外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理

外科體液代謝失調(diào)病人的護(hù)理第1頁/共82頁2本節(jié)目標(biāo)要求：1.理解缺水與缺鈉病人的護(hù)理評估。2.了解其護(hù)理診斷及目標(biāo)。3.掌握其護(hù)理措施。4.了解水中毒病人的護(hù)理。第2頁/共82頁3（一）操作方法江本勝

江本勝博士日本江本勝博士給我們帶來了「水的信息」，他經(jīng)過八年的研究，不斷的實(shí)驗(yàn)，證明了水是我們心念的一面鏡子，我們的心念、情緒、言語、祈禱的音聲都會(huì)影響水分子的結(jié)晶。這正是「萬法唯心造」的科學(xué)證據(jù)，結(jié)合了唯物與唯心的思想第3頁/共82頁4第4頁/共82頁5混蛋第5頁/共82頁6第6頁/共82頁7第7頁/共82頁8

敬愛不久前，江本勝博士到以色列去。臨走前他把一瓶東京自來水留在東京的辦公桌上。身處以色列，他對數(shù)千里外的這瓶水進(jìn)行虔誠的祈禱……三個(gè)小時(shí)后，東京的職員通過網(wǎng)路給他傳送自來水的結(jié)晶變化過程：自來水的結(jié)晶由殘缺逐漸變成完整的晶體！第8頁/共82頁9第9頁/共82頁10第10頁/共82頁11組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%（男性）細(xì)胞內(nèi)液40%組織間液15%血液5%細(xì)胞外液20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布：第11頁/共82頁12體液含量amountofbodywater成人男性體液占體重60%女性占55%其含量主要受脂肪含量和年齡的影響脂肪最低，肌肉最多幼兒最高，老年最低第12頁/共82頁13體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、Pr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L第13頁/共82頁14將溶液和水置于U型管中，在U型管中間安置一個(gè)半透膜，以隔開水和溶液，可以見到水通過半透膜往溶液一端跑，假設(shè)在溶液端施加壓強(qiáng)，而此壓強(qiáng)可剛好阻止水的滲透，則稱此壓強(qiáng)為滲透壓第14頁/共82頁15體液平衡的調(diào)節(jié)1、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)2、腎滲透液的調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)血容量的調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)當(dāng)血容量銳減時(shí)，低血容量促進(jìn)ADH分泌的作用>低滲透壓抑制ADH分泌的作用，保證重要器官的血液供應(yīng)第15頁/共82頁16二、球旁復(fù)合體（又稱球旁器）球旁細(xì)胞

入、出球微動(dòng)脈形成兩條側(cè)邊致密斑為三角形的底球外系膜細(xì)胞位于三角形的中心第16頁/共82頁17入球小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞特化形成

立方形內(nèi)含分泌顆粒結(jié)構(gòu)：來源：球旁細(xì)胞功能：合成和分泌腎素腎素：為蛋白水解酶，使血漿的血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ；后者在肺血管轉(zhuǎn)換酶作用下→血管緊張素Ⅱ；促進(jìn)血管收縮和腎上腺分泌醛固酮，升高血壓第17頁/共82頁18水鈉代謝失調(diào)包括：體內(nèi)水分減少——缺水（脫水）體內(nèi)水分增多——水中毒第18頁/共82頁19第19頁/共82頁20（一）高滲性缺水（脫水）hypertonicdehydration

（原發(fā)性缺水）第20頁/共82頁21

1.概念：缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于145mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。第21頁/共82頁222.

健康史（病因）：

⑴攝入水份不足

如：長期禁食、上消化道梗阻、吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過多

如：高熱、出汗（汗中含氯化鈉0.25%）、燒傷暴露療法、呼吸增快、氣管切開等。第22頁/共82頁23高溫可以引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，在烈日下曝盼或高溫環(huán)境下重體力勞動(dòng)一定時(shí)間后，出現(xiàn)大汗、口渴、乏力、頭暈、胸悶等癥狀時(shí)為中暑先兆，經(jīng)陰涼處短暫休息，補(bǔ)充水和鹽后，在短時(shí)間內(nèi)癥狀即可消失。9月12日,愛子彭嘉豪離世已一個(gè)多月了,但島城市民彭海青卻無論如何也難以接受這樣的慘劇:今年8月9日,高大健壯的兒子頂著烈日參加青島16中高一新生全封閉軍訓(xùn),因中暑患上熱射病,經(jīng)搶救無效不幸去世。

第23頁/共82頁243.

病理

細(xì)胞外液高滲下丘腦口渴中樞口渴飲水

ADH↑水重吸收↑尿量↓

缺水血容量醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。第24頁/共82頁25高滲性缺水時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移動(dòng)，造成細(xì)胞內(nèi)缺水細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液第25頁/共82頁264.臨床表現(xiàn)：

根據(jù)缺水程度分三度（1）輕度缺水：2%-4%除口渴外，無其他癥狀。（2）中度缺水：4%-6%極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。（3）重度缺水：>6%出現(xiàn)高熱（脫水熱）、狂躁、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。周圍循環(huán)衰竭。第26頁/共82頁27第27頁/共82頁28

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血液濃縮（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高）②尿比重↑③血Na+>145mmol/L血細(xì)胞比容：是血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比，又稱為紅細(xì)胞壓積。正常成年男性為40%～50%，女性37%～48%.它反映了血液中紅細(xì)胞和血漿的相對數(shù)量變化。第28頁/共82頁29（二）低滲性缺水（脫水）

hypotonicdehydration

（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）第29頁/共82頁301.概念：

缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，血清鈉低于135mmol/L，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水多，細(xì)胞外液減少。

第30頁/共82頁312.健康史（病因）——體液慢性丟失：

⑴消化液的持續(xù)丟失

如：反復(fù)嘔吐、腹瀉，長期胃腸減壓。⑵大面積慢性滲液

⑶腎排鈉過多如：用利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）未注意補(bǔ)鈉。⑷等滲性缺水補(bǔ)水過多。

第31頁/共82頁32細(xì)胞外液滲透壓↓ADH↓腎重吸收↓尿量↑（早期）血容量↓血容量→腎素醛固酮興奮→重吸收↑→尿少（缺水）

刺激垂體后葉--ADH3.

病理第32頁/共82頁33低滲性缺水為什么會(huì)出現(xiàn)尿先多后少？

機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

第33頁/共82頁34細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液低滲性缺水時(shí)，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外嚴(yán)重缺水第34頁/共82頁354.臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:血鈉130-135mmol/L，

每kg體重缺氯化鈉0.5g。

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿。

第35頁/共82頁36

中度缺鈉:

血鈉120-130mmol/L

每公斤體重缺氯化鈉0.5-0.75g。

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。第36頁/共82頁37第37頁/共82頁38

重度缺鈉:血鈉<120mmol/L

。每kg體重缺氯化鈉0.75-1.25g

。

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷,常發(fā)生休克。第38頁/共82頁395.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高）②血鈉降低：＜135mmol/L。③尿比重↓(<1.010)

，尿鈉↓。第39頁/共82頁40第40頁/共82頁411.概念：

水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常。外科病人最易發(fā)生這種缺水。第41頁/共82頁42第42頁/共82頁433.

病理：血容量下降↓―腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓-腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮―醛固酮↑-水鈉重吸收↑―尿量↓。第43頁/共82頁44

等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。第44頁/共82頁45等滲性缺水造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液第45頁/共82頁46第46頁/共82頁47B.

護(hù)理診斷及合作性問題1.體液不足與體液丟失過多、鈉攝入不足有關(guān)2.潛在并發(fā)癥低血容量性休克

第47頁/共82頁48C.護(hù)理目標(biāo)病人體液維持平衡；并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性減小或消失。第48頁/共82頁49D.

護(hù)理措施（一）控制病因積極處理原發(fā)病。第49頁/共82頁50（二）實(shí)施液體療法液體療法對體液平衡失調(diào)的病人是非常重要的。

1.補(bǔ)液量的計(jì)算

原則是“缺多少，補(bǔ)多少”。包括3個(gè)部分的液體：第50頁/共82頁51（1）生理需要量：即日需量（每日生理需要量）。正常成人每日需要：水分2000~2500ml

氯化鈉4.5~9g

氯化鉀2~3g

葡萄糖100~150g第51頁/共82頁52（2）已經(jīng)喪失量（已失量）：累計(jì)失衡量，病人從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累計(jì)損失的體液量。中度脫水、中度缺鈉第一天補(bǔ)1/2，其余的第二天補(bǔ)給。第52頁/共82頁53（3）繼續(xù)損失量：或稱額外損失量。是治療過程中又繼續(xù)額外丟失的液體量。如高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等?！皝G多少，補(bǔ)多少”第53頁/共82頁54所以：

患者入院后第一天的補(bǔ)液量=

生理需要量

+已經(jīng)喪失量×1/2第54頁/共82頁55

患者入院后第二天的補(bǔ)液量=

生理需要量

+已經(jīng)喪失量×1/2

+第一天的繼續(xù)損失量第55頁/共82頁56

患者入院后第三天的補(bǔ)液量=

生理需要量

+第二天的繼續(xù)損失量第56頁/共82頁572.

補(bǔ)液種類的選擇：原則上是“缺什么，補(bǔ)什么”。常用液體的成分與用途表見課本第18~19頁。其中，晶體溶液中，葡萄糖為非電解質(zhì)，其余的為電解質(zhì)。血漿是膠體液。第57頁/共82頁58（1）繼續(xù)損失量：根據(jù)實(shí)際丟失成份配置。（2）生理需要量：5%～10%GS（葡萄糖溶液）1500ml5%GNS（葡萄糖生理鹽水）500~1000ml10%KCl20～30ml基礎(chǔ)需要量共2000~2500ml第58頁/共82頁59（3）已失量：高滲性缺水：補(bǔ)5%葡萄糖溶液為主。外加適量生理鹽水。等滲性缺水：糖鹽各半。低滲性缺水：以生理鹽水為主，嚴(yán)重者適量補(bǔ)高滲鹽水。第59頁/共82頁60生理鹽水（等滲鹽水）含Na＋和CI－各154mmol/L，而血清內(nèi)Na＋和CI－的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比，等滲鹽水的CI－含量比血清的CI－含量高51mmol/L。故CI－大量進(jìn)入體內(nèi)后，可能引起高氯性酸中毒。第60頁/共82頁61但在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血CI－過高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。[CI－]

[HCO3

－]堿少了酸中毒第61頁/共82頁62因此，在需要大量輸入生理鹽水時(shí)，可用平衡鹽溶液代替生理鹽水，以避免上述問題。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉林格溶液（1.86％乳酸鈉溶液和林格溶液之比為1：2）碳酸氫鈉等滲鹽水（1.25％碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）兩種。第62頁/共82頁633.輸液方法：

輸液原則：（1）先鹽后糖：等滲、低滲性缺水；高滲性缺水則先糖后鹽。（2）先晶后膠：晶體液可迅速擴(kuò)容，首選平衡鹽溶液，膠體液用于穩(wěn)定滲透壓第63頁/共82頁64（3）先快后慢：初期快速輸液，改善缺水缺鈉情況，可建立兩條靜脈通路心、肺等重要臟器功能障礙者，要限制滴速，一般不超過每分鐘60滴（4）交替輸入：單純輸入一種液體可造成醫(yī)源性體液失衡高滲、低滲屬于特殊情況（5）尿暢補(bǔ)鉀：40ml/h，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)2-3日可不補(bǔ)K第64頁/共82頁654.治療效果與不良反應(yīng)觀察：（1）記錄液體出入量：（2）保持輸液通暢：（3）觀察治療反應(yīng)：精神狀態(tài)：乏力、煩躁、嗜睡是否好轉(zhuǎn)缺水征象：皮膚彈性、眼窩凹陷程度生命體征：呼吸、循環(huán)輔助檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、中心靜脈壓快速輸液可致心力衰竭：雙肺底可聞及濕啰音。輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心可能系輸液反應(yīng)第65頁/共82頁66第66頁/共82頁67二、水中毒病人的護(hù)理

（稀釋性低鈉血癥）

第67頁/共82頁681、概念

機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。第68頁/共82頁692、病因

水中毒較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。第69頁/共82頁703、臨床表現(xiàn)

水中毒病人有腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成的顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時(shí)可發(fā)生腦疝。

第70頁/共82頁714、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血液稀釋表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，血鈉低于正常，常<120mmol/L。第71頁/共82頁725、治療1.預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。第72頁/共82頁732.對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。第73頁/共82頁743.程度較重者，除禁水外，促進(jìn)水分排出。一般用：（1）脫水劑，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注。（2）靜脈注射利尿劑，如速尿和利尿酸。（3）靜脈滴注5％氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。第74頁/共82頁751、成年男性體液總量Ａ.20％

Ｂ.30％

Ｃ.40％Ｄ.50