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文檔簡介

腹瀉病

diarrhea腹瀉病Diarrhea概述、定義、分類、病因發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療、預(yù)防小兒六種常見腸炎的臨床特點(diǎn)主要內(nèi)容年齡:6個(gè)月~2歲,<1歲者約占50%季節(jié):四季均可發(fā)病病毒性——秋末、春初

細(xì)菌性——夏季非感染性腹瀉——季節(jié)不明顯概述概述是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因概述2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea,2004急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%定義多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變,大便次數(shù)增加的一組常見疾病小嬰兒發(fā)病率高(6月~2歲)分類按病因分感染性腹瀉非感染性腹瀉分類按病程分急性:<2周遷延性:2周~2月慢性:>2月分類腹瀉程度輕度腹瀉重度腹瀉分類易感因素(內(nèi)因)感染(外因)喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)(10%)食物過敏及吸收不良消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟:胃酸、消化酶分泌少,酶活性低;水代謝旺盛,對缺水耐受差;臟器功能發(fā)育不成熟,易發(fā)生消化功能紊亂。生長發(fā)育快,胃腸道負(fù)擔(dān)重。分類易感因素(內(nèi)因)機(jī)體防御功能差:胃酸偏低,殺菌能力差;血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA均降低,防御功能差。分類易感因素(內(nèi)因)腸道菌群失調(diào):新生兒、改變飲食、濫用抗生素人工喂養(yǎng)缺少母乳中所含體液因子,器具易污染分類易感因素(內(nèi)因)腸道內(nèi)病毒感染占80%輪狀病毒、諾如病毒、??刹《尽⒖滤_奇病毒、腺病毒等分類感染(外因)腸道內(nèi)細(xì)菌感染大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌分類感染(外因)致腹瀉大腸桿菌:5大菌株致病性大腸桿菌:最早發(fā)現(xiàn)的大腸桿菌產(chǎn)毒性大腸桿菌:產(chǎn)生不耐熱腸毒素、耐熱腸毒素分類感染(外因)侵襲性大腸桿菌:直接侵入小腸或結(jié)腸粘膜引起炎癥反應(yīng)出血性大腸桿菌:產(chǎn)生與志賀氏菌相似的腸毒素,導(dǎo)致出血性腸炎分類感染(外因)粘附-聚集性大腸桿菌:集聚方式粘附于小腸下段及結(jié)腸粘膜致病腸道內(nèi)真菌感染:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌分類感染(外因)腸道內(nèi)寄生蟲感染:藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染:癥狀性腹瀉(上感、肺炎敗血癥等)分類感染(外因)抗生素相關(guān)腹瀉:抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平長期、大量應(yīng)用可引起腸道菌群紊亂藥物難以控制分類感染(外因)飲食因素:喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng):多為人工喂養(yǎng)兒,過早給予淀粉、脂肪、果汁;過敏性腹瀉;原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶(主要是乳糖酶)的缺乏分類非感染因素氣候因素:天氣變涼,腸蠕動過快;天氣過熱,消化液分泌減少或飲奶過多分類非感染因素發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉:腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì)分泌性腹瀉:腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多發(fā)病機(jī)制滲出性腹瀉:炎癥所致的液體的大量性滲出腸道功能異常性腹瀉:腸道運(yùn)動功能異常臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收水、鈉、氯腸上皮細(xì)胞減少鈉和水吸收。促進(jìn)氯分泌不耐熱(LT)CAMP耐熱(ST)鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加腹瀉ATP激活激活腺苷酸環(huán)化酶發(fā)病機(jī)制腸毒素作用直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血發(fā)病機(jī)制細(xì)菌直接侵襲作用炎性變化明顯感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短發(fā)病機(jī)制輪狀病毒腹瀉被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代發(fā)病機(jī)制輪狀病毒腹瀉由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì):無刷狀緣無刷狀緣產(chǎn)生的酶發(fā)病機(jī)制輪狀病毒腹瀉糖、脂肪吸收減少雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖增加滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙

水電解質(zhì)發(fā)病機(jī)制病毒感染食物過量成份不當(dāng)

食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功能紊亂滲透性腹瀉發(fā)病機(jī)制非感染性腹瀉飲食不當(dāng)輕型:胃腸道癥狀:腹瀉、嘔吐、腹痛,無脫水及全身中毒癥狀,多在數(shù)日內(nèi)痊愈。重型:多由腸道內(nèi)感染引起,胃腸道癥狀(重)嗜睡、昏迷、休克臨床表現(xiàn)急性腹瀉脫水:不同程度、不同性質(zhì)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂:低血鉀、低血鎂、低血鈣全身中毒癥狀:發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克臨床表現(xiàn)急性腹瀉脫水性質(zhì)的臨床判斷脫水程度的鑒別精神狀態(tài)前囟眼窩皮膚彈性口腔粘膜淚(哭時(shí))尿量脈搏血壓心音四肢皮膚體液丟失失水占體重(%)觀察指標(biāo)輕中重稍差不安稍凹稍差稍干有稍少正常正常正常溫暖50ml/kg5煩躁萎靡明顯凹明顯差干燥蒼白淚少明顯少稍弱稍低略鈍稍涼50~100ml/kg5~10淡漠昏睡深凹極差干燥發(fā)灰無淚極少無尿細(xì)數(shù)下降低鈍厥冷100~150ml/kg>10臨床表現(xiàn)脫水的性質(zhì)腹瀉時(shí)脫水的性質(zhì)在臨床上多表現(xiàn)為:輕~中度脫水——等滲脫水;重度脫水——低滲脫水;高滲脫水少見。脫水性質(zhì)的評估發(fā)生率(%)失水與失鈉比例血鈉(mmol/L)皮膚顏色皮膚彈性皮膚潮濕度皮膚溫度精神狀態(tài)口渴感尿量等滲

低滲

高滲40~80失水=失鈉130~150發(fā)涼、發(fā)灰不好干涼萎靡明顯減少20~50失鈉>失水<130發(fā)灰、發(fā)花更明顯極差濕而黏冰涼極萎靡不明顯減少不明顯2~12失水>失鈉>150發(fā)灰可有可無尚可極干涼或熱煩躁極明顯減少極明顯脫水代謝性酸中毒原因:瀉→丟失大量堿性腸液;失水→血容量↓血液濃縮、血流緩慢→組織缺氧無氧酵解→乳酸↑;進(jìn)食少,吸收不良,脂肪分解→酮血癥;腎血流量少,尿少,酸性代謝產(chǎn)物潴留。脫水代謝性酸中毒表現(xiàn):輕度:臨床表現(xiàn)不明顯,稍有煩躁,呼吸稍快,CO2CP13~18mmol/l;脫水代謝性酸中毒表現(xiàn):中度:煩躁萎靡、口唇櫻桃紅、呼吸深而快,CO2CP9~13mmol/l;脫水代謝性酸中毒表現(xiàn):重度:昏睡昏迷、口唇櫻桃紅或紫紺,呼吸深快、面色發(fā)灰或紫紺,伴周圍循環(huán)障礙,CO2CP<9mmol/l脫水電解質(zhì)紊亂低鉀血癥(3.5~5.5mmol/l)原因:吐瀉失鉀;進(jìn)食少攝入不足;腎保鉀功能差,缺鉀時(shí)仍有鉀排出。脫水在脫水、酸中毒時(shí),血鉀可以正常。在脫水、酸中毒糾正后,血鉀容易下降。低鉀的臨床表現(xiàn)骨骼肌:四肢無力、肌腱反射減弱或消失,重者——弛緩性癱瘓;平滑肌:腹脹、腸鳴音減弱,重者——低鉀性腸麻痹;低鉀的臨床表現(xiàn)心?。盒募?、心律失常,甚至室顫,心音低鈍;心電圖:S-T段下移,T波平坦、倒置,Q-T間期延長,出現(xiàn)病理性U波。腹瀉較久或有佝僂病活動期的患兒,血鈣低,但脫水、酸中毒時(shí),由于血液濃縮,離子鈣不低的情況下,可不出現(xiàn)低鈣癥狀,脫水、酸中毒糾正后,離子鈣減少(<1.9mmol/l)即出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)低鈣血癥(2.2~2.7mmol/l)顯性癥狀:手足搐搦;驚厥;喉痙攣。隱性體征:面神經(jīng)征;腓骨小頭反射+;陶瑟氏征+。臨床表現(xiàn)低鈣血癥(2.2~2.7mmol/l)少數(shù)久瀉營養(yǎng)不良的患兒可出現(xiàn)低鎂血癥,其癥狀同低鈣,在用鈣劑治療無效時(shí),應(yīng)考慮到低鎂(<0.65mmol/l)。臨床表現(xiàn)低鎂血癥(0.74~0.79mmol/l)秋冬季;

6~24月的嬰幼兒;起病急常伴發(fā)熱和上感;病初即吐,常先于瀉;大便次數(shù)多、量多,水分多;幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎常伴脫水酸中毒;可侵犯多個(gè)臟器,如心肌、腦;自限性病程,一般3~8天,少數(shù)較長;大便常規(guī)偶有少量白細(xì)胞;病初1~3天可從便中分離出病毒。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎全年散發(fā),暴發(fā)高峰為寒冷季節(jié),集體機(jī)構(gòu)急性暴發(fā)潛伏期12~36h,急性起病,腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉,全身癥狀可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、肌痛,可發(fā)生電解質(zhì)紊亂幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)諾如病毒腸炎自限性疾病,持續(xù)12~72h糞便及周圍血象檢查無特殊發(fā)現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)諾如病毒腸炎多發(fā)生于夏季,潛伏期1~2天,起病較急表現(xiàn)與輪狀病毒腸炎相似,鑒別主要結(jié)合發(fā)病季節(jié)依靠病原學(xué)檢查幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒素性細(xì)菌引起的腸炎消化道癥狀:起病急,常伴惡心、嘔吐、腹脹腹痛,排黏液膿血便。全身中毒癥狀:發(fā)熱、煩躁、萎靡、重者昏睡昏迷,甚至休克??砂槊撍?、電解質(zhì)紊亂、酸中毒。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌腸炎大便常規(guī):大量白細(xì)胞和數(shù)量不等的紅細(xì)胞。培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。 空彎菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門氏菌屬腸炎,為人、畜、禽共患性疾病,家畜和家禽是重要的傳染源。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)侵襲性細(xì)菌腸炎大便次數(shù)增多,開始為黃色水樣便,后轉(zhuǎn)為血水便,有特殊臭味,大便鏡檢有大量紅細(xì)胞,常無白細(xì)胞幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)出血性大腸埃希菌腸炎伴腹痛個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)出血性大腸埃希菌腸炎金葡菌腸炎:中毒癥狀重,大便特點(diǎn)——為暗綠色(海水樣),量多帶有黏液,少數(shù)為血便,鏡檢——大量膿細(xì)胞及成簇的G+菌。培養(yǎng)陽性,凝固酶陽性。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)性腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎:(難辨梭狀芽孢桿菌)大便黃綠色,水樣便,可有偽膜,厭氧菌培養(yǎng)+。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)性腸炎真菌性腸炎:常伴鵝口瘡,大便泡沫狀或豆腐渣樣,鏡檢 真菌孢子。多為白色念珠菌所致。幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)抗生素誘發(fā)性腸炎似重型的臨床表現(xiàn)伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏易繼發(fā)細(xì)菌感染,消化酶缺乏,菌群失調(diào)臨床表現(xiàn)遷延性和慢性腹瀉似重型的臨床表現(xiàn)伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏易繼發(fā)細(xì)菌感染,消化酶缺乏,菌群失調(diào)臨床表現(xiàn)遷延性和慢性腹瀉診斷診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷:感染性

非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂鑒別診斷生理性腹瀉導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病大便無或偶見白細(xì)胞鑒別診斷細(xì)菌性痢疾:流行病學(xué)史,起病急,全身癥狀重,里急后重感,大便紅白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞,大便培養(yǎng)——痢疾桿菌生長。大便有較多白細(xì)胞者鑒別診斷壞死性腸炎:中毒癥狀重,腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱,大便暗紅色糊狀,逐漸出現(xiàn)赤小豆湯樣血便,常伴休克。X線呈小腸局限性充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬,腸壁積氣。大便有較多白細(xì)胞者治療調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)控制感染、合理應(yīng)用抗生素糾正水及電解質(zhì)紊亂加強(qiáng)護(hù)理,避免繼發(fā)感染原則治療飲食療法液體療法藥物治療遷延性和慢性腹瀉的治療措施治療控制飲食適當(dāng)禁食暫停輔食注意食物的質(zhì)和量適量口服ORS飲食療法治療小兒體液的總量:年齡越小,水分的比例越大體液的分布:年齡越小,細(xì)胞外液的量相對的多水分需求量:小兒水分需求量大,調(diào)節(jié)功能差,易發(fā)生水代謝紊亂液體療法:小兒體液平衡特點(diǎn)治療液體療法:目的糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能口服靜脈治療液體療法:途徑治療控制感染:病毒感染一般不用抗生素細(xì)菌感染性腹瀉時(shí)用抗生素藥物治療治療腸道微生態(tài)制劑:恢復(fù)腸道正常菌群,抑制病原菌增殖、侵襲藥物治療治療腸黏膜保護(hù)劑:思密達(dá)吸附病原體和毒素,維持正常吸收與分泌,增加屏障功能藥物治療治療抗分泌治療:腦啡肽酶抑制劑消旋卡曲避免用止瀉藥物:如洛哌丁醇,抑制胃腸動力,增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收藥物治療治療補(bǔ)鋅治療:小于6月——10mg/日大于6月——20mg/日10~14天藥物治療遷延性和慢性腹瀉的治療調(diào)整飲食:繼續(xù)母乳喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食,供給適量的熱卡和蛋白質(zhì)雙糖酶不耐受:不含乳糖或去乳糖奶粉過敏性腹瀉:回避過敏食物,水解蛋白奶粉遷延性和慢性腹瀉的治療要素飲食:氨基酸、葡萄糖、甘油三酯、維生素、微量元素組合而成靜脈營養(yǎng):脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、多種微量元素遷延性和慢性腹瀉的治療藥物治療:抗生素、補(bǔ)充微量元素、微生態(tài)調(diào)節(jié)、腸黏膜保護(hù)劑中醫(yī)辯證治療:中藥、推拿、按摩等預(yù)防合理喂養(yǎng),提倡母乳喂養(yǎng),正確添加輔食生理性腹瀉避免不適當(dāng)用藥加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣預(yù)防腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離,防止交叉感染避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào)接種疫苗病例顧沁,女,10個(gè)月,于2001年3月2日入院。簡史:腹瀉4天,發(fā)熱1天,大便次數(shù)增多,6~7次/天,為黃色水樣便,無粘胨、膿血,量中等。有時(shí)伴有嘔吐,吐出為胃內(nèi)容物,吐

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