MMU系統(tǒng)追蹤匯報(bào)

科室簡(jiǎn)介藥劑科目前擁有53名技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的初、中級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。1第一頁(yè)，共63頁(yè)。科室簡(jiǎn)介下設(shè)門診中西藥房、急診藥房、住院藥房、中心藥庫(kù)、靜脈藥物配置中心、臨床藥學(xué)室共6個(gè)部門。2第二頁(yè)，共63頁(yè)?？剖液?jiǎn)介藥劑科門診中西藥房21人病區(qū)藥房12人靜配中心8人藥品倉(cāng)庫(kù)4人臨床藥學(xué)室4人急診藥房2人3第三頁(yè)，共63頁(yè)。提供的藥學(xué)服務(wù)藥劑科目前開(kāi)展了門急診藥品調(diào)劑住院病區(qū)藥品調(diào)劑靜脈藥物集中凈化室調(diào)配（PIVAS）對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行藥學(xué)咨詢對(duì)患者藥品知識(shí)宣教臨床藥學(xué)服務(wù)中藥飲片調(diào)劑4第四頁(yè)，共63頁(yè)。完整的藥品管理過(guò)程按照J(rèn)CI要求，我們對(duì)藥品整個(gè)使用過(guò)程進(jìn)行管理，涵蓋從藥品選擇與采購(gòu)到病人用藥之間的關(guān)鍵步驟，包含(1)組織和制度的制定(2)藥品選擇和采購(gòu)(3)藥品儲(chǔ)存(4)醫(yī)師開(kāi)立處方(5)藥師調(diào)劑(6)護(hù)理人員給藥(7)用藥監(jiān)測(cè)5第五頁(yè)，共63頁(yè)。一.完整的藥事管理制度依據(jù)JCI評(píng)審衡量標(biāo)準(zhǔn)

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等法律法規(guī)制定了30個(gè)藥事管理P&P，涵蓋藥事管理整個(gè)過(guò)程6第六頁(yè)，共63頁(yè)。完整的藥事管理組織本院藥事管理最高組織為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，審議和監(jiān)督本院的用藥計(jì)劃、決策及執(zhí)行情況。日常工作由藥劑科負(fù)責(zé)。7第七頁(yè)，共63頁(yè)。二.通過(guò)省統(tǒng)一招標(biāo)平臺(tái)采購(gòu)依據(jù)浙江省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，由藥事委員會(huì)依據(jù)藥品循證醫(yī)學(xué)的安全性，療效，病人需求性以及性價(jià)比等制定我院用藥目錄，并監(jiān)督藥品的使用，以確保并持續(xù)改善藥品的合理使用。8第八頁(yè)，共63頁(yè)。藥品的引進(jìn)制定有《新藥評(píng)審引進(jìn)采購(gòu)管理制度》新藥引進(jìn)：臨床科室提出申請(qǐng)---藥劑科收集相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料和其他相關(guān)資料初審---藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)決議。定期對(duì)藥品使用進(jìn)行審查：對(duì)重點(diǎn)新藥（如高危藥品，使用量大的，新上市的等），引進(jìn)6個(gè)月后進(jìn)行使用評(píng)估對(duì)藥品使用過(guò)程進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

藥品引進(jìn)流程9第九頁(yè)，共63頁(yè)。當(dāng)臨床急需醫(yī)院目錄的藥品時(shí)，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序：由科主任提出臨采申請(qǐng)，藥劑科審查后報(bào)藥事委員會(huì)主任批準(zhǔn)后購(gòu)入。確保病人用藥需要。10第十頁(yè)，共63頁(yè)。藥物信息查詢11第十一頁(yè)，共63頁(yè)。藥物信息查詢02:8080/web/smsWeb.jsp12第十二頁(yè)，共63頁(yè)。藥物信息查詢通過(guò)宣導(dǎo)和查核，讓醫(yī)務(wù)人員知曉：13第十三頁(yè)，共63頁(yè)。每季1期藥物通訊。（圖）14第十四頁(yè)，共63頁(yè)。新藥介紹：內(nèi)網(wǎng)發(fā)布信息，藥訊發(fā)布信息藥劑科內(nèi)部定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)15第十五頁(yè)，共63頁(yè)。發(fā)生缺藥時(shí)；內(nèi)網(wǎng)不定期發(fā)布缺藥通知、短信通知科主任和護(hù)士長(zhǎng)。藥劑科提供24小時(shí)咨詢電話。16第十六頁(yè)，共63頁(yè)。三.正確、安全的貯存藥品針對(duì)藥品貯存制定了《藥品貯存和養(yǎng)護(hù)制度》貯存藥品有適當(dāng)標(biāo)簽指示，根據(jù)藥品的特點(diǎn)，分別給予普通，高危和相似的標(biāo)簽，并區(qū)隔定位存放。17第十七頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品18第十八頁(yè)，共63頁(yè)。藥品貯存區(qū)域有溫濕度記錄并定期養(yǎng)護(hù)。藥劑科無(wú)值班場(chǎng)所裝有24小時(shí)溫度監(jiān)控設(shè)備，溫度超標(biāo)會(huì)報(bào)警到消控中心，由消控中心通知藥劑科值班人員處理。其他場(chǎng)所人工監(jiān)測(cè)溫濕度。19第十九頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品20第二十頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品病區(qū)治療室設(shè)置有門禁系統(tǒng)，可防止外來(lái)人員進(jìn)入藥品貯存空間；護(hù)理站每日藥品交接，藥劑科每季核查。21第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。2014年2-8月32個(gè)單位查核結(jié)果分子：合格單位分母：總查核單位目標(biāo)值90%22第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。2014年2-8月32個(gè)單位查核結(jié)果6月份的合格率急據(jù)下降是因?yàn)閺?月份開(kāi)始病區(qū)藥房24小時(shí)調(diào)劑發(fā)藥后我們的查核標(biāo)準(zhǔn)和之前相比有提高，而各護(hù)理站沒(méi)有馬上調(diào)整護(hù)理站備藥情況的結(jié)果。分子：合格單位分母：總查核單位目標(biāo)值90%23第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。2014年2-8月32個(gè)單位查核結(jié)果6月份的合格率下降是因?yàn)閺?月份開(kāi)始效期管理登記方式有改變，而各護(hù)理站沒(méi)有馬上調(diào)整的結(jié)果。分子：合格單位分母：總查核單位目標(biāo)值90%24第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。24小時(shí)藥品供應(yīng)急診藥房提供24小時(shí)藥品供應(yīng)。針對(duì)應(yīng)急情況制定了《急救車藥品管理辦法》《急診藥房應(yīng)急預(yù)案》。臨床緊急需求醫(yī)院目錄外的藥品時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)。25第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品急救車藥盒，按以盒換盒制度及時(shí)回補(bǔ)，保證急救藥品不會(huì)產(chǎn)生空窗期。26第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品制定有特殊藥品管理制度，對(duì)麻醉精神藥品，放射性藥品，毒性藥品加強(qiáng)管理。27第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。正確、安全的貯存藥品制定有藥品報(bào)損制度和召回制度，對(duì)過(guò)期或存在問(wèn)題藥品及時(shí)銷毀或召回。28第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。四.醫(yī)生安全開(kāi)具處方、用藥醫(yī)囑制定有醫(yī)師處方權(quán)認(rèn)定和處方管理制度，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)《處方管理辦法》對(duì)臨床醫(yī)生的藥品處方權(quán)限進(jìn)行培訓(xùn)認(rèn)定。對(duì)麻醉藥品，化療藥品，抗生素使用進(jìn)行限定。29第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。藥物醫(yī)囑安全系統(tǒng)安裝逸耀合理用藥軟件，實(shí)時(shí)提示醫(yī)囑錯(cuò)誤醫(yī)生安全開(kāi)具處方、用藥醫(yī)囑30第三十頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)生安全開(kāi)具處方、用藥醫(yī)囑高危藥品使用提示（顏色為紅并加“危”字）31第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)生安全開(kāi)具處方、用藥醫(yī)囑一品多規(guī)，多產(chǎn)地的相似藥品診間提示32第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。醫(yī)生安全開(kāi)具處方、用藥醫(yī)囑33第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。五.藥品的調(diào)劑制定有審方制度，規(guī)定藥品的調(diào)劑由具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并交待清楚醫(yī)囑用法用量和服用注意事項(xiàng)。34第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。藥師通過(guò)審方系統(tǒng)進(jìn)行用藥審核。35第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。藥品的調(diào)劑化療藥品和TPN和靜脈輸液在靜脈用藥配置中心配制，保障病人安全。36第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。病區(qū)藥房單劑量發(fā)放后，改變由護(hù)理人員擺藥為藥劑人員擺藥后護(hù)理人員核對(duì)，減少藥品差錯(cuò)，提高病人安全。37第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。護(hù)理人員給藥護(hù)理人員依據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行給藥。實(shí)行三查七對(duì)。對(duì)護(hù)理人員處方審核和常備藥及急救藥知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)考核。對(duì)麻醉精一藥品，化療藥品，高濃度電解質(zhì)及1月內(nèi)新生兒實(shí)行雙人核對(duì)給藥流程。藥師會(huì)在護(hù)理人員審核使用常備藥品后對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充審核。38第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。自備藥和自我給藥管理制定有自備藥物管理制度規(guī)范病人自備藥和自我給藥程序：自備藥品經(jīng)評(píng)估后錄入醫(yī)囑，由護(hù)理人員保管藥品并給藥。經(jīng)評(píng)估后可以自我給藥的病人，可以對(duì)外用藥進(jìn)行自我給藥，由護(hù)理人員記錄用藥情況。39第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。藥師作用藥宣教+宣教品項(xiàng)，流程40第四十頁(yè)，共63頁(yè)。用藥監(jiān)測(cè)醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員共同監(jiān)測(cè)病人用藥后的療效或不良反應(yīng)。制定有《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》，發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)按規(guī)章制度要求記入患者病歷并及時(shí)上報(bào)。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理小組每季開(kāi)會(huì)討論，通報(bào)和總結(jié)全院藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)情況41第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)發(fā)短信通知處理藥品不良反應(yīng)42第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。ADR上報(bào)數(shù)量43第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。用藥差錯(cuò)處理制定有《用藥差錯(cuò)處理制度》，任何臨界用藥差錯(cuò)和用藥差錯(cuò)都按報(bào)告處理流程上報(bào)。每季對(duì)用藥差錯(cuò)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，回顧管理環(huán)節(jié)和系統(tǒng)流程，提出質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)。部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)員工討論用藥差錯(cuò)發(fā)生的原因和結(jié)果，并采取正確的改進(jìn)措施。44第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。藥物異常通報(bào)及改進(jìn)藥物錯(cuò)誤通報(bào)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)通報(bào)系統(tǒng)針對(duì)上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行檢討和改進(jìn)用藥差錯(cuò)事件45第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。用藥差錯(cuò)上報(bào)數(shù)量46第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。MMU改善指標(biāo)高危藥品管理遵從率（從6月開(kāi)始查核）47第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。MMU改善指標(biāo)48第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。49第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。MMU改善指標(biāo)用藥差錯(cuò)改善率推行電子病歷目標(biāo)值10推行電子病歷分子定義：上報(bào)的手工病歷和電子處方不一致數(shù)量分母定義：門急診總處方數(shù)50第五十頁(yè)，共63頁(yè)。MMU改善指標(biāo)缺藥率改善分子：缺藥品種*天數(shù)；分母：總品種數(shù)*每月天數(shù)

目標(biāo)值0.1%(JCI閾值)51第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。MMU改善指標(biāo)目標(biāo)值10分子定義：全院每月用藥差錯(cuò)處方數(shù)；分母定義：全院每月總處方數(shù)52第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之一高危藥品沒(méi)有特別區(qū)別給醫(yī)務(wù)人員提示，高危藥品標(biāo)簽提示，發(fā)放時(shí)以“高危”提示53第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之二在做JCI前，各護(hù)理站都備用有大量的備用藥，且管理混亂，隨意放在抽屜里，沒(méi)有門禁，沒(méi)有溫溫度監(jiān)控，沒(méi)有效期查核。藥品使用存在很大的不安全因素。整改前照片54第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之二通過(guò)JCI，進(jìn)行第一次整改，要求各部門梳理出備用藥清單，對(duì)備用藥進(jìn)行區(qū)隔定位管理，并貼上相應(yīng)標(biāo)簽，每班登記溫濕度，每月逐一檢查效期。藥劑科每季核查。第一次整改后，55第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之二2014年5月病區(qū)藥房實(shí)行24小時(shí)發(fā)藥，使護(hù)理站備用藥的品種和數(shù)量進(jìn)一步減少，同時(shí)各護(hù)理站安裝了門禁系統(tǒng)，進(jìn)一步保障了藥品安全第2次整改56第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之三改變前是科室匯總發(fā)藥改變后按病人逐個(gè)發(fā)藥并貼上標(biāo)識(shí)。57第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之四關(guān)注藥品冷鏈管理：之前對(duì)冷鏈藥品只有做到貯存時(shí)冷藏管理，在轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)沒(méi)有關(guān)注?，F(xiàn)在藥庫(kù)以冷藏包（箱）發(fā)放58第五十八頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之四門診發(fā)放時(shí)最后調(diào)劑，并提示病人病區(qū)以冷藏藥袋提示并記錄藥品發(fā)放時(shí)間59第五十九頁(yè)，共63頁(yè)。JCI帶給MMU的變化之五醫(yī)務(wù)人員對(duì)差錯(cuò)事件上報(bào)意識(shí)大大增強(qiáng)：通過(guò)免責(zé)處理和經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，啟動(dòng)電子上報(bào)系統(tǒng)，用