不明原因發(fā)熱PET-CT應(yīng)用

概述概念及常見原因影像學(xué)檢查結(jié)論第一頁，共24頁。概述無源性發(fā)熱是一種沒有局部發(fā)熱性征象或明顯原因的發(fā)熱性疾病，早期檢查通常會包括胸片、腹盆部CT，有或沒有胸部CT?？梢愿鶕?jù)身體部位使用X線、超聲、CT或磁共振(MR)成像。當(dāng)臨床和常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果是陰性的或發(fā)熱的來源是模棱兩可的時，可以提供全身成像的核醫(yī)學(xué)可能會有幫助。核醫(yī)學(xué)研究可以在疾病的早期,甚至沒有解剖異常時發(fā)現(xiàn)病變。67Ga顯像、99mTc及111In標(biāo)記的白細(xì)胞、18FFDGPET/CT對評價發(fā)熱都是有用的。第二頁，共24頁。概念及常見原因發(fā)熱是一種常見的征象，無源性發(fā)熱是一種無局部征象或最初始發(fā)因素的發(fā)熱性疾病。無源性發(fā)熱在兒童中很常見，但成人也經(jīng)常出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱。無明顯病因的發(fā)熱是無源性發(fā)熱的一個亞型，定義為經(jīng)過相關(guān)檢查后，一些疾病中發(fā)熱持續(xù)時間超過3周。這三周時間允許診斷評估和解決許多自限性病毒綜合征。然而,沒有明顯的來源的危及生命的發(fā)熱可能在3周內(nèi)就已經(jīng)完成常規(guī)檢查。第三頁，共24頁。概念及常見原因

發(fā)燒可能是由于感染、炎癥或惡性腫瘤。無源性發(fā)熱初始檢查通常包括獲取病人的病史、進行體格檢查、實驗室檢查包括完整的血細(xì)胞計數(shù)、血液化學(xué)分析、肝功能測試、尿檢、胸片，懷疑感染部位應(yīng)該進一步檢查。進一步檢查通常包括在臨床評估結(jié)果的基礎(chǔ)上進行特定部位的成像。通過使用核醫(yī)學(xué)成像可以進行全身成像。第四頁，共24頁。第五頁，共24頁。影像學(xué)應(yīng)用當(dāng)X、US、CT或MR對于胸部/腹盆、四肢檢查結(jié)果是陰性的或不能確定發(fā)熱來源時，核醫(yī)學(xué)可以進行全身成像，經(jīng)常用做最后的檢查。核醫(yī)學(xué)可以用來檢測疾病早期的病理生理改變,即使在早期疾病沒有器質(zhì)性改變。使用自體白細(xì)胞的放射性標(biāo)記可以檢測異常粒細(xì)胞和疑似感染；自體白細(xì)胞是通過靜脈穿刺獲得,與放射性藥物進行體外標(biāo)記和靜脈注射。當(dāng)結(jié)合使用99mTc時可以骨髓顯像,111In標(biāo)記的白細(xì)胞成像可以用來區(qū)分骨髓活動和骨髓炎。第六頁，共24頁。40歲，男性，發(fā)熱，（Q熱）A圖：右上象限顯示肝臟腫大，伴有肝臟脂肪變性的肝組織彌漫性高回聲。B圖：冠狀位腹盆CT增強示肝臟腫大，肝實質(zhì)密度減低，肝脂肪變性，病人回家4天后因持續(xù)發(fā)燒回到急診室。C圖：冠狀位18FFDGPET/CT示肝臟FDG攝取增加，其他部位是正常。D圖：病理肝活檢顯示纖維環(huán)的肉芽腫(箭頭),中央脂質(zhì)空泡，這個發(fā)現(xiàn)是與Q熱有關(guān)的經(jīng)典表現(xiàn)。Q熱的血清檢查最終確診。第七頁，共24頁。第八頁，共24頁。43歲，女性，發(fā)燒，2周前第5跖骨截指術(shù)，糖尿病病史。（骨髓炎和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病）a圖：T1WI第5趾骨截止術(shù)后改變，T1WI第四跖骨基底部的低信號，提示可能是急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病或骨髓炎。此外，足中段及后足神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病較老片是沒有改變的。b圖：矢狀位的翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列MR示第四跖骨(箭頭所指)和周圍肌肉水腫，這表現(xiàn)可能是符合急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病或骨髓炎。99m

TC和111In標(biāo)記的白細(xì)胞用于區(qū)分神經(jīng)性關(guān)節(jié)病和骨髓炎。c圖：上面是99mTC標(biāo)記的白細(xì)胞成像顯示99mTC濃聚增加，下面是左踝及足11In標(biāo)記的白細(xì)胞濃聚增加，這與神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的炎性變化一致。左邊第四跖骨近端濃聚增加(黑色箭頭)，而在上面骨掃描中卻沒有一致的濃聚改變。這種對應(yīng)的時是MR圖像上第四跖骨異常信號，骨髓炎；第九頁，共24頁。

放射性標(biāo)記的白細(xì)胞成像在中性粒細(xì)胞減少癥患者的研究是有限的。較少111In標(biāo)記的白細(xì)胞計數(shù)較難進行SPECT/CT成像，放射性藥物標(biāo)記的白細(xì)胞是昂貴和費時,而且放射性標(biāo)記的白細(xì)胞準(zhǔn)備較復(fù)雜。不像111In成像，99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞當(dāng)天就可以完成，所以SPECT和SPECT/CT成像較容易進行。然而，99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞通過胃腸道和泌尿生殖器分泌的,這限制了腹部的應(yīng)用，除了炎癥性腸病;99mTc標(biāo)記的白細(xì)胞比111In標(biāo)記的白細(xì)胞更敏感，但必須在成人注射4小時后生理性腸活動出現(xiàn)之前進行成像。第十頁，共24頁。

PET/CT檢測感染、炎癥和惡性腫瘤很有用。因為腫瘤細(xì)胞的葡萄糖載體的高表達，糖酵解酶增加的產(chǎn)物及腫瘤基質(zhì)FDG攝取增加，因此可以進行FDGPET/CT顯像，像腫瘤細(xì)胞一樣，炎癥及肉芽組織葡萄糖載體的高表達，糖酵解酶增加的產(chǎn)物，也可以進行FDGPET/CT顯像。PET和PET/CT有助于診斷各種感染性引起發(fā)熱的原因,包括肺結(jié)核、Q熱,巴貝西蟲病,巴爾通氏體屬、鼠疫、弓形體病、囊蟲病、巴爾病毒、巨細(xì)胞病毒、甲狀腺炎、肺炎、積膿癥、腹部和骨盆膿腫、膽管炎和膽結(jié)石、腎盂腎炎、結(jié)腸炎、盲腸炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性附睪炎,血管移植物感染和感染性血栓性靜脈炎、動脈瘤感染、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎、軟組織和皮膚感染。陽性的PET/CT表現(xiàn)有助于檢測發(fā)熱原因或可以幫助確認(rèn)疑似感染的部位。陰性的PET/CT表現(xiàn)可以幫助排除疑似感染的部位。第十一頁，共24頁。82歲，老年男性，有周圍性血管疾病病史，B組鏈球菌菌血癥和恥骨弓疼痛。病人在1個月前進行股動脈橋搭橋。（右腹股溝蜂窩織炎）ab圖：橫斷面CT示鄰右股動脈搭橋的起源部位的炎癥，沒有液體積聚，c圖示FDGPET/CT冠狀圖像進行評估移植物感染和排除其他來源的菌血癥，顯示右腹股溝及右側(cè)注射部位濃聚增加。de圖：橫斷面融合PET/CT圖像(d獲得低于e)對應(yīng)于右側(cè)股動脈搭橋的起源部位FDG攝取增加和蜂窩織炎。假定股動脈搭橋的起源部位感染，病人進行長期抗生素抑制治療后好轉(zhuǎn)。第十二頁，共24頁。

67Ga顯像是用于不明原因發(fā)熱的一線核醫(yī)學(xué)方法。在脊柱骨髓炎的診斷中，67Ga成像比放射性標(biāo)記的白細(xì)胞更有用。在不明原因的發(fā)熱包括脊髓感染引起的發(fā)熱中，F(xiàn)DGPET比67Ga成像似乎更敏感和更具有特異性。FDGPET有改進的示蹤動力學(xué),更好的空間分辨率,和較低的輻射并能更快速診斷。通過整合功能與解剖信息的PET/CT，比PET診斷發(fā)熱的來源更加敏感。第十三頁，共24頁。

在診斷慢性細(xì)菌性骨髓炎和無源性發(fā)熱時，F(xiàn)DGPET優(yōu)于111In標(biāo)記的白細(xì)胞成像。在評估疑似骨髓炎,我們愿意PET/CT而不是放射性標(biāo)記的白細(xì)胞。PET/CT也有助于診斷炎癥引起的發(fā)熱包括結(jié)節(jié)病、紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫病、亞急性甲狀腺炎、不明原因引起的肺部感染病、風(fēng)濕熱、心包炎/自身免疫性胰腺炎、炎癥性腸病、各種血管炎、深靜脈血栓形成、Castleman病、滑膜炎,痤瘡、膿皰病、骨肥大和骨炎(SAPHO)綜合征、地中海熱。第十四頁，共24頁。85歲，女性，非小細(xì)胞肺癌及食管癌病史,因發(fā)燒和尿路感染急診。（骨髓炎）a圖：在急診室5天后進行矢狀T1WI獲得的轉(zhuǎn)移性檢查，顯示異常低信號在T12-L1椎間盤和T12-L1椎體。b圖：矢狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列MR示在T12-L1椎間隙積液、T12-L1椎體水腫、椎前水腫和蜂窩織炎，這些表現(xiàn)符合椎間盤炎和骨髓炎。c圖：癌癥復(fù)發(fā)4周后進行PET/CT，矢狀面PET/CT融合圖像(骨窗)顯示T12-L1濃聚增加，與椎間盤炎和骨髓炎一致。第十五頁，共24頁。

PET/CT在菌血癥的檢查中也有一定優(yōu)勢。研究結(jié)果表明在菌血癥中PET/CT可以降低死亡率和減少病人復(fù)發(fā)率，而且FDG注射后不到一個小時內(nèi)就可以獲得PET/CT圖像?？偟膩碚f,PET/CT高靈敏度達到89%-100%，而特異性不高，可能因為PET/CT對感染、炎癥和腫瘤的特異性不高。第十六頁，共24頁。移植物感染，47歲，男性，晚期腎臟疾病進行血液透析，4個月以前進行腎移植，出現(xiàn)呼吸急促和菌血癥。第十七頁，共24頁。第十八頁，共24頁。

成本分析：除了設(shè)備和勞動力成本,成本分析應(yīng)包括放射性藥物成本。67Ga是最便宜的放射性藥物制劑，11In標(biāo)記的白細(xì)胞是最昂貴的放射性藥物制劑，是67Ga成本的8.8倍。FDGPET/CT放射性藥物的成本比放射性標(biāo)記的白細(xì)胞藥物的成本低得多。每個研究技術(shù)成本包括設(shè)備、勞動和維護成本,PET/CT、SPECT、SPECT/CT成像,這些成本代表固定成本,而放射性藥物成本是可變成本。第十九頁，共24頁。

我們使用PET/CT評估住院病人疑似感染和模棱兩可的病因。住院患者經(jīng)常有復(fù)雜的病史，可能有多個并發(fā)急性或慢性炎癥條件，而且不止一個感染源。根據(jù)我們的經(jīng)驗,了解詳細(xì)的手術(shù)病史和臨床可疑感染的來源對優(yōu)化PET/CT是至關(guān)重要。放射科醫(yī)生必須詳細(xì)了解生理變異，且所有的PET/CT結(jié)果都應(yīng)該是與臨床相關(guān)的。多個成像結(jié)果模式通常是互補。適當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)性及與臨床醫(yī)生的溝通是必要的,PET/CT用于評估發(fā)熱,即使當(dāng)住院病人有多種異常時。第二十頁，共24頁。

47歲，女性，有周圍性血管疾病病史，出現(xiàn)發(fā)燒和右下肢紅斑，一年前病人進行雙下肢截肢手術(shù)。（右下肢軟組織感染）第二十一頁，共24頁。74歲，男性，多囊腎病史，低熱一周和發(fā)現(xiàn)菌血癥。（肝囊腫感染）a圖：橫斷增強CT示肝囊腫周圍強化，與之前的圖片相比是新發(fā)的，提示和感染或炎癥相關(guān)的充血。b圖：橫斷融合FDGPET/CT用于評估持續(xù)發(fā)燒、菌血癥、可疑肝囊腫感染，顯示在同一肝囊腫外圍病灶濃聚增加。cd圖：示在同一個囊腫DWI及ADC表現(xiàn)為彌散受限,對應(yīng)于PET/CT濃聚增加。應(yīng)用超聲和MR融合技術(shù)在超聲引導(dǎo)下將囊腫的膿抽出。第二十二頁，共24頁。結(jié)論無源性