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文檔簡介

多發(fā)傷急性期診治流程定義多發(fā)傷是指機體在單一機械致傷因素作用下,2個或2個以上解剖部位遭受損傷,其中至少一處損傷即使單獨存在也可危及患者生命或肢體。多發(fā)傷治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)并及時處置最危及生命的傷情,隨后進行全面排查,避免傷情的遺漏。急性期診治流程3個階段初始ABC評估與處理篩查處理最危及生命的傷情系統(tǒng)排查傷情初始ABC評估與處理“A”表示氣道(airway)“B”表示呼吸(breath)“C”表示循環(huán)(circulation)5min內(nèi)完成氣道高危因素意識障礙導(dǎo)致的氣道保護性反射喪失;氣道內(nèi)大量分泌物(血液、痰液、誤吸物)積聚不能排出;氣道及周圍血管、組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的血腫壓迫、氣道塌陷。只要存在其中任一因素立即建立人工氣道首選:經(jīng)口氣管插管經(jīng)口插管困難、頜面部嚴重受損、張口困難:氣管切開呼吸接診初期:SpO290%以上:先密切觀察低于90%:立即啟動氧療或機械通氣循環(huán)初始接診:血壓MAP低于65mmHg:啟動液體復(fù)蘇容許性低血壓管理策略在活動性出血未控制前,維持動脈收縮壓80~100mmHg即可護理護理需在5min內(nèi)完成:心電監(jiān)護靜脈通路建立頸托穩(wěn)定頸椎(除非已影像學(xué)排除頸椎骨折)骨盆帶穩(wěn)定骨盆(除非已影像學(xué)排除骨盆骨折)留取血標本(血型交叉配血、血常規(guī)、凝血功能)保溫等篩查和處理最危急生命的傷情最危急生命的傷情:張力性氣胸急性心臟壓塞尚未止住的活動性出血(頭面、四肢血管破裂或斷裂出血,胸腹腔活動性出血,骨盆不穩(wěn)定骨折致血管破裂出血)顱內(nèi)壓進行性升高的顱腦損傷在15min內(nèi)完成上述傷情的篩查,并開始處理。呼吸張力性氣胸:氧療或機械通氣后,仍存在呼吸困難、SpO2未出現(xiàn)提升甚至進行性下降、同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定床旁超聲排查氣胸征象聽診呼吸音胸腔診斷性穿刺明確診斷后立即行胸腔閉式引流術(shù)。循環(huán)如進行液體復(fù)蘇和縮血管藥物應(yīng)用后,血壓仍呈進行性下降:(1)聽診心音,如心音低鈍甚至消失,同時伴有頸靜脈怒張,考慮存在急性心臟壓塞,立即行床旁超聲排查急性心臟壓塞征象,如存在心臟壓塞,立即超聲定位下行心包穿刺引流術(shù)。(2)如患者存在體表即可發(fā)現(xiàn)的活動性出血,或入科時即有加壓止血或鉗夾血管止血處理,說明患者有大血管破裂甚至斷裂,立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。(3)超聲篩查胸腹盆腔是否存在液性暗區(qū),在存在液性暗區(qū)處行診斷性穿刺,如抽出不凝血,則考慮存在活動性出血,立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。意識入科即GCS顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷:GCS≤8分或存在意識障礙進行性加重,瞳孔直徑顱腦CT聯(lián)系神經(jīng)外科進行減壓處理入科無顱腦CT:創(chuàng)造條件CT檢查床旁超聲EFAST:擴展床旁超聲創(chuàng)傷快速評估流程3~5min(1)心臟探頭:是否存在心包積液,排查急性心臟壓塞;(2)胸腹腔探頭:探查左右側(cè)胸腔是否存在氣胸表現(xiàn)(胸膜滑動消失、平流層征、肺點);(3)胸腹腔探頭:探查左右側(cè)胸腔、右側(cè)腹腔(肝腎間隙)、左側(cè)腹腔(脾腎間隙)、盆腔恥骨上切面是否存在游離液性暗區(qū),結(jié)合診斷性穿刺診斷閉合腔式活動性出血。手術(shù)干預(yù)目的:止血或減壓損傷控制性手術(shù)最快的時間和最簡單的方式解決最危急生命的傷情,不需要進行徹底的修復(fù)手術(shù)。止血性復(fù)蘇急性期止血性復(fù)蘇:快速恢復(fù)凝血功能核心:在補充紅細胞的同時,加強新鮮冰凍血漿和血小板的補充,盡量達到紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板以1:1:1輸注。復(fù)蘇目標:APTT、PT至正常范圍Hb>70g/LFIB>1.5g/LPLT>75×109/L補充氨甲環(huán)酸:創(chuàng)傷早期(1h內(nèi))1g首劑10min內(nèi)輸注完畢隨后維持總劑量1g輸注8h系統(tǒng)排查傷情活動性出血全面?zhèn)樵u估是否還存在活動性出血以下3點有任何一條不達標MAP≥65mmHg血乳酸<2mmol/L不需要大劑量縮血管藥物維持血壓再次超聲EFAST排查傷情系統(tǒng)排查CRASHPLANC為心臟,R為呼吸,A為腹部,S為脊柱,H為頭顱,P為骨盆,L為四肢,A為血管,N為神經(jīng)影像學(xué)體格檢查二次處理目的:盡可能進行功能修復(fù)重點關(guān)注顱腦、脊柱(脊髓)、骨盆、胸腹腔臟器、四肢(尤其早期因出血使用止血帶或夾閉血管的肢體,關(guān)注其遠端神經(jīng)、肌肉狀況)優(yōu)先處理:顱腦損傷加重和胸腹腔臟器破裂不穩(wěn)定性骨盆骨折:及早行外固定術(shù)脊髓損傷:評估是否進行急性期處理擠壓綜合征和骨-筋膜室綜合征:及時手術(shù)減壓容量管理和輸血管理策略評估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性容量已充足:立即減慢輸液速度,減少輸液量容量仍未充足:以晶體液為主進行復(fù)蘇補充血液成分指征Hb70g/LPLT50×109/LAPTT、PT正常范圍FIB1.5g/L附錄資料:不需要的可以自行刪除兒科常用危急值目的提高科室工作質(zhì)量,避免醫(yī)療差錯事故發(fā)生,使臨床能夠及時掌握病人病情變化情況,并提出診療處理意見。定義有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能已處于危險邊緣。此時,如果臨床臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息,迅速給予有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者生命;否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果,危及患者安全甚至生命。處理臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接到有關(guān)“危急值”報告的電話,并接要求復(fù)述一遍結(jié)果后,認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。護士在接獲“危急值”電話時,除按要求記錄外,還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或當班醫(yī)師,同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。醫(yī)師接獲“危急值”報告后,應(yīng)根據(jù)該患者的病情,結(jié)合“危急值”報告結(jié)果,對該患者的病情做進一步了解,對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救治療措施(如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等)做出決定;并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況,處理時間(記錄到時與分);若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。心電圖危急值范圍

1、心臟停搏2、急性心肌缺血3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常

A、心室撲動、顫動B、室速、室早C、房顫D、大于2秒的心室停搏放射科危急值范圍

中樞神經(jīng)系統(tǒng):1、嚴重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2、硬膜下/外血腫急性期3、腦疝、急性腦積水脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折,脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng):1、氣管和支氣管異物2、液氣胸,尤其是張力性氣胸3、肺栓塞、肺梗死循環(huán)系統(tǒng):心包填塞、縱隔擺動、急性主動脈夾層動脈瘤消化系統(tǒng):食道異物、消化道穿孔、急性腸梗阻

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