TEG臨床應(yīng)用(消化與血液)

常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌1常規(guī)凝血檢測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過程-TEG啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)第一頁，共48頁。TEG檢測的主要種類注：r-TEG的反應(yīng)時間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、

MA、LY30參數(shù)：R、K、a、

MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖第二頁，共48頁。普通檢測

1.評估凝血功能（如凝血酶活性、血小板功能等）2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.對血栓風(fēng)險進(jìn)行分層第三頁，共48頁。血凝塊強(qiáng)度血小板活性凝固時間凝血因子血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG?反映凝血-纖溶全過程時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)TEG能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個凝血過程血凝塊動力學(xué)纖維蛋白第四頁，共48頁。5R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-

R(min)ˉ

R(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉ

K(min)-

a(deg)ˉ

MA-

MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解第五頁，共48頁。TEG圖形介紹正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第六頁，共48頁。報告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)<high>和<low>提示超過范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測報告第七頁，共48頁。圖形實(shí)例第八頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入FFP凝血因子缺乏第九頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）第十頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP第十一頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑第十二頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析高血小板功能（高凝狀態(tài)）病人有血栓風(fēng)險，建議治療：抗血小板處理第十三頁，共48頁。TEG5000實(shí)際圖例分析高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）病人有血栓風(fēng)險，建議治療：抗血小板+抗凝處理第十四頁，共48頁。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素TEG5000實(shí)際圖例分析第十五頁，共48頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6-氨基己酸TEG5000實(shí)際圖例分析第十六頁，共48頁。只供內(nèi)部培訓(xùn)用肝素酶對比檢測

1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果第十七頁，共48頁。*Copyright?2012HaemoneticsCorporation肝素酶對比檢測實(shí)際上是由2個不同的杯子，分別對同樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個檢測。(圖1)普通杯（白杯）：進(jìn)行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測時使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。肝素酶杯：肝素酶杯是一個藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中6U的肝素*白杯肝素酶杯(圖1)臨床使用肝素后，出現(xiàn)出血癥狀，如何判斷出血原因？臨床介入手術(shù)、外科體外循環(huán)、透析術(shù)、深靜脈留置針等都需要使用肝素抗凝，如果術(shù)后/操作后發(fā)生出血癥狀，如何判斷出血原因？該如何正確的處理？是否直接輸血漿？這些都是困擾臨床的真實(shí)情況?，F(xiàn)在，使用肝素酶對比檢測，可有助于判斷出血是否由于肝素的殘留/反跳/過量或凝血因子缺乏導(dǎo)致。肝素酶對比檢測---判斷體內(nèi)肝素殘留/反跳第十八頁，共48頁。*Copyright?2012HaemoneticsCorporation肝素酶對比檢測綠色

=高嶺土+肝素酶(KH)黑色

=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在對于臨床接受低分子肝素、普通肝素類治療的患者（CPB手術(shù)、透析、深靜脈血栓、ACS的患者），發(fā)生臨床出血時，可助于判斷出血是否由肝素殘留/過量/反跳導(dǎo)致第十九頁，共48頁。血小板圖檢測

1.測定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.評估缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險第二十頁，共48頁。21氯吡格雷反應(yīng)的個體差異544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性第二十一頁，共48頁。22氯吡格雷藥效差異明顯的原因大約50%的中國人，34%的非洲美國人，25%的白人，19%的墨西哥美國人攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比心血管事件的發(fā)生率顯著增高（21.5%vs13.3%）死亡，急性心梗及中風(fēng)的發(fā)病率均高于無攜帶者，P=0.003TRITON-TIMI38：攜帶慢代謝等位基因的患者與非攜帶者相比活性代謝產(chǎn)物減少32.4%心血管復(fù)合轉(zhuǎn)歸增加53%PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率增加2倍ZhouQ

eral.PharmacogenomicsJ2009第二十二頁，共48頁。2323抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準(zhǔn)化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療-“Onesizefitsall”.未能對患者進(jìn)行風(fēng)險分層無法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風(fēng)險第二十三頁，共48頁。血小板上受體介紹ChintalaMetal.Proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheProteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.JPharmacolSci.2008;108:433-8.第二十四頁，共48頁。25TEG血小板圖

(PlateletMapping)CKADPACKADPAMACKMAADPMAA抑制率直接自動顯示在TEG報告中第二十五頁，共48頁。TEG血小板圖檢測原理ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林 Full(ADP&AA)基線藥物作用纖維蛋白血小板功能第二十六頁，共48頁。個體化抗血小板治療必要性個性化血小板分析27第二十七頁，共48頁。藥物低反應(yīng)性存在血栓風(fēng)險（1）第二十八頁，共48頁。藥物劑量不足存在血栓風(fēng)險（2）第二十九頁，共48頁。過量抗血小板藥物會增加出血風(fēng)險（3）第三十頁，共48頁。理想的抗血小板藥物治療（4-1）第三十一頁，共48頁。即使藥物低反應(yīng)性也無血栓風(fēng)險（4-2）

---血小板功能正?；蚱颓闆r下第三十二頁，共48頁。多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議1.血制品使用2003年英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(BCSH)血小板輸注指南[1]CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南[2]術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。2007年中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會圍手術(shù)期輸血指南[3]凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南[4]凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、D-二聚體，血栓彈力描記圖(TEG)等2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南[5]TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國輸血及麻醉師大出血管理指南[6]處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測如能進(jìn)行全血床旁檢測，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測2010年美國紅十字會輸血指南[7]TEG，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能，從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國心臟病協(xié)會（ACCF/AHA)心外科手術(shù)指南[8]圍術(shù)期出血、輸血管理IA:輸血策略，床旁檢測，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）第三十三頁，共48頁。多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議1.血制品使用2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南[9-10]?診斷和監(jiān)測失血程度監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來指導(dǎo)止血治療。(1C)推薦應(yīng)用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)?出血和凝血病處理如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)如果有可能,應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制,應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南[11-12]?監(jiān)測凝血功能監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測相比，血栓彈力圖檢測時間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測時間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用?出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)第三十四頁，共48頁。多個國內(nèi)外指南在凝血監(jiān)測、血制品管理、個體化抗血小板等多個領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時間指南應(yīng)用建議1.血制品使用2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識[16]?新鮮冰凍血漿（FFP）當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或者TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸入FFP（1B）?Fib和冷沉淀推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值和a角決定是否繼續(xù)輸入，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)到1.0g/L(1C)?血小板推薦根據(jù)TEG參數(shù)MA值及時調(diào)整血小板輸注量（1C）如果術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，或存在低體溫，TEG檢測顯示MA值降低，提示血小板功能低下時，血小板輸注量不受上述限制（1C）?成分輸血應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括TEG）及時調(diào)整血液成分的輸注量?抗纖溶治療根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶藥物（2C）第三十五頁，共48頁。TEGPlateletMapping?的臨床應(yīng)用案例預(yù)示血栓和出血風(fēng)險監(jiān)測抗血小板藥物的療效第三十六頁，共48頁。37上消化道出血病人患者男性，60歲，在ICU住院，出現(xiàn)上消化道出血3000ML。病人一直以來常規(guī)服用阿司匹林100mg,氯吡格雷75