兒科疾病診治原則液體療法

教學(xué)要求一、了解小兒液體平衡特點。二、熟悉液體療法時常用補液溶液及臨床應(yīng)用。三、掌握水與電解質(zhì)平衡失調(diào)的臨床表現(xiàn)。四、掌握小兒液體療法，制定具體方案。

第一頁，共65頁。小兒液體平衡的特點

體液是人體的重要組成部分，它廣泛分布于組織細胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是保證生命健康的必要條件。水溶質(zhì)：非電解質(zhì)（不能解離的溶質(zhì)）如尿素、氨基酸、葡萄糖；電解質(zhì)（能解離的溶質(zhì)）陽離子：Na+、k+、Ca２＋Ｍg２＋陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液：k+78%細胞外液（血漿、間質(zhì)液）：Na+90%對維持細胞外液的滲透壓起主要作用

＊體液＊體液第二頁，共65頁。一、年齡越小，體液總量相對越多，以間質(zhì)液為多。

不同年齡的體液分布（占體重的%）

總量細胞外液細胞內(nèi)液年齡血漿

間質(zhì)液

足月新生

78637351歲

70525402-14歲

6552040成人

55-60510-1540-45

第三頁，共65頁。

二、水代謝旺盛１.年齡越小，需水量越多。小兒每日需水量與熱量消耗成正比２.年齡越小，水的出入量越多。嬰兒水交換率（1/2）較成人（1/7）快3～4倍３.年齡越小，消化道內(nèi)液體交換越快。＊嬰兒每日分泌的消化液占血漿容量的1～2倍＊細胞外液的2/3經(jīng)消化道交換４.不顯性失水量是成人的2倍。第四頁，共65頁。三、體液調(diào)節(jié)功能不成熟１.新生兒腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產(chǎn)氨能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-較低，較易發(fā)生酸中毒。２.嬰幼兒腎臟的濃縮功能差，易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。第五頁，共65頁。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥第六頁，共65頁。脫水定義：脫水是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少，脫水時除失水外，同時還丟失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。臨床上，不能用單純補水來糾正脫水，還必需補充電解質(zhì)。第七頁，共65頁。脫水

1.脫水程度：

輕度脫水（體重減少3～5%或30-50ml/kg體液減少）中度脫水（體重減少5～10%或50-100ml/kg）重度脫水（體重減少10%以上或100-120ml/kg）第八頁，共65頁。脫水程度判定標(biāo)準(zhǔn)：前囟、眼窩凹陷程度皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量第九頁，共65頁。第十頁，共65頁。皮膚彈性下降第十一頁，共65頁。

脫水的癥狀和體征

輕度（體重的5%）中度（體重的5%）重度（體重的5%）

心率增快無有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴重少尿第十二頁，共65頁。

第十三頁，共65頁。脫水

2.脫水性質(zhì)：低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水第十四頁，共65頁。

脫水性質(zhì)

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130～150mmol/L；

特點：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。

1第十五頁，共65頁。

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養(yǎng)不良伴慢性腹瀉

腹瀉時補充過多的非電解質(zhì)溶液失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克。2第十六頁，共65頁。細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第十七頁，共65頁。高滲性脫水：HypertonicDehydration

病程較短，嘔吐腹瀉伴高熱輸入過多等滲、高滲性液體失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕。3第十八頁，共65頁。細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

*細胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；*神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓。

第十九頁，共65頁。脫水性質(zhì)的估計

性質(zhì)血鈉濃度（mmol/L）病史精神狀況發(fā)熱口渴尿量皮膚彈性膝腱反射高滲

失水>失鈉

>150急，營養(yǎng)狀態(tài)好，輸鹽過多興奮不安明顯減少正?？哼M低滲

失水＜失鈉＜130慢，營養(yǎng)不良，輸糖多嗜睡無力不明顯正常或略少差弱等滲

水、鈉成比例失130-150急性腹瀉、嘔吐史，胃腸引流術(shù)正?；蚴人捎锌蔁o少略差無改變第二十頁，共65頁。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥第二十一頁，共65頁。

低鉀血癥

血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）1.原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進食少，入量不足；腎臟排出過多；鉀在體內(nèi)分布異常；各種原因的堿中毒。

第二十二頁，共65頁。低鉀血癥2.臨床特點：（1）神經(jīng)肌肉（興奮性降低）：腱反射減弱或消失，呼吸變淺或呼吸麻痹；腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失。（2）心血管：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、心力衰竭；心電圖改變-T波低平，出現(xiàn)U波，Q-T間期延長，ST段下降；（3）腎損害：腎濃縮功能下降，多尿，堿中毒長期低鉀-腎單位硬化、間質(zhì)纖維化生長激素分泌減少

第二十三頁，共65頁。補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥第二十四頁，共65頁。低鉀血癥3.治療補鉀:補氯化鉀

輕度低鉀血癥：口服補鉀200～300mg/（kg·d）

10%KCl2～3ml/（kg·d）嚴重低鉀血癥：靜脈補鉀100～300mg/（kg·d）

10%KCl1～3ml/kg.d第二十五頁，共65頁。＊補鉀原則（注意事項）：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.2%（<0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于8小時；靜脈補鉀時間：4～6天

第二十六頁，共65頁。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水低鉀血癥代謝性酸中毒低鈣、低鎂血癥第二十七頁，共65頁。

代謝性酸中毒

1.原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液；進食少，能量不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積；脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。第二十八頁，共65頁。代謝性酸中毒

正常

PH＜7.35酸中毒PH>7.45堿中毒

2.代謝性酸中毒分度

分度HCO3-mmol/L

正常22-27輕度13-18中度9-13重度﹤9

第二十九頁，共65頁。3.臨床特點輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快。重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷；呼吸深快，呼氣涼；呼出氣有酮味；口唇櫻紅；惡心，嘔吐。代謝性酸中毒第三十頁，共65頁。代謝性酸中毒

4.治療

PH＜7.305%碳酸氫鈉(ml)=剩余堿（BE）負值×0.5×體重（kg）5%碳酸氫鈉(ml)=（22-測得HCO3-）

mmol/L×0.5×體重（kg）未知檢驗結(jié)果時，5%碳酸氫鈉3-5ml/kg補充*稀釋成1.4%溶液輸入*先給計算量1／2，靜滴4h后復(fù)查血氣分析。第三十一頁，共65頁。水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣、低鎂血癥第三十二頁，共65頁。低鈣、低鎂血癥

低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L低鎂血癥：Mg++﹤0.6mmol/L正常Mg++0.8～1.2mmol/L

原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒第三十三頁，共65頁。低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,酸中毒時離子鈣增多第三十四頁，共65頁。低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。第三十五頁，共65頁。低鈣、低鎂血癥

治療：出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣（1-2ml/kg次）+5%葡萄糖10ml靜脈注射最大量不超過10ml抽搐無好轉(zhuǎn)：25%硫酸鎂0.1ml/kg次深部肌肉注射Q6h注意：心率：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！第三十六頁，共65頁。滲透：指當(dāng)半透膜兩側(cè)的溶液濃度不同時，水會從低濃度一方向高濃度一方移動，直至兩側(cè)濃度相等為止（物理學(xué)概念）。

滲透壓：是指溶液吸水的能力，其大小與溶液的顆粒數(shù)目（主要是電解質(zhì)）有關(guān)。

液體療法有關(guān)概念第三十七頁，共65頁。血漿滲透壓：280-310mOsm/L溶液滲透壓：某種溶液的滲透壓與血漿滲透壓相比較。

等滲液：與血漿滲透壓相似，280-310mOsm/L

高滲液：液體滲透壓大于310mOsm/L；

低滲液：液體滲透壓小于280mOsm/L

第三十八頁，共65頁。張力：從物理學(xué)、生理學(xué)角度，張力=滲透壓，均表示溶液吸水的能力，但臨床上有區(qū)別。1、臨床上將電解質(zhì)溶液稱為有張力的液體以0.9%NaCl液為標(biāo)準(zhǔn)∵0.9%NaCl是電解質(zhì)溶液，滲透壓300mOsm/L；∴等滲液=等張液=1張液其他液體與此為標(biāo)準(zhǔn)計算張力第三十九頁，共65頁。如：10%氯化鈉液為高滲高張（11張）液1.4%碳酸氫鈉液為等滲等張（1張)液5%碳酸氫鈉液為高滲高張（3.6張）第四十頁，共65頁。2.將非電解質(zhì)溶液稱為無張力的液體如5%葡萄糖液為非電解質(zhì)液，滲透壓與血漿相似，但葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，不再具有吸水能力，不能維持滲透壓，被認為是無張液體，故稱為等滲無張液體。用以補充水分和能量。

第四十一頁，共65頁。

混合液體張力計算1、基本條件：以等滲為計算混合液體張力的最基本條件（標(biāo)準(zhǔn)）。

如：0.9%NaCl（生理鹽水）+5%葡萄糖1：1液林格爾液+5%葡萄糖1：1液

第四十二頁，共65頁。2、最終張力：在混合液中，等滲的電解質(zhì)液所占的比例（份數(shù)）是多少，就稱這種混合液體的最終張力是多少。

第四十三頁，共65頁。

混合溶液

溶液成分比例

0.9%NaCl5%GS1.4%NB1:1液(1/2張)111:2液(1/3張)121:4液(1/5張)142:3:1液(1/2張)

2314:3:2液(2/3張)4322:1等張含鈉液

21常用混合溶液的成分第四十四頁，共65頁。

非電解質(zhì)溶液：

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液

*葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張力液體；用以補充水分和能量。

液體療法時常用補液溶液第四十五頁，共65頁。電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；10%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.5倍的1.4%溶液為等滲液；10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥。第四十六頁，共65頁?？诜a液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦口服補液鹽的配方成分含量(克)NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5加水1000ml

第四十七頁，共65頁。液體療法一、口服補液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50ml/kg中度:100ml/kg4h內(nèi)將累積損失補足，少量多次。第四十八頁，共65頁。

二、靜脈補液＊適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者。

＊補液的總原則三方面:累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三見：見酸補堿、見驚補鈣、見尿補鉀

第四十九頁，共65頁。

＊首先要判斷的內(nèi)容及其臨床意義

A、脫水程度：判斷輕、中、重度脫水決定補液總量（補多少）

B、脫水性質(zhì)：判斷高、低、等滲脫水決定補液成分（補什么）

C、有無酸中毒：判斷輕、中、重度酸中毒決定是否補堿。

D、有無低血鉀、低血鈣:決定是否補鉀、補鈣。

第五十頁，共65頁。第一天補液：１.補液總量累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水

30~5010~3060~8090~120中度脫水

50~10010~3060~80120~150重度脫水

100~12010~3060~80150~180

*累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第五十一頁，共65頁。累積損失量：

等滲性脫水1/2張含鈉液低滲性脫水2/3張含鈉液

高滲性脫水1/3-1/5張含鈉液繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量

1/2張-1/3張生理維持量：1/4-1/5張２.液體種類

第五十二頁，共65頁。３.輸液速度擴容階段:對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液20ml/kg總量不超過300ml速度：30-60分鐘內(nèi)靜脈注入

第五十三頁，共65頁。補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。

補充量：取決于脫水程度=總量1／2-擴容量

液體選擇：取決于脫水性質(zhì)速度：8～12小時內(nèi)滴完約8～10ml/（kg·h）高滲性脫水補液速度宜稍慢第五十四頁，共65頁。維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量

補充量：=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/3～1/2張速度：余下的12～16小時輸完，約為5ml/（kg·h）。第五十五頁，共65頁。第一天補液：4.糾正酸中毒5%碳酸氫鈉1.4%碳酸氫鈉5.糾正低鉀、低鈣、低鎂10%KCI0.2%KCI第五十六頁，共65頁。第二天補液：主要補充生理需要量和繼續(xù)損失量生理需要量：30～50ml/kg1/3～1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補，1/2～1/3張液體12～24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸第五十七頁，共65頁。補液效果判定１.脫水的糾正比原來估計的快。應(yīng)適當(dāng)減少補液總量2.尿量多，脫水未糾正。糖多鹽少，張力偏低，應(yīng)適當(dāng)增加電解質(zhì)液。第五十八頁，共65頁。補液效果判定３.少尿，但有浮腫。因糖少鹽多，張力偏高，應(yīng)適當(dāng)增加糖的比例。4.休克難以糾正，尿出現(xiàn)時間延遲。因輸液速度慢，應(yīng)加快輸液速度。5.脈快、氣促、神煩、面浮腫、肺部羅音。因輸液速度過快，應(yīng)減慢速度。

第五十九頁，共65頁。10kg嬰兒，中度等滲性脫水，補液方案:

(第一天)第六十頁，共65頁。*10kg嬰兒，中度等滲性脫水，補液方案:

(第一天)1.總液量：120×10=1200ml2.第一階段（1）定量：600ml（2）定性：1/2張1:1液（3）定速：8～12h內(nèi)8～10ml/（kg·h）