資料顧客減肥咨詢記錄表

1、顧客減肥咨詢記錄表顧客基本信息姓名性別年齡聯(lián)系方式身高現(xiàn)在體重標(biāo)準(zhǔn)體重超重腰圍尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸減肥療程咨詢信息工作行業(yè)崗位性質(zhì)工作時(shí)間上班：卜班：早餐時(shí)間食物及數(shù)量中餐時(shí)間食物及數(shù)量晚餐時(shí)間食物及數(shù)量其它時(shí)間排便情況飲食偏好飲食禁忌肥胖起因肥胖歷史曾用減肥方式周期費(fèi)用如有下列狀況請如實(shí)注明1、服用激素 2、服用減肥藥 3、服用保健品 4、正在服藥5、便秘 6、尿道炎7、月經(jīng)不調(diào) 8痛經(jīng)9、結(jié)石10、心臟病11、低血糖 12、貧血13、內(nèi)臟切除14、子宮肌瘤15、高血脂16、高血壓17、胃病18、閉經(jīng)19、剖腹產(chǎn)20、懷孕21、更年期 22、四肢冰涼23、失眠 24、盜汗減肥療程確定

2、減重斤數(shù)療程數(shù)療程起止時(shí)間月日至月日局部纖體部位腰腹口背部口大腿口小腿口手臂口臀部口收費(fèi)療程結(jié)束后總結(jié)減重斤數(shù)減重次數(shù)療程結(jié)束時(shí)間腰圍尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸后期鞏固治療顧客簽名:顧客基本信息姓名性別年齡聯(lián)系方式身高現(xiàn)在體重標(biāo)準(zhǔn)體重超重腰圍尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸減肥療程咨詢信息工作行業(yè)崗位性質(zhì)工作時(shí)間上班：卜班：早餐時(shí)間食物及數(shù)量中餐時(shí)間食物及數(shù)量晚餐時(shí)間食物及數(shù)量其它時(shí)間排便情況飲食偏好飲食禁忌肥胖起因肥胖歷史曾用減肥方式周期費(fèi)用如有下列狀況請如實(shí)注明1、服用激素 2、服用減肥藥 3、服用保健品 4、正在服藥5、便秘 6、尿道炎7、月經(jīng)不調(diào) 8痛經(jīng)9、結(jié)石10、心臟病11、低血糖

3、12、貧血13、內(nèi)臟切除14、子宮肌瘤15、高血脂16、高血壓17、胃病18、閉經(jīng)19、剖腹產(chǎn)20、懷孕21、更年期 22、四肢冰涼23、失眠 24、盜汗一、姓名：性別 年齡二、您來本中心之前曾做過何種減肥?職業(yè)婚否聯(lián)系電話二、您現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)體重及理想體重是多少？標(biāo)準(zhǔn)體重=身咼（cm） 100 （男性）理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重0.9 （男性）=身高（cm） -102 （女性）=標(biāo)準(zhǔn)體重0.85 （女性）四、請您填寫如下情況：1、飲食情況：食欲亢進(jìn)喜食甜食三餐外加零喜油膩2、大便情況：經(jīng)常便秘 一日一次兩天以上一次日兩至三次 口服減肥藥運(yùn)動(dòng)減肥埋線減肥手術(shù)減肥按摩減肥針灸減肥節(jié)食減肥服減肥茶經(jīng)期不規(guī)律其他3、 月經(jīng)情況：經(jīng)期