低血容量性休克

第二節(jié)低血容量性休克Hypovolemicshock第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低引起。由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克低血容量休克主要表現(xiàn)：CVP（中心靜脈壓）降低，回心血量減少CO（心排出量）下降所造成的低血壓神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及由微循環(huán)障礙造成組織器官功能不全和病變。及時補(bǔ)充血容量、治療病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵。一、失血性休克由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克臨床多見：大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、胃、十二指腸出血、門靜脈高壓癥所致的食管、胃底靜脈曲張破裂出血等。治療補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。**兩方面同時抓緊進(jìn)行，以免病情繼續(xù)發(fā)展引起器官損害。（一）補(bǔ)充血容量根據(jù)血壓脈率估計失血量，及時增加靜脈回流，先補(bǔ)平衡鹽、人工膠體，根據(jù)血常規(guī)回報輸血液或輸成分血。血紅蛋白濃度﹥100g/L，不輸血，低于70g/L濃縮紅細(xì)胞，70~100g/L代償能力、一般情況其他器官功能決定，急性失血超過總量的30%可輸全血臨床常以血壓結(jié)合中心靜脈壓的測定指導(dǎo)補(bǔ)液中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗補(bǔ)液試驗：

250ml等滲生理鹽水，5～10分鐘內(nèi)靜脈注入：如血壓升高，中心靜脈壓不變，說明血容量不足；如血壓不變，中心靜脈壓升高3～5cmH2O,說明心功能不全。（二）止血在補(bǔ)充血容量的同時，如仍有出血，致血容量不穩(wěn)，及時手術(shù)止血。

如：肝脾破裂、急性活動性上消化道出血—及早手術(shù)止血二、創(chuàng)傷性休克各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生的稱創(chuàng)傷性休克見于：嚴(yán)重的外傷，如大血管破裂、復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大手術(shù)等。創(chuàng)傷性休克休克是各種原因引起的細(xì)胞急性缺氧綜合征以有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流量不足和血液流變性改變?yōu)橹饕±砩硖攸c表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、重要器官功能障礙和代謝異常病理生理神經(jīng)源創(chuàng)傷性休克是由于創(chuàng)傷、劇痛、精神打擊（如恐懼、悲痛等）強(qiáng)烈刺激，反射性抑制中樞神經(jīng)，周圍血管擴(kuò)張，相對血容量不足脊髓損傷阻斷血管運動中樞與外周血管的聯(lián)系，血管擴(kuò)張創(chuàng)傷造成大血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，主要表現(xiàn)為血管源性休克或出血性休克造成心肌的鈍挫傷，可能合并心源性休克燒傷或化學(xué)燒傷引起失血漿性休克

致傷因素物理性因素包括機(jī)械力、高溫、冷凍和電流化學(xué)性因素包括酸、堿和毒劑生物性因素包括蛇、犬、蟲咬螯傷發(fā)病率平、戰(zhàn)時均常見常規(guī)戰(zhàn)爭6-10%核戰(zhàn)爭25-35%現(xiàn)代戰(zhàn)爭中高達(dá)40%創(chuàng)傷死亡三個高峰傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，常由于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和其他大血管損傷所致傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時，尤其傷后1小時為黃金小時，常由于硬膜下血腫、硬膜外血腫、血氣胸、肝脾破裂等所致傷后數(shù)天至數(shù)周，多因膿毒癥和多器官衰竭致死

地震全球因地震造成死亡的人數(shù)約260萬人，占各種自然災(zāi)害死亡數(shù)的58%1966年3月8日河北邢臺發(fā)生7．2級強(qiáng)烈地震，死8064人，傷38451人

1976年7月28日河北唐山發(fā)生7．8級強(qiáng)烈地震，震中被夷為廢墟，死亡24．2萬人

1995年1月17日日本神戶地區(qū)發(fā)生7．2級地震，傷亡11萬余人

1999年9月21日臺灣中部地區(qū)發(fā)生7．3級大地震，傷亡13756人

交通事故1887年德卡爾·奔茨發(fā)明了第一輛汽車，1899年第一次車禍致人非命3200萬人死于交通事故，超過同期的戰(zhàn)爭死亡數(shù)全世界每年死于交通事故的人數(shù)高達(dá)70萬，重傷2000萬2002年車禍773137起，死亡109381人2003年車禍963976起，死亡136340人，70%是院前死亡，40以下占84%戰(zhàn)爭

傷亡第一次世界大戰(zhàn)死亡1000多萬人第二次世界大戰(zhàn)有5000多萬人喪生朝鮮戰(zhàn)爭中，中國人民志愿軍共有傷員494127人，其中陣亡114084人；美軍傷亡97141人持續(xù)28天的海灣戰(zhàn)爭造成伊拉克14．5萬人死亡，2003年3月20日到4月14日26天的美伊戰(zhàn)爭中，美軍使用了1500枚集束炸彈，26枚落入平民區(qū)，造成2233-2706名平民死亡，伊軍死亡5000人爆炸20世紀(jì)最大的一次爆炸1917年12月6日英格蘭Halifax港一艘比利時Imo.貨船與一艘法國軍需用品船法國船上350噸的苯先在甲板上燃燒15分鐘，甲板下貨艙，內(nèi)裝2300噸苦味酸、10噸火藥、300顆炸彈和200噸黃色炸藥炸毀的船體沖出1000米高2噸重的鐵錨被拋出2公里以外2.5平方公里的海港城市被150英尺高的海浪所淹沒5萬人的海港城市中有2000人死亡、5000受傷、2萬人無家可歸爆

炸美國在廣島投下第一顆原子彈，瞬間造成7．8萬人死亡，破壞范圍達(dá)12平方公里2001年9月11日恐怖事件中，死亡3000余人2003年5月安徽省蘆嶺煤礦發(fā)生瓦斯爆炸，87人死于非命2004年3月11日西班牙3個火車站3列近郊旅客火車爆炸，死186人，傷1000余人診斷線索微循環(huán)線索—四肢和皮膚血容量線索—中心靜脈壓心輸出量線索———脈壓器官灌流線索———尿量早期診斷凡大量出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥等患者，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能性如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、神志異常、心率加快、脈壓縮小、尿量減少，應(yīng)認(rèn)為已發(fā)生休克診斷外傷史傷因、傷部和現(xiàn)場救治情況嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷、復(fù)合傷、胸腹聯(lián)合傷要高度懷疑臨床表現(xiàn)口渴明顯，出現(xiàn)精神興奮或煩躁不安，血壓正?；蚱?，脈壓差減少（<20~30mmHg），心率增快，有末梢循環(huán)障礙表現(xiàn)如皮膚粘膜蒼白、肢端紫紺濕冷，表淺靜脈萎陷，尿量減少（<25-30ml/h），出冷汗，可以診斷休克常規(guī)物理檢查性監(jiān)測一看：神志、表情、皮膚、甲床、粘膜的顏色，表淺靜脈有無萎陷，毛細(xì)血管充盈時間、出血部位和出血情況二摸：摸脈搏，早期脈搏增快，重者脈搏細(xì)、數(shù)、微弱或摸不到；摸肢端溫度，休克時可因局部血流減少而變冷三測壓：測量收縮壓、舒張壓和脈壓，嚴(yán)重時血壓可測不到

監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）正常值：5-10cmH2O意義：反映體循環(huán)容量即右心室前負(fù)荷大小、右心室收縮功能測定方法：外周靜脈測壓法、深靜脈置管測壓法和漂浮導(dǎo)管測壓法監(jiān)測血氧監(jiān)測了解肺的通氣和換氣功能，以便采取措施，行通氣治療等

心電圖監(jiān)測

監(jiān)測心率（律）的變化，并可鑒別心源性休克

現(xiàn)場救護(hù)急救要求快搶、快救、快送急救技術(shù)通氣、止血、包扎、固定和搬運急救急救原則盡早祛除病因盡快補(bǔ)足血容量改善微循環(huán)