PDCA醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)

衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中共出現(xiàn):“改進(jìn)”76處、“持續(xù)改進(jìn)48處。第一頁，共49頁。第二頁，共49頁。衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)》對(duì)所有部門負(fù)責(zé)人、主任、護(hù)士長的要求第三頁，共49頁。主要內(nèi)容一、PDCA循環(huán)二、持續(xù)改進(jìn)第四頁，共49頁。主要內(nèi)容一、PDCA循環(huán)二、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五頁，共49頁。案例：挑戰(zhàn)NO.1第六頁，共49頁。無處不在：升學(xué)：小學(xué)、中學(xué)、大學(xué)、研究生……職稱晉升：第一次、第二次……6S達(dá)標(biāo)活動(dòng)醫(yī)院規(guī)劃醫(yī)院評(píng)審等等。衛(wèi)生部各項(xiàng)活動(dòng)診療活動(dòng)第七頁，共49頁。PDCA就在我們的生活、工作中，并不神秘。重要的是:由“無意識(shí)使用”變?yōu)椤坝杏?jì)劃應(yīng)用”第八頁，共49頁。W·愛德華·戴明第九頁，共49頁。對(duì)統(tǒng)計(jì)過程控制（SPC）的透徹理解是戴明質(zhì)量方法的基石證明了生產(chǎn)更高質(zhì)量產(chǎn)品要花更多成本的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，真相恰恰相反！把PDCA循環(huán)介紹給日本人一個(gè)企業(yè)85%的質(zhì)量問題可以歸結(jié)到管理部門戴明獎(jiǎng)－－日本表彰在質(zhì)量方面出類拔萃的企業(yè)的最高獎(jiǎng)第十頁，共49頁。PDCA循環(huán)（Deming循環(huán)）P——計(jì)劃階段

找出存在的問題，通過分析制定改進(jìn)的目標(biāo)，確定達(dá)到這些目標(biāo)的具體措施和方法。D——執(zhí)行階段

按照制定的計(jì)劃要求去做，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)。C——檢查階段

對(duì)照計(jì)劃要求，檢查、驗(yàn)證執(zhí)行的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)過程中的經(jīng)驗(yàn)及問題。A——處理階段

把成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，制定成標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度（失敗的教訓(xùn)也可納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度），鞏固成績，克服缺點(diǎn)。第十一頁，共49頁。

PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第一步：找出問題分析現(xiàn)狀，找出存在的問題，包括產(chǎn)品（服務(wù)）質(zhì)量問題及管理中存在的問題，盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進(jìn)的主要問題。

請注意：①切忌“沒有問題”、“質(zhì)量很好”等自滿情緒。②要針對(duì)自己的工作，按一定的原則和方法來進(jìn)行。第十二頁，共49頁。

PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第二步：分析原因分析產(chǎn)生問題的各種影響因素，盡可能將這些因素都羅列出來。

請注意：①要逐個(gè)問題、逐個(gè)因素詳加分析。②切忌主觀、籠統(tǒng)、粗枝大葉第十三頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第三步：確定主因找出影響質(zhì)量的主要因素。

請注意：①影響質(zhì)量的因素往往是多方面的，從大的方面看，可以有操作者（人）、機(jī)器設(shè)備（機(jī)）、原材料（料）、工藝方法或加工方法（法）、環(huán)境條件（環(huán)）以及檢測工具和檢測方法（檢）等。即使是管理問題，其影響因素也是多方面的，例如管理者、被管理者、管理方法、使用的管理工具、人際關(guān)系等等。②每項(xiàng)大的影響因素中又包含許多小的影響因素。例如從操作者來說，既有不同操作者的區(qū)別，又有同一操作者因心理狀況、身體狀況變化引起的不同原因，還有諸如質(zhì)量意識(shí)、工作能力等多方面的因素。③在這些因素中，要全力找出影響質(zhì)量的主要的、直接的因素，以便從主要因素入手解決存在的問題。④切忌“眉毛胡子一把抓”、“丟了西瓜撿芝麻”。⑤切忌什么因素都卻管，結(jié)果管不了而導(dǎo)致改進(jìn)的失敗。第十四頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第四步：制定措施針對(duì)影響質(zhì)量的主要因素制定措施，提出改進(jìn)計(jì)劃，并預(yù)計(jì)其效果。

請注意：①措施和活動(dòng)計(jì)劃要具體、明確，切忌空洞、模糊。②措施和活動(dòng)計(jì)劃具體明確“5W1H”的內(nèi)容，也就是說，要回答：為什么制定這一措施計(jì)劃，預(yù)計(jì)達(dá)到什么目標(biāo)，在哪里執(zhí)行這一措施計(jì)劃，由哪個(gè)單位或哪個(gè)人來執(zhí)行，何時(shí)開始、何時(shí)完成，如何執(zhí)行。以上四步是P---計(jì)劃階段的具體化第十五頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第五步：執(zhí)行計(jì)劃按既定的措施計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施，也就是D---執(zhí)行階段。

請注意：執(zhí)行中若發(fā)現(xiàn)新的問題或情況發(fā)生變化（如人員變動(dòng)），應(yīng)及時(shí)修改措施計(jì)劃。第十六頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第六步：檢查效果根據(jù)措施計(jì)劃的要求，檢查、驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到了預(yù)期的效果，也就是C—檢查階段。

請注意：①檢查效果要對(duì)措施計(jì)劃中規(guī)定的目標(biāo)進(jìn)行。②檢查效果必須實(shí)事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全達(dá)到目標(biāo)也沒有關(guān)系。第十七頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第七步：納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，把成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)都納入有標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度之中，鞏固已經(jīng)取得的成績。

請注意：①這一步是非常重要的，需要下決心，否則質(zhì)量改進(jìn)就失去了意義。②在涉及更改標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)還需要進(jìn)行多次PDCA循環(huán)加以驗(yàn)證，而且還要按GB/T19000-ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定采取控制措施。③非書面的鞏固措施有時(shí)也是必要的。第十八頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第八步：遺留問題根據(jù)檢查的結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，分析因質(zhì)量改進(jìn)造成的新問題，把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。

請注意：①對(duì)遺留問題應(yīng)進(jìn)行分析，一方面要充分看到成績，不要因?yàn)檫z留問題而打擊了對(duì)質(zhì)量改進(jìn)的積極性，影響了士氣；另一方面有不能盲目樂觀，對(duì)遺留的問題視而不見。②質(zhì)量改進(jìn)之所以是持續(xù)的、不間斷的，就在于任何質(zhì)量改進(jìn)都可能有遺留問題，進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量的可能性總是存在的，第十九頁，共49頁。第七、八兩步是A—處理階段的具體化。

說明：

四個(gè)階段必須循環(huán)，不能跨越；八個(gè)步驟可增可減，視具體情況而定。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟第二十頁，共49頁。第二十一頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)

PDCA循環(huán)是組織進(jìn)行行政管理（包括方針目標(biāo)管理、運(yùn)營管理、服務(wù)管理、人事財(cái)務(wù)管理等等），特別是質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于組織各個(gè)方面的和各個(gè)層次的工作。因此，整個(gè)組織就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)，各部門又都有各自的PDCA循環(huán)，依次又有更小的PDCA循環(huán)，直至具體落實(shí)到每個(gè)人。上一級(jí)的PDCA循環(huán)是下一級(jí)PDCA循環(huán)的根據(jù)，下一級(jí)的PDCA循環(huán)又是上一級(jí)PDCA循環(huán)的貫徹落實(shí)和具體化。通過循環(huán)把質(zhì)量改進(jìn)或組織的各項(xiàng)工作有機(jī)地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。第二十二頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、不斷循環(huán)上升

四個(gè)階段要周而復(fù)始地轉(zhuǎn)動(dòng)，而每一次轉(zhuǎn)動(dòng)都有新的內(nèi)容和目標(biāo)，因而也意味著前進(jìn)了一步，似爬樓梯，逐步上升。在質(zhì)量改進(jìn)上經(jīng)過了一次循環(huán)，解決了一個(gè)問題，質(zhì)量水平就有了新的提高。第二十三頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)3、推動(dòng)PDCA循環(huán)，關(guān)鍵在A——處理階段

A——處理階段是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、肯定成績、糾正錯(cuò)誤、以利再戰(zhàn)的階段。不把成績肯定下來，不將行之有效的措施納入標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度之中，PDCA循環(huán)就不能上升，不能前進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)就達(dá)不到目的，同類問題也就將次發(fā)生、反復(fù)出現(xiàn)。第二十四頁，共49頁。PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟APCDPCDAPCDAPCDA大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)不斷循環(huán)上升PCDAPCDAPCDA原有水平改進(jìn)新目標(biāo)改進(jìn)更新目標(biāo)改進(jìn)

說明：①維持是指通過質(zhì)量控制，保證已經(jīng)達(dá)到的質(zhì)量水平。②改進(jìn)是指將質(zhì)量提高到一個(gè)新的水平，也稱為“突破”。第二十五頁，共49頁。主要內(nèi)容一、PDCA循環(huán)二、持續(xù)改進(jìn)第二十六頁，共49頁。第二十七頁，共49頁。第二十八頁，共49頁。持續(xù)改進(jìn)的定義：增強(qiáng)滿足要求的能力的循環(huán)活動(dòng)。

持續(xù)改進(jìn)總體業(yè)績應(yīng)當(dāng)是組織的一個(gè)永恒目標(biāo)（持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)過程和質(zhì)量管理過程，是醫(yī)療市場的客觀要求，同時(shí)也是醫(yī)院自身生存和發(fā)展的客觀需要，所以說，持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院的一個(gè)永恒的目標(biāo)）。

持續(xù)改進(jìn)的概念

持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)涵：或針對(duì)當(dāng)前不滿意（合格水平）的現(xiàn)狀，或針對(duì)已發(fā)生的不合格，或針對(duì)潛在的不合格制定改進(jìn)目標(biāo)和尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)的持續(xù)的過程。第二十九頁，共49頁。持續(xù)改進(jìn)的要求

實(shí)施持續(xù)改進(jìn)原則要開展的活動(dòng)：

◆將持續(xù)地對(duì)醫(yī)療、流程和管理進(jìn)行改進(jìn)作為組織每一名員工的目標(biāo)。持續(xù)改進(jìn)是一種習(xí)慣。

◆應(yīng)用有關(guān)改進(jìn)的理論進(jìn)行漸進(jìn)式的改進(jìn)和突破性的改進(jìn)。

◆周期性地按照“卓越”的準(zhǔn)則進(jìn)行測量、分析和評(píng)價(jià)，以識(shí)別具有改進(jìn)的潛力的區(qū)域。

◆持續(xù)地改進(jìn)過程的效率和有效性。

◆鼓勵(lì)預(yù)防性的活動(dòng)。

◆向組織的每一位員工提供有關(guān)持續(xù)改進(jìn)的方法和工具方面教育和培訓(xùn)，如：

━PDCA循環(huán)

━解決問題的方法

━過程重組

━過程創(chuàng)新

◆制訂措施和目標(biāo)，以指導(dǎo)和跟蹤改進(jìn)活動(dòng)。

◆對(duì)任何改進(jìn)給予肯定和承認(rèn)。第三十頁，共49頁。持續(xù)改進(jìn)的五大障礙滿足現(xiàn)狀，不思進(jìn)取只注意產(chǎn)品（服務(wù)）上存在的問題，而忽視管理和人際關(guān)系上存在的問題質(zhì)量改進(jìn)是下屬或別人的事，不是自己的事只注意經(jīng)濟(jì)收入上的效果，忽視質(zhì)量改進(jìn)帶來的生機(jī)和活力對(duì)改進(jìn)成果不加以鞏固第三十一頁，共49頁。選擇持續(xù)改進(jìn)對(duì)象的原則持續(xù)改進(jìn)是對(duì)過程進(jìn)行改進(jìn)，選擇的對(duì)象是某一過程首先選擇周圍最容易見到的改進(jìn)對(duì)象選擇參與質(zhì)量改進(jìn)的員工都關(guān)心的關(guān)鍵問題和薄弱環(huán)節(jié)先易后難，注重解決自己能夠解決的“小”問題選擇具體的對(duì)象，最好能確定質(zhì)量必進(jìn)的目標(biāo)值第三十二頁，共49頁。選擇持續(xù)改進(jìn)對(duì)象的方法從顧客（包括醫(yī)院外部的和內(nèi)部的）反饋的信息中來選擇例如：顧客的滿意率，顧客投訴，對(duì)顧客的調(diào)查，……從內(nèi)部或外部檢查的結(jié)果中來選擇例如：檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，檢查中提出的要求，……從本部門、科室工作存在的問題中來選擇例如：對(duì)照崗位職責(zé)、制度、規(guī)范，尋找減少醫(yī)療缺陷的可能性，尋找降低消耗和成本的可能性，……從員工的反映中來選擇例如：召開員工座談會(huì)自由討論，讓員工提出改進(jìn)項(xiàng)目，……從競爭對(duì)手的角度來選擇例如：與競爭對(duì)手進(jìn)行比較，尋找競爭對(duì)手先進(jìn)之處進(jìn)行比較，找出差距，……邀請有關(guān)專家?guī)椭x擇例如：請有關(guān)專家視察診斷，請有關(guān)專家提出持續(xù)改進(jìn)對(duì)象，用專家的要求對(duì)照現(xiàn)狀以發(fā)現(xiàn)問題，……

第三十三頁，共49頁。持續(xù)改進(jìn)的工作流程工作順序一般是：

1）分析和評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，以識(shí)別改進(jìn)的區(qū)域；評(píng)價(jià)現(xiàn)有過程的有效性和效率，收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，以便發(fā)現(xiàn)那類問題最常發(fā)生；選擇特定問題識(shí)，別并驗(yàn)證產(chǎn)生問題的根本原因；選擇改進(jìn)的區(qū)域。

2）確定改進(jìn)目標(biāo)；3）尋找可能的解決辦法以實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)；尋求解決問題的各種方案。4）評(píng)價(jià)這些解決辦法并做出選擇；選擇最佳解決問題的方案，即選擇能消除產(chǎn)生問題的根本原因以防止其再發(fā)生的解決辦法；

5）實(shí)施選定的解決辦法；

6）測量、驗(yàn)證、分析和評(píng)價(jià)實(shí)施的結(jié)果以確定這些目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)；對(duì)改進(jìn)項(xiàng)目的有效性和效率做出評(píng)價(jià)，確認(rèn)問題及其產(chǎn)生根源已經(jīng)消除或其影響已經(jīng)減少，解決辦法已產(chǎn)生了作用，并實(shí)現(xiàn)了改進(jìn)的目標(biāo)；

7）正式采納更正（即形成正式的規(guī)定）；實(shí)施新的解決辦法并規(guī)范化，用改進(jìn)后的過程代替老過程，從而防止問題及其根本原因的再次發(fā)生；并考慮在組織的其他地方使用這種解決辦法。

8）必要時(shí)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)審，以確定進(jìn)一步改進(jìn)的機(jī)會(huì)。改進(jìn)過程應(yīng)重復(fù)于遺留問題，以及用于為進(jìn)一步改進(jìn)過程制定目標(biāo)和解決辦法。PDCA第三十四頁，共49頁。持續(xù)改進(jìn)采取的措施第三十五頁，共49頁。

糾正是指為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格所采取的措施，通常以對(duì)不合格進(jìn)行處置的方式實(shí)現(xiàn)如重新檢查或檢驗(yàn)等。

糾正措施是指為消除已發(fā)現(xiàn)的不合格或其他不良情況的原因所采取的措施。

糾正是針對(duì)不合格對(duì)象(醫(yī)療服務(wù)、過程或體系)的不合格事實(shí)本身所采取的措施，通過該措施的實(shí)施可達(dá)到對(duì)該不合格的糾正，但該類不合格今后可能還會(huì)再發(fā)生。

糾正措施則是為消除造成不合格事實(shí)的真正原因所采取的措施，通過該措施的實(shí)施，可達(dá)到防止同類不合格的再次發(fā)生。糾正措施第三十六頁，共49頁。

如某醫(yī)院放射科一段時(shí)間廢片很多，一開始采取的解決辦法是“糾正”不合格，即重新投照?？剖宜扇〉倪@種“糾正”的方法所導(dǎo)致的結(jié)果是，廢片率在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)非常高。后來放射科對(duì)造成廢片的原因進(jìn)行了全過程的調(diào)查，從人員技術(shù)、投照參數(shù)、X光機(jī)運(yùn)行狀態(tài)、膠片質(zhì)量、洗片規(guī)程、定顯影液配制等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)查，最后終于發(fā)現(xiàn)是由于膠片質(zhì)量不過關(guān)。該醫(yī)院按照“糾正措施”的要求，更換膠片，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)供方的業(yè)績考核和控制要求。此后由于針對(duì)消除不合格的原因采取了措施，該放射科廢片率一直控制在較低水平。第三十七頁，共49頁。

糾正措施的實(shí)施應(yīng)采取以下步驟，以發(fā)生宮外孕誤診為例說明：

(1)評(píng)審不合格，特別應(yīng)注意由于不合格（誤診）所引發(fā)的顧客抱怨。

(2)確定不合格的原因。通過調(diào)查、科室或質(zhì)量管理委員會(huì)病例討論誤診的原因。

第三十八頁，共49頁。(3)評(píng)價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求。

醫(yī)院中存在的有一些不合格是不必采取糾正措施的，如醫(yī)院已最大限度地利用了現(xiàn)有的資源，使診斷治療水平超過醫(yī)院分級(jí)管理或同等醫(yī)院水平，仍有誤診誤治，如果想避免，則可能需要用很大的投資來購置診療設(shè)備、提升醫(yī)護(hù)人員水平等。對(duì)這類誤診誤治的糾正措施是否需要制定及怎樣制定，應(yīng)通過綜合考慮其對(duì)醫(yī)院的影響程度后再作出決定。第三十九頁，共49頁。

(4)確定并實(shí)施所需要的糾正措施。如對(duì)育齡期婦女腹痛必須與婦科疾病鑒別，并作相應(yīng)檢查，必要時(shí)請婦科會(huì)診。

(5)跟蹤并記錄糾正措施的結(jié)果。如按病歷書寫規(guī)范要求檢查鑒別診斷及必要的檢查。

(6)評(píng)審所采取的糾正措施的有效性。對(duì)于取得預(yù)期效果的糾正措施，應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件或規(guī)定中將構(gòu)成不合格原因的內(nèi)容予以修改。第四十頁，共49頁。

預(yù)防措施是指為消除潛在不合格的原因所采取的措施。與糾正措施不同，預(yù)防措施是針對(duì)消除潛在不合格的原因所采取的措施，這時(shí)尚不存在不合格，但不合格可能會(huì)發(fā)生。

預(yù)防措施的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于糾正措施。一個(gè)醫(yī)院積極主動(dòng)地采取預(yù)防措施，可以不斷地、最大限度地提高過程的質(zhì)量與效率，

預(yù)防措施第四十一頁，共49頁。預(yù)防措施的實(shí)施應(yīng)采取以下步驟，以長期臥床病人可能出現(xiàn)壓瘡為例說明：

(1)確定潛在的不合格并分析其原因。住院病人發(fā)生褥瘡為護(hù)理事故，如腦血管意外肢體偏癱患者，由于長期臥床局部