁血運(yùn)障礙易壞死穿孔慢性：腸管擴(kuò)張代償性腸壁肥厚（視診可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波）（2）腸腔積氣、積液：梗阻以上腸管明顯積氣、積液，以下則空虛或存積少量糞便。交界處即為梗阻部位。（2）感染和中毒腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖細(xì)菌移位細(xì)菌和毒素滲入腹腔和血液中腹膜炎和毒血癥（3）休克水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、缺水、感染和中毒休克（4）呼吸和循環(huán)功能障礙腸腔擴(kuò)張膨脹腹壓膈肌上升影響肺內(nèi)氣體交換妨礙下腔靜脈血液回流腹痛腹脹惡心、嘔吐肛門(mén)停止排便、排氣腹部體征臨床表現(xiàn)腹痛1）機(jī)械性：陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過(guò)水聲。2）麻痹性：持續(xù)性脹痛，腸鳴音減弱或消失。3）絞窄性：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，腸鳴音減弱或消失腹脹高位腸梗阻：腹脹不明顯。低位及麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹均勻?qū)ΨQ。絞窄性腸梗阻：腹脹不均勻?qū)ΨQ。惡心、嘔吐高位腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物。水、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)早。低位梗阻：嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物可呈糞樣的腸內(nèi)容物。停止肛門(mén)排氣、排便不完全性腸梗阻：可有少量排氣、排便。完全性腸梗阻：早期（尤其高位腸梗阻），殘存的糞便和氣體可自行或灌腸排出。絞窄性腸梗阻：可排出血性粘液樣糞便。腹部體征

1.腹部膨脹絞窄性腸梗阻常有不對(duì)稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。

2.腸鳴音(或腸蠕動(dòng)音)亢進(jìn)或消失，呈高調(diào)金屬音性質(zhì)

3.腸型和蠕動(dòng)波在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動(dòng)波特別明顯。

4.腹部壓痛常見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見(jiàn)于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時(shí)。

5.腹塊在成團(tuán)蛔蟲(chóng)、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應(yīng)的腹塊;在閉袢性腸梗阻，有時(shí)可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段。（1）化驗(yàn)檢查1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例2）血?dú)夥治龊蚄、Na、Cl測(cè)定、腎功檢查（了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況）（2）X線檢查腹部平片（立位）：可見(jiàn)小腸擴(kuò)張，伴有氣液平結(jié)腸梗阻：可行鋇劑灌腸檢查完全性腸梗阻禁作消化道鋇餐檢查不完全性腸梗阻可行水溶性碘劑或稀鋇檢查機(jī)械性、動(dòng)力性腸梗阻的鑒別機(jī)械性動(dòng)力性腹痛陣發(fā)性絞痛腹痛，無(wú)陣發(fā)性腹脹不對(duì)稱均勻?qū)ΨQ，全腹脹原因粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊、嵌頓疝腹膜炎、腹膜后血腫腸鳴音高亢，呈氣過(guò)水聲減弱或消失X線梗阻以上腸管積氣積液全腹腸管積氣絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)1）腹痛發(fā)作急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇。2）嘔吐出現(xiàn)早，且頻繁。3）腹脹不對(duì)稱，可觸及有壓痛的脹大的腸袢。4）糞便可呈血性便，直腸指診指套染有血跡。5）有明顯的腹膜炎刺激征。6）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)7）體溫、脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升。8）腹部X線檢查可見(jiàn)孤立、脹大的腸袢。9）腹穿可抽出血性滲液。10）胃腸減壓后腹脹減輕，腹痛不緩解。原則：矯正因腸梗阻引起的全身性紊亂和解除梗阻。非手術(shù)治療（基礎(chǔ)治療）：胃腸減壓：吸出胃腸道的積氣積液，以減輕腹脹。補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡抗感染對(duì)癥治療：吸氧、解痙等。手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理123456體位飲食與胃腸減壓記錄出入量和合理輸液解痙止痛防止感染嚴(yán)密觀察病情腸梗阻病人的急救處理腸梗阻發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列病理變化，由于大量嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮。酸性代謝產(chǎn)物增加，引起代謝性酸中毒。腸內(nèi)容物淤積、細(xì)菌繁殖產(chǎn)生大量毒素，機(jī)體吸收后引起全身中毒癥狀，很易導(dǎo)致休克。預(yù)后不良，需及早手術(shù)。解除腸梗阻，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，防治感染是其總原則。附錄資料：不需要的可以自行刪除兒童孤獨(dú)癥早期篩查名稱問(wèn)題自閉癥、孤獨(dú)癥、kanner綜合征嬰兒精神分裂廣泛性發(fā)育障礙：孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、雷特綜合征、退化性精神病、不能分類的廣泛性發(fā)育障礙孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）：包括孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、未分類的廣泛性發(fā)育障礙。孤獨(dú)癥的主要表現(xiàn)1、交流障礙2、語(yǔ)言障礙3、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為孤獨(dú)癥的語(yǔ)言障礙

不會(huì)說(shuō)話或說(shuō)話遲，是就診首位原因半數(shù)以上患兒終身無(wú)語(yǔ)？（15%）語(yǔ)言倒退自言自語(yǔ)、聽(tīng)不懂或無(wú)意義的語(yǔ)言電視廣告語(yǔ)言語(yǔ)言刻板、重復(fù)、鸚鵡式語(yǔ)言你我（人稱代詞）不分自我中心的話題語(yǔ)言倒退與孤獨(dú)癥09年的一項(xiàng)研究表明語(yǔ)言技能喪失是孤獨(dú)癥兒童特有的現(xiàn)象15%的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童顯示出語(yǔ)言喪失孤獨(dú)癥的交流障礙不（少）看不點(diǎn)頭不（少）指不搖頭不（少）應(yīng)不尋求安慰不（少）說(shuō)該怕不怕不參照不該怕卻怕不炫耀該笑（哭）不笑（哭）孤獨(dú)癥的交流障礙缺乏目光對(duì)視，“目中無(wú)人”獨(dú)自嬉玩，不合作通常不怕陌生人不喜歡擁抱或避免與他人接觸無(wú)恰當(dāng)?shù)纳眢w語(yǔ)言，例如點(diǎn)頭搖頭極少微笑、難相處與父母的依戀情感障礙或延緩不恰當(dāng)、奇怪的或延遲的交流或情感反應(yīng)孤獨(dú)癥的刻板行為種類繁多，各個(gè)兒童不同時(shí)期表現(xiàn)不一重復(fù)動(dòng)作（看手、轉(zhuǎn)圈、搖晃等）重復(fù)行為（開(kāi)關(guān)、撕紙、看電視廣告、天氣預(yù)報(bào)、同一首歌、天線寶寶）重復(fù)刻板語(yǔ)言強(qiáng)迫行為（睡眠、路線、排便、座位）強(qiáng)迫思維（重復(fù)問(wèn)題、難以擺脫的痛苦）對(duì)某些物件或事情（科學(xué)事實(shí)）不尋常興趣孤獨(dú)癥兒童的智力半數(shù)以上正?；虺?yōu)秀機(jī)械記憶力音樂(lè)、繪畫(huà)和藝術(shù)能力科學(xué)領(lǐng)域的興趣和能力，少數(shù)在某一或幾方面有特殊能力智障學(xué)者現(xiàn)象智力正常范圍兒童智力結(jié)構(gòu)顯著異常，通常PIQ>VIQ孤獨(dú)癥兒童的感覺(jué)異常聽(tīng)知覺(jué)敏感，喜愛(ài)某些聲音，對(duì)另一些聲音特別恐懼觸覺(jué)異常，表現(xiàn)在對(duì)物件的好惡痛覺(jué)異常，多不怕痛視覺(jué)異常：對(duì)特別圖像的喜好或厭惡、喜歡斜視、倒視本體覺(jué)異常：喜歡坐車、怕坐電梯、喜旋轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)一般十分靈活孤獨(dú)癥的其他表現(xiàn)多數(shù)兒童多動(dòng)明顯，來(lái)回跑動(dòng)不知疲倦少數(shù)兒童有癲癇不聽(tīng)話、違拗、攻擊、自傷、沖動(dòng)、固執(zhí)、激動(dòng)等行為多見(jiàn)，可能與父母教育方式有關(guān)日常生活自理能力差孤獨(dú)癥的診斷沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)室診斷手段CT,MRI,SPECT,PET,腦電圖，染色體等檢查有助于鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)孤獨(dú)癥診斷不難診斷可根據(jù)DSM-Ⅳ或ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)CHAT,CARS,ABC是國(guó)內(nèi)常用篩查量表ADI-R,ADOS是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，新的篩查量表如SRS考慮了譜系障礙的問(wèn)題孤獨(dú)癥篩查的重要性孤獨(dú)癥流行病學(xué)研究：發(fā)病率的變遷1/110孤獨(dú)癥的病因?qū)W研究：尚未明了，遺傳主導(dǎo)、環(huán)境改變表型孤獨(dú)癥的診斷現(xiàn)況：自由診，年齡偏大孤獨(dú)癥的治療研究：尚無(wú)藥物，但可治早期合理系統(tǒng)化干預(yù)訓(xùn)練，絕大部分兒童會(huì)有不同程度改善，一部分孩子可能獲得基本痊愈或基本具備自主生活、學(xué)習(xí)和工作能力（痊愈率為3%~25%）早期篩查的必要性大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童的父母開(kāi)始肯定的擔(dān)心與尋求幫助是在2歲時(shí)90%的兒童在24月以內(nèi)表現(xiàn)異常，50-60%在12月以內(nèi)表現(xiàn)異常；出現(xiàn)癥狀到引起父母擔(dān)心的時(shí)間間隙達(dá)1年，從父母開(kāi)始擔(dān)心到被轉(zhuǎn)診評(píng)估的時(shí)間間隙至少1年以上孤獨(dú)癥篩查的意義早期篩查早期診斷早期訓(xùn)練已證明：始于2歲以內(nèi)的早期開(kāi)展高強(qiáng)度科學(xué)行為干預(yù)，可以顯著改善ASD的預(yù)后擴(kuò)大公眾對(duì)孤獨(dú)癥的認(rèn)識(shí)形成合適、完善的孤獨(dú)癥患兒康復(fù)指導(dǎo)公共服務(wù)體系構(gòu)建一個(gè)和諧的社會(huì)、提高我國(guó)人口素質(zhì)AAP指南建議在健康兒童保健中心對(duì)18-24月齡進(jìn)行ASD篩查初級(jí)保健工作者在9個(gè)月常規(guī)保健中，關(guān)注嬰兒的目光接觸、與母親交往能力，建立多級(jí)的預(yù)警機(jī)制，以期早發(fā)現(xiàn)對(duì)于1歲左右存在可疑危險(xiǎn)因素的兒童都應(yīng)該給予干預(yù)和隨訪，不必追求一個(gè)精確的診斷有研究報(bào)道：1、在2歲以下診斷的ASD相對(duì)比較穩(wěn)定，尤其是孤獨(dú)癥診斷比ASD診斷更穩(wěn)定；2、在隨訪時(shí)不再被診斷為ASD和孤獨(dú)樣癥狀較輕、較高認(rèn)知、較多語(yǔ)言能力、沒(méi)有刻板行為、接收更多ABA訓(xùn)練時(shí)間有關(guān)。孤獨(dú)癥早期特征性癥狀分享注意缺陷假裝游戲缺陷早期社會(huì)交流損害一歲以內(nèi)孤獨(dú)癥表現(xiàn)特點(diǎn)極端的氣質(zhì)與行為，如易怒、令人擔(dān)憂的被動(dòng)眼神接觸差對(duì)聲音反應(yīng)差，特別是對(duì)叫名字時(shí)互動(dòng)游戲的企圖差注視物體的興趣強(qiáng)于注視人的興趣對(duì)需求和分享時(shí)的手指指示延遲或缺乏反復(fù)的咿呀發(fā)聲少快樂(lè)情緒的分享和互動(dòng)性表達(dá)的缺乏孤獨(dú)癥的高危特征表現(xiàn)6月齡后：逗弄時(shí)不表現(xiàn)快樂(lè)，眼睛很少注視人10月齡：對(duì)叫自己名字沒(méi)反應(yīng)，聽(tīng)力正常12月齡：對(duì)于任何言語(yǔ)指令沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有咿呀學(xué)語(yǔ)，沒(méi)有手勢(shì)語(yǔ)言，不能進(jìn)行目光跟隨；對(duì)于動(dòng)作模仿不感興趣16月齡：不說(shuō)任何詞匯，對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)少，不理睬別人說(shuō)話18月齡：不能用手指指物或用眼睛追隨他人手指指向，沒(méi)有展示盒給與行為24月齡：沒(méi)有自發(fā)的雙詞短語(yǔ)任何年齡：出現(xiàn)語(yǔ)言功能倒退或社交技能倒退孤獨(dú)癥篩查量表的選擇一級(jí)篩查工具用于在普通人群中發(fā)現(xiàn)ASDs可疑人群CHAT、M-CHAT、CHAT-23、CAST等二級(jí)篩查工具用于在ASDs可疑人群中排除其他發(fā)育障礙協(xié)助診斷ASDS/ABC/ASSQ/CARS/GADS/STAT/SCQ/ASQCHAT量表14個(gè)條目A部分9個(gè)：由父母回答B(yǎng)部分5個(gè)：由專業(yè)人員觀察評(píng)定適用年齡：18-24月齡幼兒特異性高、敏感性低：可有效地發(fā)現(xiàn) ASD兒童，不適合作為篩查工具在常規(guī)體檢中使用M-CHAT23個(gè)條目問(wèn)卷范圍增寬：增加了感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、模仿、對(duì)名字的反應(yīng)等內(nèi)容條目；由父母或帶養(yǎng)人完成使用年齡：用于16-48月齡幼兒敏感性：0.85；特異性0.93有研究認(rèn)為，單獨(dú)使用M-CHAT進(jìn)行一般人口篩查時(shí)其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與CHAT類似，漏篩比例也相當(dāng)高，但是當(dāng)與電話訪視結(jié)合使用后其漏篩率明顯降低建議：將M-CHAT與電話訪視結(jié)合使用來(lái)進(jìn)行孤獨(dú)癥早期篩查CHAT-23（香港）包含2個(gè)部分A部分：M-CHAT問(wèn)卷漢化版（23條目）B部分：CHATB部分觀察項(xiàng)目（4條目）診斷標(biāo)準(zhǔn)：A部分：23