胎膜早破的診斷與處理指南

創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日胎膜早破的診斷與處置指南〔2023〕之老陽(yáng)三干創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日胎膜早破〔prematureruptureofmembrane,PROM〕是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性裂開,依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月胎膜早破〔prematureruptureofmembrane,PROM〕是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性裂開,依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM〔pretermprematureruptureofmembrane,PPROM〕.足月單胎PROM8％；單胎妊娠PPROM2%~4%,雙胎妊娠PPROM7%~20%,PPROM緣由之一.PROM的診治,尤其是PPROM臨床工作中的麻煩問題.目前,國(guó)內(nèi)對(duì)分歧孕周PPROM缺乏共識(shí)；對(duì)足月PROM短時(shí)間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方法等問題尚存在爭(zhēng)議；對(duì)PPROM期盼治療的處置、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問題尚無(wú)統(tǒng)一的指南或標(biāo)準(zhǔn).因此,有需要制定足月PROM和PPROM南的制定參考了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ACOG,2023〕、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)〔RCOG,2023〕等關(guān)于PROM及最的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并結(jié)合了國(guó)內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀,旨在標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)PROM一、總論〔一〕PROM創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有肯定的關(guān)系,而早產(chǎn)PROM高危因素者更簡(jiǎn)潔發(fā)生PROM〔Ⅱ/B〕.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加〔猛烈咳嗽、排便困難〕、吸煙、藥物濫用、養(yǎng)分不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹〔羊水過多、多胎妊娠〕、頭盆不稱、胎位特別〔臀位、橫位〕、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等.〔二〕PROM臨床病癥和體征：孕婦主訴突然呈現(xiàn)陰道流液或無(wú)掌握的“漏尿”,少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較尋常潮濕,窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出,即可做出診斷.值得留意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)展檢查,而且防止指檢以防止上行性感染.關(guān)心檢查：〔1〕陰道酸堿度測(cè)定：正常陰道液pH值為4.5~6.0,羊水pH7.0~7.5.胎膜裂開后,陰道液pH〔pH≥6.5〕.pH液池,且試紙變藍(lán)可以明確診斷.但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、或防腐劑可能會(huì)造成pH.pH診斷PROM90%,17%〔Ⅱ/B〕.陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上,枯燥后顯微鏡下觀看,呈現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水.和宮頸黏液可造成假陽(yáng)性.其診斷PROM51%~98%,6%.通常,在上述檢查不能確定PROM〔Ⅱ/B〕.生化指標(biāo)檢測(cè)：對(duì)上述檢查方法仍難確定的可疑PROM婦,可承受生化指標(biāo)檢測(cè).臨床應(yīng)用最多是針對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子1〔insulinlikegrowthfactorbindingprotein-1,IGFBP-1〕,胎盤α微球卵白1〔placentalalphamicroglobulin-1,PAMG-1〕.可是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整19%~30%的假陽(yáng)性率,所以主要應(yīng)用于難確診且無(wú)規(guī)律宮縮的可疑PROM〔Ⅱ/B〕.超聲檢查：對(duì)可疑PROM孕婦,超聲檢測(cè)羊水量可能有肯定幫手,假設(shè)超聲提示羊水量明顯削減,同時(shí)孕婦還有過陰道排液的病史,在排解其他緣由招致的羊水過少的前提下,應(yīng)高度疑心PROM,可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測(cè)手段診斷PROM.〔三〕胎膜早破的并發(fā)癥足月PROM的罕見并發(fā)癥：足月PROM兆,5012h20%的孕婦在12~24h2524~72h5%72hPROM臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越年夜,進(jìn)而招致母體的產(chǎn)褥感染、生兒感染、敗血癥等.PPROMPPROM15%~25%者合并有臨床病癥的絨毛膜羊膜炎.孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越年夜.PPROM要的并發(fā)癥是早產(chǎn),由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染招致的各種并發(fā)癥,包括生兒呼吸窘迫綜合征〔respiratorydistresssyndrome,RDS〕、腦室內(nèi)出血〔intraventricularhemorrhage,IVH〕和壞死性小腸結(jié)腸炎〔necrotisingentercolitis,NEC〕、50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜1、胎盤早剝.胎膜早破招致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂,從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi).PROM發(fā)生后宮腔壓力的轉(zhuǎn)變約2%~5%的PPROM〔四〕預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的罕見并發(fā)癥,互為因果.絨毛膜羊膜炎可以招致母兒不良結(jié)局,應(yīng)留意識(shí)別和預(yù)防.破膜時(shí)間越長(zhǎng),絨毛羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)越年夜.急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要示意為孕婦體溫上升〔體溫≥37.8℃〕、脈搏增快〔≥100/min〕、胎心率增快〔≥160/min〕、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升〔≥15×109/L〕2以上的病癥或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[8-9],但上述任何單項(xiàng)的臨床示意或指標(biāo)特別都不能診斷.純真一項(xiàng)指標(biāo)特別應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的鑒別診斷,并親熱觀看和監(jiān)測(cè).如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)招致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高；某些藥物或其他狀況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快,如β受體興奮劑可以招致孕婦脈搏及胎心率增快.產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無(wú)痛分娩可以引起發(fā)熱等.4~8脈搏,按慣例和個(gè)體狀況行血慣例的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù),同時(shí)嚴(yán)密觀看羊水性狀、子宮有無(wú)壓痛等絨毛膜羊膜炎征象,及早覺察和處置絨毛膜羊膜炎.陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染,可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及生兒感染的風(fēng)險(xiǎn),在期盼保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量削減不需要的陰道檢查〔Ⅱ/B〕.絨毛膜羊膜炎的處置：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時(shí),應(yīng)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用抗生素,診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠,不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠.有條件者胎兒娩出后進(jìn)展生兒耳拭子和宮腔分泌物培育及胎盤胎膜送病理檢查,可是有典范的臨床感染的病癥假設(shè)無(wú)病理支持其實(shí)不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷.生兒按高危兒處置.〔Ⅱ/B〕.〔五〕BPROM是B族溶血性鏈球菌〔groupBstreptococcus,GBS〕上行性感染的高危因素,是招致孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及生兒感染的重要病原菌,應(yīng)重視GBS問題也越來越受到國(guó)內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視.假設(shè)之前有過篩查而且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜裂開后馬上使用抗生素治療,假設(shè)未行GBS培育,足月PROM≥18h38℃也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療.對(duì)PPROM1/3周分泌物的GBS.GBS抗生素,一旦臨產(chǎn),應(yīng)重賜予抗生素治療.青霉素為首選藥物,假設(shè)青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素.預(yù)防GBS感染的抗生素用法:〔1〕青霉素G480240/4h2g41g的劑量靜脈滴注直至分娩.〔2〕對(duì)青霉素過敏2g81g〔3〕500mg,61900mg8小1二、足月PROM〔一〕PROM足月PROM毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位特別、母體合并癥等.隨著破膜時(shí)間延2~12h樂觀引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間,而且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn),而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；孕婦承受度也高于賜予期盼治療的比照孕婦,但樂觀引產(chǎn)者與期盼者的生兒感染率并沒有顯著41%為經(jīng)產(chǎn)婦,59%為初產(chǎn)婦.國(guó)內(nèi)主要基于初24h則顯著增加生兒感染率和剖宮產(chǎn)率.足月PROM不臨產(chǎn)者在經(jīng)樂觀引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局.如無(wú)明確2~12h12~18h宮產(chǎn)分娩.對(duì)拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期盼治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅱ/B〕.〔二〕引產(chǎn)方法對(duì)子宮頸條件成熟的足月PROM選的引產(chǎn)方法.引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者,可應(yīng)用前列腺素制劑以增進(jìn)子宮頸成熟,但要留意預(yù)防感染.使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時(shí)應(yīng)留意產(chǎn)科的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),親熱監(jiān)測(cè)宮縮狀況和胎兒情況,假設(shè)發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)準(zhǔn)時(shí)取出藥物,需要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑〔Ⅱ/B〕.三、PPROMPPROMPPROM〔<24〕,遠(yuǎn)離足月的PPROM〔24~31+6〕,近足月的PPROM〔孕32~36周+6〕.遠(yuǎn)離足月的PPROM〔孕24~31周+6〕,依照我國(guó)狀況可以分24~27+628~31+6,近足月的PPROM32~33+634~36+6.〔一〕PPROM對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)展全面評(píng)估：〔1〕準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲丈量數(shù)據(jù)等；評(píng)估有無(wú)感染；評(píng)估胎兒狀況：胎兒年夜小、胎方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫；有無(wú)胎兒畸形；評(píng)估母體有無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥,如胎盤早剝等.確定處置方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、本地的醫(yī)療水平及4創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日保胎治療；假設(shè)終止妊娠的好處年夜于期盼延長(zhǎng)孕周,則樂觀引產(chǎn)或有指征時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩.馬上終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24段,由于需期盼數(shù)周才華獲得生存可能,早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高,且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)年夜,多不主見連續(xù)妊娠,以引產(chǎn)為宜.②24~27+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者,我國(guó)仍舊承受≥2824~27+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者,可以依據(jù)孕婦自己及家屬的意愿終止妊娠.24~27+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)年夜,要充分告知期盼保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn).但假設(shè)已經(jīng)羊水過少,羊水最年夜深度<20mm宜28~33+6無(wú)連續(xù)妊娠禁忌,應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕34母胎狀況.不宜連續(xù)保胎承受引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6,已接近足月者,90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟,生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降,早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒,則不宜保胎；雖然重生兒感染的結(jié)局方面以后尚無(wú)充分證據(jù)證明樂觀引產(chǎn)可顯著削減生兒嚴(yán)峻感染的發(fā)生率,可是樂觀引產(chǎn)可以削減絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等招致的生兒不良結(jié)局〔Ⅱ/B〕.創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：2023年六月三十日34~34+65%以上的生兒會(huì)發(fā)生RDS,目前,35孕婦自己狀況和意愿及本地醫(yī)療水平打算是否期盼保胎,但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).②無(wú)論任何孕周,明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜連續(xù)妊娠者.PPROM1.注：PPROM：未足月胎膜早破；GBS：B族溶血性鏈球菌1PPROM〔二〕期盼保胎過程中的處置〔二〕期盼保胎過程中的處置1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能削減生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生,且不會(huì)增加母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)〔Ⅰ/A級(jí)〕.〔1〕應(yīng)用指征：<342626≥345%以上的NRDS發(fā)生率,鑒于我國(guó)以后圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南,建議對(duì)孕34~34周+6的PPROM打算是否賜予促胎肺成熟的處置,但假設(shè)孕婦合并妊娠期糖尿病,建議進(jìn)展促胎肺成熟處置.〔2〕6mg孕婦肌內(nèi)注射〔國(guó)內(nèi)常常使5mg〕121412mg1224~48h7d.1321232+6,估量短時(shí)間內(nèi)終止妊娠者可再次12期糖尿病孕婦處置上無(wú)特別,但要留意監(jiān)測(cè)血糖水平,防治血糖過高而引起酮癥.抗生素的應(yīng)用：招致PPROM的主要緣由是感染,大都為亞臨床感染,30%~50%的PPROM那時(shí)沒有感染,在期盼保胎過程中也因破膜簡(jiǎn)潔發(fā)生上行性感染.對(duì)PPROMPPROM48h7d率〔Ⅰ/A〕.具體應(yīng)用方法：ACOG48h,其后改為口服阿莫5d.2g+紅霉250mg6148h,250mg333mg815d.青霉素過敏的孕10d.應(yīng)防止使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素,因其有增加生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn).但由于我國(guó)抗生素耐藥格外嚴(yán)峻,在參考ACOG提下要依據(jù)個(gè)體狀況選擇用藥和方案.宮縮抑制劑的使用：PROMPPROM48h,完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處置,削減生兒RDS診至有生兒ICU的醫(yī)院,完成上述處置后,假設(shè)仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn),如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再連續(xù)保胎,臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長(zhǎng)孕周,另外,長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)PPROM〔Ⅱ/B〕.3232周的PPROM時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)者可考慮應(yīng)用硫酸鎂呵護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng),但無(wú)統(tǒng)一方案.常常使用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等.個(gè)體化選擇宮縮抑制劑,同時(shí)應(yīng)留意對(duì)孕婦及胎兒帶來的不良反響.期盼過程中的監(jiān)測(cè)：守舊期盼治療時(shí)高臀位臥床休息,防止不需要的肛查和陰道檢查,靜態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒狀況、有無(wú)胎盤早剝及按期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象.以后沒有對(duì)監(jiān)測(cè)的最正確頻率告竣共識(shí),目前的監(jiān)測(cè)手段包括按期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測(cè),保胎時(shí)間長(zhǎng)者可以考慮行宮頸分泌物培育和中段尿培育準(zhǔn)時(shí)覺察絨毛膜羊膜炎.臥床期間應(yīng)留意預(yù)防孕婦臥床過久可能招致的一些并發(fā)癥,如血栓形成、肌肉萎縮等.假設(shè)守舊治療中呈現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水連續(xù)過少時(shí),應(yīng)考慮終止妊娠,而病情穩(wěn)定者可期盼至孕≥34周后終止妊娠.〔三〕分娩方式PPROM是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素.PPROM不是剖宮產(chǎn)指征,分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科慣例,在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn),產(chǎn)程中親熱留意胎心變動(dòng),有特別狀況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征.陰道分娩時(shí)不用慣例會(huì)陰切開,亦不主見預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn).有剖宮產(chǎn)指征時(shí),應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,但也要留意依據(jù)孕周、本地醫(yī)療條件權(quán)衡.PPRO