科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、3、12檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包病歷不及時(shí)完成、首頁(yè)漏項(xiàng)目、醫(yī)囑用商品名括患者姓表格病歷有空項(xiàng)、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析、輔助檢查名院號(hào)、不完善存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院改進(jìn)措施

病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)

病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

年

月

日

科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014319檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)三級(jí)查房制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包主任沒有按時(shí)查房、查房沒有詳細(xì)分析括患者姓查房記錄過簡(jiǎn)、查房記錄有時(shí)欠主任簽字名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高改進(jìn)措施

認(rèn)識(shí)，通過查房一方面可以“傳、幫、帶，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

年

月

日

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、3、26檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)急救藥品、器械的管理制度容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1吸痰機(jī)清潔不到位。括患者姓2氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)檢查改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)

2、明確責(zé)任3、加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰4、及時(shí)修理有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

年

月

日

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20144、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長(zhǎng)，指甲過長(zhǎng)現(xiàn)象。名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)管理改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)檢查有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20144、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)查對(duì)制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓1科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。名院號(hào)、2、加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。存在問題、3病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施

2、整理床號(hào)。3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014414檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)會(huì)診制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的在問題（包積極性。括患者姓2家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。名院號(hào)、3、診的意識(shí)不強(qiáng)。存在問題、4會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。相關(guān)責(zé)任人等）1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。改進(jìn)措施

2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

有所改進(jìn)

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014421檢查人員主要檢查內(nèi)護(hù)理質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓1體溫單連線不清楚。名院號(hào)、3、痰器清潔不到位。存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）

阿力甫改進(jìn)措施

1、督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014428檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)抗菌藥物的合理使用容醫(yī)療質(zhì)量存1應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者姓強(qiáng)。名院號(hào)、3有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用存在問題、藥。相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20145、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)病房管理容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓1陪人較多，存在管理問題。名院號(hào)、2、潔工不稱職，病房不夠清潔。存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)管理改進(jìn)措施

2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處罰有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20145、12

檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)藥品不良反應(yīng)報(bào)告容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。括患者姓2報(bào)告程序不熟悉。名院號(hào)、3、告表填寫不完整。存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014.5.19

檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)醫(yī)療廢物的管理容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。括患者姓2有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。名院號(hào)、3、置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。存在問題、4個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)教育改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)

2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20145、26

檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。括患者姓2醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不夠熟悉。名院號(hào)、3、告卡填寫不夠詳細(xì)。存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20146、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1患者進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象括患者姓責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、評(píng)估患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、6、10檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)危重病人搶救制度執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1搶救記錄書寫不夠詳細(xì)括患者姓2危重病人的交接班有待加強(qiáng)名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）3、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高工作責(zé)任心。改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)

4、對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正。5、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到到的問題有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2014檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況容醫(yī)療質(zhì)量存1傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉在問題（包2醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不夠熟悉括患者姓3、報(bào)告卡填寫不夠細(xì)名、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）6、加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)措施

7、加強(qiáng)工作責(zé)任心。8、加強(qiáng)監(jiān)督檢查有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、6、24檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)無(wú)菌操作容醫(yī)療質(zhì)量存4個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不帶帽子在問題（包5操作前后洗手不夠認(rèn)真括患者姓6有些同志拔針不帶治療盤，一根棉枝到處走。名院號(hào)、責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）9、加強(qiáng)教育改進(jìn)措施

10加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正11履教不改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20147、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)值班制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1交接班記錄書寫不及時(shí)在問題（包2接班不查看病人括患者姓責(zé)任人：值班醫(yī)生名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）12加強(qiáng)教育改進(jìn)措施

13重新修訂值班制度，明確責(zé)任14批評(píng)教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20147、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。括患者姓2各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。名院號(hào)、3、生與家屬的溝通不夠。存在問題、責(zé)任人：主任、醫(yī)生相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。改進(jìn)措施

3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、7、15檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)醫(yī)療設(shè)備安全容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包1各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。括患者姓2設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。名院號(hào)、責(zé)任人；主任存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、完善相關(guān)制度。改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù)。效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

有所改進(jìn)

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、7、22檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)用藥安全容醫(yī)療質(zhì)量存1老年患者藥物使用存在濃度過大在問題（包責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長(zhǎng)括患者姓名院號(hào)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）老年患者藥物使用要減量改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

2014、7、29檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存1輸血醫(yī)囑不規(guī)范。在問題（包2輸血申請(qǐng)單填寫不完整。括患者姓3輸血記錄有時(shí)漏寫。名院號(hào)、4、血反饋單漏；存在問題、責(zé)任人：主任、醫(yī)生相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。改進(jìn)措施

2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)價(jià)

有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字

科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期

20148、檢查人員

阿力甫主要檢查內(nèi)病房安全制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1病人、陪人、家人的安全教育有待加強(qiáng)。在問題（包2提示牌、安全標(biāo)識(shí)不足。括患者姓3對(duì)用氧病人的宣教仍需加強(qiáng)。名院號(hào)、責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、加強(qiáng)安全教育。改進(jìn)措施

2、完善各種安全標(biāo)識(shí)和提示牌。效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字

有所改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度1科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小成員：組長(zhǎng)：阿力甫主任成員；馬護(hù)士長(zhǎng)賽依地，張軍建，吐爾洪，蘇夏，阿依古麗，布左熱古，茍文敬，米熱古麗，瑪依努爾質(zhì)控員：阿力甫副任（科主任）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：阿力甫主任：對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。張建副主任醫(yī)師：負(fù)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。馬蘭護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理

2014度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范對(duì)制度菌藥物分級(jí)管理制度知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；2.歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.常病程記錄的及時(shí)性和完整包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.療的合理特別是抗精神病藥及抗生素的使用、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄處〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)