《抗菌藥物合理應(yīng)用評價》

CONTENTS01抗菌藥物合理用藥評價的目的02抗菌藥物合理用藥評價的依據(jù)03抗菌藥物合理用藥評價的內(nèi)容04抗菌藥物合理用藥評價的步驟目錄第一頁，共52頁。合理用藥評價的目的測算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)圍術(shù)期用藥是否符合相關(guān)管理規(guī)定抗菌藥物分級使用管理規(guī)定執(zhí)行情況評價目的1收益目標(biāo)2提升合理使用抗菌藥物水平糾正當(dāng)前過渡依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象減少無適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜等低級錯誤第二頁，共52頁。合理用藥評價的依據(jù)國家制定的藥物使用管理規(guī)范：主要掌握“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、38號文件主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制藥典、說明書、國家制定的藥物使用管理規(guī)范、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第三頁，共52頁。主要評價內(nèi)容主要基于兩個方面：（1）適應(yīng)證——有無指征應(yīng)用抗菌藥物（2）藥物應(yīng)用——選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理第四頁，共52頁。合理用藥評價步驟與要求分步評價第一步：該處方、病歷有否用藥的適應(yīng)證第二步：對有適應(yīng)證的處方、病歷逐項(xiàng)評價其合理性*無適應(yīng)證者不評價第五頁，共52頁。有適應(yīng)證處方、病歷具體評價的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”首選、推薦）每次用量（根據(jù)適應(yīng)癥用量大小、特殊人群因素）每日用藥次數(shù)（PK／PD、說明書）用藥途徑（輸液指征）溶媒（品種、容量）用藥療程（治療用藥療程、預(yù)防用藥的時間）聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）更換藥品（依據(jù)）第六頁，共52頁。PART1適應(yīng)癥第七頁，共52頁。治療性應(yīng)用適應(yīng)證《指導(dǎo)原則》——#治療用藥有指征：診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血、尿常規(guī)等)#治療用藥無指征：缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物

第八頁，共52頁。預(yù)防性應(yīng)用適應(yīng)證《指導(dǎo)原則》——#有預(yù)防用藥指征：尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群針對一種/兩種特定病原菌預(yù)防（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒，不宜盲目選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合）限于針對一定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況#不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況普通感冒、麻疹、水痘、等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者

第九頁，共52頁。在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定疾病中的應(yīng)用第十頁，共52頁。在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定疾病中的應(yīng)用第十一頁，共52頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征---適應(yīng)證（1）Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥*大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥(依靠無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作)需要預(yù)防使用抗菌藥的情況（1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長（2）手術(shù)涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡≥70）多年糖尿病控制不佳惡性腫瘤放化療

免疫缺陷者營養(yǎng)不良者第十二頁，共52頁。Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）：手術(shù)進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥Ⅲ類切口（污染手術(shù)）：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù);手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出;術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷；污染較輕的III類手術(shù)需預(yù)防使用抗菌藥污染嚴(yán)重的III類手術(shù)需治療使用抗菌藥外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征---適應(yīng)證（2）第十三頁，共52頁。Ⅳ類切口(污穢-感染手術(shù))

有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù);已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴(yán)重污染或已有感染∴應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物

（不列為預(yù)防用藥，按治療感染性疾病用藥）外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征---適應(yīng)證（3）第十四頁，共52頁。小結(jié)--手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證主要有以下三種情況:?Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）僅限于有高危情況的人群需預(yù)防使用抗菌藥?Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）大多數(shù)需預(yù)防使用抗菌藥?Ⅲ類切口（污染手術(shù))部分污染輕者需預(yù)防使用抗菌藥*部分嚴(yán)重污染的III類手術(shù)及Ⅳ類手術(shù)(污穢-感染切口)應(yīng)在手術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物第十五頁，共52頁。PART2藥物選擇第十六頁，共52頁。藥物選擇《指導(dǎo)原則》——用藥選擇原則品種選擇：抗菌譜（療效）、不良反應(yīng)根據(jù)病原種類及細(xì)菌敏感試驗(yàn)藥物PK/PD特征經(jīng)驗(yàn)治療：危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況

獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案第十七頁，共52頁?！吨笇?dǎo)原則》——圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇視預(yù)防用藥目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染——依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥

總：選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種藥物選擇第十八頁，共52頁?？咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等第十九頁，共52頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇第二十頁，共52頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇第二十一頁，共52頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇第二十二頁，共52頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇第二十三頁，共52頁。手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑備注：有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛?？咕幬镌趪中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇第二十四頁，共52頁。小結(jié)——手術(shù)預(yù)防用藥物選擇頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證如：已證明有MRSA所致的SSI流行時喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。頭孢唑林、頭孢呋辛是I、II類切口手術(shù)預(yù)防用藥的首選。第二十五頁，共52頁。PART3用法用量第二十六頁，共52頁。給藥劑量參照說明書(藥物PK/PD特征)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴(yán)重感染：宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染：多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度，可用較小劑量(治療量范圍低限)預(yù)防手術(shù)部位感染：一般治療量即可第二十七頁，共52頁。每日給藥頻次參照說明書?

藥物PK特征?

藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)第二十八頁，共52頁。給藥途徑參照說明書(病情緩急、用藥目的、藥物性質(zhì)、廉價)治療一般感染：按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍輕癥感染者：口服給藥重癥感染者、全身感染者：靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服治療全身感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物第二十九頁，共52頁。溶媒溶液：按藥物特性選擇NS、GS、GNS等；溶媒用量及用藥方式：抗生素由小壺加入，峰值高，但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細(xì)菌抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細(xì)菌抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，抗生素總量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MICβ-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應(yīng)一日多次給藥。一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效，反會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。第三十頁，共52頁。用藥療程用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異。一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）注意一些疾病的預(yù)防用藥時間不宜過長（流腦流行期、風(fēng)濕熱等的預(yù)防）第三十一頁，共52頁。用藥療程圍手術(shù)期預(yù)防用藥（短程預(yù)防用藥）預(yù)防用藥時長：清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。第三十二頁，共52頁。聯(lián)合用藥?

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征★抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病★聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合★注意聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量★通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個別情況第三十三頁，共52頁。更換藥品更換藥品應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機(jī)，延長病程第三十四頁，共52頁。圍手術(shù)期用藥時機(jī)評價——術(shù)前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次手術(shù)時間＞3小時，或超過2×t?或失血量大>1500

ml，可術(shù)中追加一次。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥（術(shù)中無須追加）第三十五頁，共52頁。圍手術(shù)期用藥時機(jī)評價——術(shù)后清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。擇期手術(shù)術(shù)前用藥一次，術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術(shù)后再使用1～2次，不超過24小時術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天，甚至用到拆線無必要，并不能提高預(yù)防效果術(shù)后持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實(shí)有益，因此是不合理的器官移植術(shù)后用藥可適當(dāng)延長嚴(yán)重污染手術(shù)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預(yù)防用藥評價第三十六頁，共52頁。點(diǎn)評中的一些常見問題第三十七頁，共52頁。點(diǎn)評中常見問題1⒈評價標(biāo)準(zhǔn)偏離《原則》或“規(guī)定”，而以本單位或本地區(qū)的習(xí)慣為準(zhǔn)對有無用藥指征（適應(yīng)證）的判斷有誤對用藥方案的評價較為寬松以醫(yī)師習(xí)慣為準(zhǔn)“嘔吐查因”應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)評價為無適應(yīng)癥用藥第三十八頁，共52頁。點(diǎn)評中常見問題22.治療與預(yù)防用藥方案違背《原則》規(guī)定藥物選擇向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜用法用量不按說明書指導(dǎo)使用違背藥物的PK/PD原則遷就護(hù)士工作習(xí)慣安排藥物特征了解不足，掌握不牢“頭孢孟多”說明書用法為6-8h一次，每次0.5-1g，不應(yīng)向醫(yī)生的用藥習(xí)慣傾斜而評價為合理第三十九頁，共52頁。點(diǎn)評中常見問題33.基本概念混亂不清感染：指有無被細(xì)菌感染的病變感染診斷：指因細(xì)菌感染而引發(fā)疾病的名稱,如破傷風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性肺炎、癤、泌尿系炎癥、骨髓炎（癌、過敏反應(yīng)、感冒、紅斑狼瘡等由病毒或其它原因引起的疾病，不是細(xì)菌感染診斷）例：*咽炎/扁桃體炎（病毒/細(xì)菌難區(qū)分）：下列情況建議用抗生素：①扁桃體炎——T38℃以上、頸淋巴結(jié)大伴痛、扁桃體有滲出物、WBC及N升高的特征②疑風(fēng)濕熱咽痛者③猩紅熱患者④扁桃體及周圍化膿第四十頁，共52頁。點(diǎn)評中常見問題4非細(xì)菌感染的炎癥性病變舉例（抗生素幫不上忙的一些“炎癥”病變）?

肝炎：病毒感染?

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：自體免疫性疾病?

過敏性鼻炎：過敏性疾病?

流行性腮腺炎：病毒感染流行性腮腺炎病毒感染?

脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：病毒感染?

流行性乙型腦炎：病毒感染?

心肌炎：病毒感染?

前庭神經(jīng)（元）炎（流行性眩暈）：病毒感染?

淺表性、萎縮性等（無幽門螺桿菌感染）胃炎：多種原因?

腱鞘炎：多種原因造成組織的肥大和增生，累積遷延而成的慢性損傷（類似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）第四十一頁，共52頁。舉例病例1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調(diào)血脂）住院時間：3月13日～3月17日3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）WBC3.8×109/L用藥情況：(預(yù)防2種2天)3月14日10:00～3月16日10:00青霉素640萬單位+鹽水100mlqd3月14日13:20～3月16日10:00頭孢吡肟1.0g+鹽水100mlqd靜滴第四十二頁，共52頁。舉例病例1患者中年，因心血管疾病住院，進(jìn)行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應(yīng)證用藥。評價結(jié)果：無適應(yīng)証（其它不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高，每日用藥次數(shù)不正確，聯(lián)合用藥無指征）說明書：青霉素——靜脈滴注：一日200萬~2000萬單位，分2~4次給藥。

頭孢吡肟——每次1～2克，每12小時一次，靜脈滴注2015版《原則》第四十三頁，共52頁。舉例病例2女65歲尿路感染，檢驗(yàn)、檢查結(jié)果支持尿路感染診斷（糖尿病、高血壓2級極高危型）住院時間：6月2日～6月10日6月2日入院T36.5℃（用藥期間T均正常）WBC4.38×109/L用藥情況（治療2種6天）6月3日12:20～6月9日10:00頭孢哌酮/舒巴坦9.0g+鹽水100mlqd靜滴左氧氟沙星注射液0.4g+鹽水250mlqd靜滴第四十四頁，共52頁。舉例病例2患者因治療尿路感染住院。住院期間生命體征平穩(wěn)，有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療尿路感染得到改善，6天后治愈出院。屬有適應(yīng)証用藥。急性單純性上、下尿路感染病原菌有80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染病原菌也以大腸埃希菌多見（30%-50%），因此在未取得病原菌檢驗(yàn)結(jié)果之前的經(jīng)驗(yàn)用藥要首先考慮覆蓋大腸埃希菌。評價結(jié)果：有適應(yīng)証合理：有細(xì)菌感染診斷；溶媒正確；途徑；療程不合理：藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高（應(yīng)首選哌拉西林/他唑巴坦等）；單劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；聯(lián)合用藥無指證，一般根據(jù)藥物PK/PD，尿路感染可以使用治療劑量的低限說明書：頭孢哌酮舒巴坦——每日推薦劑量，分兩次給藥，我院院感科公布的2016第1季度大腸埃希菌耐藥情況第四十五頁，共52頁。舉例病例3女41歲右乳腺局部結(jié)節(jié)性增生（手感如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g(shù)）手術(shù)時間：2008年3月5日16:00～16:45用藥情況：(預(yù)防1種5天)3月5日10:30～3月10日8:00頭孢吡肟3.0g＋鹽水500mlqd靜滴評價患者乳腺Ⅰ類手術(shù)，屬清潔手術(shù)，面積不大（局部次全切術(shù)），手術(shù)時間不長評價結(jié)果：無適應(yīng)証，其他內(nèi)容可不繼續(xù)評價其它不合理:藥物選擇超出規(guī)定、起點(diǎn)高；劑量大；每日用藥次數(shù)不正確；溶媒量大；術(shù)前用藥時間過長；術(shù)后用藥時間長若為乳腺癌全切術(shù)可選一代頭孢術(shù)前一次，術(shù)后可不用或用藥1-2次（24hr內(nèi)停藥）第四十六頁，共52頁。舉例病例