膝部骨折及康復(fù)

關(guān)于膝部骨折及康復(fù)第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一、概述

膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。它雖為屈戌關(guān)節(jié)，但其運(yùn)動(dòng)則是三維的。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動(dòng)，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三主要結(jié)構(gòu)及作用一、股四頭肌：股四頭肌為大腿最粗大的肌肉，覆蓋于其前、內(nèi)、外側(cè)分別為股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三在行走中，伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。從支撐期之始直至支撐中期，股四頭肌強(qiáng)力收縮，與髕韌帶的合力通過(guò)髕骨抵于股骨滑車，形成拮抗重力的作用。因此，就伸膝裝置的作用而言，如髕骨一旦缺如或失常，則拮抗重力的功能必然大受影響。第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三三、內(nèi)、外側(cè)半月板：夾于股骨、脛骨內(nèi)髁及股骨、脛骨外髁之間的一纖維軟骨組織主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用。第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、髕骨：是全身骨骼中最大的籽骨在膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)中具有傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力、維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、保護(hù)股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊的作用。第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三四、腘繩肌、腓腸肌、股薄肌及縫匠?。耗N繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌，腓腸肌在非負(fù)重情況下，可協(xié)助屈膝，股薄肌及縫匠肌均有協(xié)助屈膝的功能。第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床常見骨折及康復(fù)股骨髁部骨折髕骨骨折脛骨髁骨折第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折(多見/易引起腘動(dòng)脈的刺)股骨髁骨折(股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外髁雙骨折及粉碎型骨折等)第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)和診斷股骨髁骨折后膝部出現(xiàn)明顯腫脹、股骨髁部增寬、可見畸形。在做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，經(jīng)常可感到骨擦音。除攝正側(cè)位X線片外，還需攝斜位片作診斷參考。第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三要特別注意足背動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)及其強(qiáng)度，并與健側(cè)對(duì)比。同時(shí)，注意足趾的活動(dòng)與感覺(jué)，以確定腘部的血管及神經(jīng)有無(wú)被累及。第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療術(shù)后將患肢抬高以利于肢體腫脹消退和功能鍛煉。術(shù)后第1天進(jìn)行患肢股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)及患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第2天在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，可以及早緩慢地、可控地、逐漸均勻地增加患肢的屈膝度數(shù)，不增加患者的痛苦，患者也樂(lè)于接受。第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后1～2周可鼓勵(lì)患者行直腿抬高，練習(xí)股四頭肌肌力。開始先協(xié)助患者將腿抬高10°左右，然后慢慢放下，從被動(dòng)到主動(dòng)，逐漸將腿抬高至35°左右，停留3～5s放下，每2～3h練一次，每次練習(xí)5～10min，如此反復(fù)練習(xí)鍛煉幅度與強(qiáng)度要逐漸增加第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三同時(shí)按摩膝周軟組織，足背伸、跖屈活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)。練習(xí)患肢的同時(shí)，雙上肢和健肢的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，以免長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)而發(fā)生廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)畸形，影響功能活動(dòng)。第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后第2周開始輔助關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM訓(xùn)練患者俯臥位，患側(cè)膝盡量屈曲，健肢踝交叉放在病肢踝前方，健側(cè)足將病側(cè)足輕輕地拉向后靠近臀部;對(duì)于難以完成上述動(dòng)作的患者采用俯臥位，由治療師輔以屈膝的推壓，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則。第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第3周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM鍛煉患者俯臥位，雙下肢伸直，然后緩慢屈膝使足跟盡量靠近臀部第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第4周第4周后輔以局部熱敷、蠟療等理療及手法推拿后，加強(qiáng)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，每日1～3次，每次5遍以上。第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三術(shù)后4～6周開始扶拐部分負(fù)重行走，根據(jù)骨折愈合情況，可下地扶物鍛煉膝關(guān)節(jié)下蹲活動(dòng)，隨后逐漸棄拐負(fù)重行走。一般拆線后即可扶拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三髕骨骨折髕骨骨折是膝部最常見的骨折髕骨骨折可分為四個(gè)基本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三影響髕骨骨折的最大影響是膝關(guān)節(jié)伸膝裝置失去連續(xù)性和髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)作不協(xié)調(diào)。第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)與診斷傷后膝部腫脹、疼痛、不能主動(dòng)伸膝。檢查見浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,有時(shí)可觸及髕骨斷端或骨折裂隙。通過(guò)病史、體檢以及X線片檢查，診斷無(wú)困難。注意攝X線片時(shí)應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位，而不用前后位。斜位可常規(guī)采用外旋45°位或內(nèi)旋45°位第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療

髕骨骨折經(jīng)手術(shù)治療后，適度的康復(fù)治療可提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，促進(jìn)恢復(fù)。第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三目的主要是減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三訓(xùn)練方法1)抬高患肢：開始48小時(shí)用彈性繃帶加壓包扎，肢體置于墊枕上，抬高患肢20～30°，這樣有利于靜脈回流消除腫脹。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

2)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：術(shù)后第一天開始，并堅(jiān)持于康復(fù)全過(guò)程中可做每小時(shí)40～50次，分2～3次進(jìn)行。目的在于促進(jìn)靜脈血和淋巴液回流，加速滲出液的吸收，以防止股四頭肌粘連、萎縮、伸膝無(wú)力。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)，要注意檢查股四頭肌內(nèi)側(cè)頭是否收縮有力，這是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，因股四頭肌是運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的最重要的肌肉，指導(dǎo)患肢作股四頭肌“繃緊”。第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三3)踝泵運(yùn)動(dòng)：足趾、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)要求完成屈伸及環(huán)繞運(yùn)動(dòng)各40～50次左右，并盡量做到全幅運(yùn)動(dòng)，每天3～4次，每次20～30min。第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

4)膝活動(dòng)練習(xí)：術(shù)后第2天于床上行膝部的活動(dòng)，治療師以手托膝部后方，囑患者放松，靠小腿重力屈曲膝關(guān)節(jié)，再囑其慢慢伸直，3～5次即可，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>50°。術(shù)后3～4天膝關(guān)節(jié)下開始?jí)|高，逐漸加大屈膝度。第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

主動(dòng)輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，主要由患者健腿的輔助。①屈曲訓(xùn)練:仰臥，健踝交叉地放在患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方，健足將患足輕輕地拉向后使患膝盡量屈曲。第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三②伸展訓(xùn)練:仰臥，伸直健側(cè)下肢，屈患髖，雙手環(huán)抱于患側(cè)大腿后方，慢慢地伸膝使足指向天花板。以上訓(xùn)練，一般每天5～6次，每次4～10遍，可逐日增加訓(xùn)練量。第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三主動(dòng)練習(xí)方法有：仰臥，屈髖屈膝，緩慢地屈患膝使足移向臀部，一般第1周屈曲約60°，第2周90°，第3周>90°，4～6周正?；顒?dòng)。術(shù)后1周左右鼓勵(lì)患者主動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每日6～8次。術(shù)后1周可坐于床邊，小腿下垂再主動(dòng)伸直。第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

5)髕骨活動(dòng)：如無(wú)禁忌應(yīng)隨時(shí)左右上下推動(dòng)髕骨，特別是從髕骨上方向下推拉髕骨，以防止髕骨與關(guān)節(jié)面粘連，每日2～3次。第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三6)術(shù)后第2天，開始以CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由45°開始，每日增5°，每次1～2小時(shí),每天1～2次，并堅(jiān)持于住院全過(guò)程中。第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

7)直腿抬高訓(xùn)練：

8)站立行走與下蹲：對(duì)于橫斷穩(wěn)定骨折，1周后扶拐下地逐漸負(fù)重開始行走訓(xùn)練，術(shù)后10～12天開始在床旁雙足站立，過(guò)渡到患肢單足站立。并在站立位練習(xí)直腿抬高和膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。3周后訓(xùn)練緩慢下蹲后站起。第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩。指導(dǎo)患者及家屬每日輕捏髕骨周圍軟組織，以髕骨為中心，向肢體兩端揉。第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三10)上下樓梯訓(xùn)練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法，早、中、晚每次半小時(shí)左右。第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三11)冰敷治療：治療結(jié)束后，可在股四頭肌腱插入髕骨上端處放置一袋冰，時(shí)間約5～10min，以減輕患者治療后局部的酸痛不適。必要時(shí)應(yīng)用止痛劑及脫水藥物。第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，每日1～2次，每次15min，共治療2周。第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

13)其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三脛骨髁骨折

脛骨髁骨折亦稱脛骨平臺(tái)骨折。脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)／外翻暴力的撞擊、或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折，大部分損傷是由外翻暴力引起的。第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，并且常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，處理不當(dāng)可造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問(wèn)題，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)和診斷常見癥狀是患膝疼痛、腫脹,膝關(guān)節(jié)保持在屈曲位,任何伸膝的動(dòng)作均可導(dǎo)致劇痛?；颊叱２荒苡没贾凶?。體檢可發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血,并有明顯的活動(dòng)受限。骨折無(wú)移位者癥狀較輕，在臨床檢查時(shí)，骨折部位常有明顯壓痛，結(jié)合X線片即可作出診斷。有移位的骨折，骨折部常有明顯血腫，滲入至關(guān)節(jié)腔及其周圍肌肉、筋膜和皮下組織中，造成膝關(guān)節(jié)和小腿上段嚴(yán)重腫脹，并伴有廣泛淤斑。第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

脛骨平臺(tái)骨折可合并嚴(yán)重的軟組織損傷，如半月板、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的撕裂。內(nèi)側(cè)平臺(tái)損傷時(shí)，由于經(jīng)受的暴力較大，常有膝關(guān)節(jié)脫位，雖脫位已復(fù)位，常合并腓總神經(jīng)或腘部血管損傷，須檢查小腿的神經(jīng)功能狀態(tài)，特別是腓總神經(jīng)的功能。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三.臨床處理對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者采用鏡下治療。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定是治療脛骨髁骨折的有效方法,可顯著減少住院時(shí)間和病殘率。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三康復(fù)治療術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力，每日3次，每次在15min內(nèi)，同時(shí)足趾和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三早期開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第1天即可開始行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)鍛煉。如果腫脹較重、滲出較多或傷口存在張力，CPM的使用應(yīng)延遲至腫脹消退，一般為術(shù)后48～72小時(shí)。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三CPM應(yīng)用時(shí)，去除包扎傷口的大敷料，將下肢放置在CPM機(jī)上，從30°開始，角度逐漸加大，以患者能耐受傷口疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，每天約加大5°～10°，每日2次，每次1小時(shí)，每個(gè)屈伸動(dòng)作約45秒。第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三

1周后去除CPM，進(jìn)行主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)，或者由治療師幫助活動(dòng)，但動(dòng)作要輕巧。第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三傷口愈合后，主動(dòng)的或輔助主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練可加大，根據(jù)情況加用關(guān)節(jié)功能牽引。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于202