兒童支氣管舒張劑應(yīng)用共識(shí)解讀

共識(shí)內(nèi)容提要支氣管舒張劑的概述：支氣管舒張劑簡介臨床常用支氣管舒張劑給藥途徑支氣管舒張劑在兒科呼吸道疾病中的應(yīng)用支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘毛細(xì)支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第一頁，共52頁。共識(shí)內(nèi)容提要支氣管舒張劑的概述：支氣管舒張劑簡介臨床常用支氣管舒張劑給藥途徑支氣管舒張劑在兒科呼吸道疾病中的應(yīng)用支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘毛細(xì)支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第二頁，共52頁。背景申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。喘息是兒童時(shí)期常見的呼吸道癥狀之一，多由氣道炎癥引起氣道反應(yīng)性增高、支氣管平滑肌痙攣相關(guān)的氣流受限所致支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療藥物支氣管舒張劑在兒科具體使用時(shí)的藥物選擇、給藥方法、藥物劑量及療程等尚存在一定爭議。《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》第三頁，共52頁。支氣管舒張劑的分類申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。β2受體激動(dòng)劑SABALABA膽堿能受體拮抗劑SAMALAMA新型支氣管舒張劑選擇性磷酸二酯酶抑制劑K+通道激活劑，血管活性腸多肽類似物等硫酸鎂第四頁，共52頁。常用支氣管舒張劑作用機(jī)制簡介G.E.PBkes,etal.IpratropiumBromide:AReviewofitsPharmacologicalPropertiesandTherapeuticEfficacyinAsthmaandChronicBronchitis.Drugs.1980;20:237-266.糖皮質(zhì)激素抑制炎癥水腫粘液分泌支氣管收縮刺激遞質(zhì)的釋放肥大細(xì)胞脫顆粒[I型變態(tài)反應(yīng)]支氣管黏膜細(xì)胞支氣管肌細(xì)胞感染抗菌藥物體液性介質(zhì)組胺5-羥色胺慢反應(yīng)物質(zhì)

嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子血小板活化因子激肽抑制肥大細(xì)胞釋放體液性介質(zhì)色甘酸鈉的保護(hù)β2受體激動(dòng)劑、茶堿（甲基黃嘌呤）、抗膽堿能藥物對(duì)釋放的抑制糖皮質(zhì)激素收縮β-受體激動(dòng)劑的刺激β-腎上腺素受體腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶支氣管舒張支氣管收縮支氣管收縮磷酸二酯酶茶堿（甲基黃嘌呤）的抑制鳥苷酸環(huán)化酶膽堿能受體抗膽堿能藥物的抑制（如異丙托溴銨）增加胞漿內(nèi)Ca2+第五頁，共52頁。常用支氣管舒張劑的藥理特點(diǎn)申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。分類藥物給藥途徑起效速度達(dá)峰時(shí)間維持時(shí)間短效β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇吸入5~10min1~1.5h3~4h口服15~30min3~4h特布他林吸入5~15min1h4~6h口服30~60min>6h長效β2受體激動(dòng)劑福莫特羅吸入2min2h12h沙美特羅吸入15~30min12h短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨吸入15~30min60~90min4~6h短效茶堿氨茶堿或多索茶堿口服和靜脈2014GINA已不推薦茶堿緩釋劑國內(nèi)市場尚缺乏可按兒童體質(zhì)量拆分，適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑維持時(shí)間長（12~24h）第六頁，共52頁。共識(shí)內(nèi)容提要支氣管舒張劑的概述：支氣管舒張劑簡介臨床常用支氣管舒張劑給藥途徑支氣管舒張劑在兒科呼吸道疾病中的應(yīng)用支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘毛細(xì)支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第七頁，共52頁。選擇性腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑的特點(diǎn)分布廣：β2腎上腺素能受體廣泛分布于支氣管平滑肌、纖毛上皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞和肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞、杯狀細(xì)胞的表面最常用：β2受體激動(dòng)劑是臨床最常用的支氣管舒張劑作用強(qiáng)：支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是氨茶堿的1000倍左右申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。洪建國。中國實(shí)用兒科雜志。2006；4（21）：252-254第八頁，共52頁。β受體在胎兒早期就已開始發(fā)育受體濃度(fmol/mg)妊娠期(周)妊娠期β受體濃度的變化p<0.005妊娠4-6月流產(chǎn)胎兒的肺組織中β受體就已出現(xiàn)，異丙腎上腺素可以與受體結(jié)合導(dǎo)致肺組織cAMP的增加1胎兒的β受體活性可以舒張動(dòng)脈和支氣管平滑肌，增加肺泡液的再吸收，刺激肺泡II型細(xì)胞產(chǎn)生和釋放表面活性物質(zhì)2cAMP(pmol/mg×10min)-LOG(

異丙腎上腺素),異丙腎上腺素對(duì)19.6-25w胎兒肺組織產(chǎn)生的cAMP變化DavisDJ,etal.PediatrRes.

1987Feb;21(2):142-7.SubbaraoP,etal.ClinRevAllergyImmunol.

2006Oct-Dec;31(2-3):209-18.第九頁，共52頁。β受體激動(dòng)劑可以快速、完全舒緩嬰幼兒支氣管收縮10例<15個(gè)月的健康兒童吸入0.075mg/ml乙酰甲膽鹼以使VmaxFRC從基線下降40%，隨后吸入0.025ml/kg奧西那林10分鐘后VmaxFRC返回基線TepperRS.JApplPhysiol(1985).

1987Mar;62(3):1155-9.序貫吸入乙酰甲膽鹼、β受體激動(dòng)劑(奧西那林)后肺功能的變化第十頁，共52頁。β2受體激動(dòng)劑分類吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林吸入型沙美特羅吸入型福莫特羅速效慢效長效短效口服沙丁胺醇口服特布他林短效：維持4-8小時(shí)長效：維持12小時(shí)（LABA）速效：數(shù)分鐘起效慢效：30分鐘起效吸入性速效β2受體激動(dòng)劑是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第十一頁，共52頁。短效β2受體激動(dòng)劑SABA的作用特點(diǎn)起效迅速維持時(shí)間短與吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）的協(xié)同性強(qiáng)治療急性支氣管痙攣?zhàn)钣行У乃幬锸且蕴夭妓?、沙丁胺醇為代表的速效?受體激動(dòng)劑申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第十二頁，共52頁。SABA對(duì)β2、β1受體作用的比較1李明華,等.哮喘病學(xué).第二版.人民衛(wèi)生出版社.2005:330.2王志強(qiáng).等.選擇性β2受體激動(dòng)劑的研究進(jìn)展.兒科藥學(xué)雜志,2012,18(2):47-50.第十三頁，共52頁。β受體激動(dòng)劑對(duì)肥大細(xì)胞的膜穩(wěn)定作用

有利于減輕氣道黏膜充血水腫、緩解氣道痙攣對(duì)患者手術(shù)切除下來的肺組織分離出肥大細(xì)胞，觀察β受體激動(dòng)劑的使用對(duì)組胺釋放的影響。結(jié)果：β受體激動(dòng)劑對(duì)肥大細(xì)胞穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制組胺釋放的能力依次為：異丙腎上腺素>福莫特羅>非諾特羅>特布他林>沙丁胺醇>克侖特羅>沙美特羅>多巴酚丁胺。ScolaAM,etal.BrJPharmacol.

2004Sep;143(1):71-80.

β受體激動(dòng)劑對(duì)肥大細(xì)胞組胺釋放的作用第十四頁，共52頁。β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用具有協(xié)同作用糖皮質(zhì)激素可增加β2受體的表達(dá)，并防止和β2受體激動(dòng)劑作用的β2受體下調(diào)β2受體激動(dòng)劑可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用BarnesPJ.Scientificrationaleforinhaledcombinationtherapywithlong-actingb2-agonistsandcorticosteroids.EurRespirJ2002;19:182–191.激素激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張作用β2-受體激動(dòng)劑β2-受體第十五頁，共52頁。常用SABA吸入給藥后對(duì)支氣管擴(kuò)張作用比較1.BoG.Sirnonsson,etal.Actamed.scand.1972;192:371-3762.FREEDMANBJ.BrJDisChest.1972;66(3):222-229在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，可逆性氣道阻塞的患者(n=12)隨機(jī)吸入增加劑量的沙丁胺醇(先給0.1mg+30分鐘后再給0.2mg)或特布他林(先給0.25mg+30分鐘后再給0.5mg)氣霧劑，通過動(dòng)態(tài)肺量測定法和最大呼氣流速（PEFR）以及FEV1等觀察藥物療效特布他林與沙丁胺醇2次給藥后PEFR變化1結(jié)論：在開始5分鐘內(nèi)特布他林和沙丁胺醇的支氣管擴(kuò)張作用即可顯著(significant)增加。特布他林有一個(gè)更顯著增大的持續(xù)效應(yīng)：在第2次吸入后的第3、4尤其是第5小時(shí)PEFR值顯著(significantly)大于沙丁胺醇。特布他林與沙丁胺醇給藥后

FEV1變化2FEV1變化（L)時(shí)間（小時(shí)）結(jié)論：第3、4小時(shí)的FEV1值特布他林比沙丁胺醇更顯著增大在一項(xiàng)自身對(duì)照研究中，12例哮喘患者先后給予250μg的特布他林和100μg的沙丁胺醇吸入，觀察給藥后4小時(shí)內(nèi)的FEV1變化P=0.02P=0.05特布他林沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇小時(shí)

30MIN第1次吸入單倍劑量第2次吸入單倍劑量PEFR的改變（L/min)第十六頁，共52頁。長效β2受體激動(dòng)劑LABA簡介特點(diǎn)作用維持時(shí)間長，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用治療地位此類藥物在慢性持續(xù)性喘息治療中的地位已得到認(rèn)可，特別是LABA與ICS聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘已列入各類哮喘診治指南申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。常用藥物有福莫特羅和沙美特羅第十七頁，共52頁。福莫特羅福莫特羅屬于速效和長效β2受體激動(dòng)劑。主要特點(diǎn)是起效迅速，作用持續(xù)時(shí)間長，支氣管舒張效應(yīng)呈劑量依賴性，吸入福莫特羅后支氣管舒張效應(yīng)是沙丁胺醇的10倍以上。吸入后約2min起效，2h達(dá)效應(yīng)高峰，作用維持時(shí)間為12h左右，是目前惟一的速效、長效選擇性β2受體激動(dòng)劑。適用于學(xué)齡兒童急性和持續(xù)性哮喘的治療及運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防，可重復(fù)給藥。目前臨床上使用的福莫特羅和ICS的聯(lián)合制劑為布地奈德/福莫特羅和倍氯米松/福莫特羅，鑒于福莫特羅的速效支氣管舒張作用，可根據(jù)癥狀短期內(nèi)按需使用ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑。第十八頁，共52頁。沙美特羅沙美特羅屬于長效β2受體激動(dòng)劑，主要特點(diǎn)是起效緩慢，作用持續(xù)時(shí)間長，吸入后約15~30min起效，維持時(shí)間約12h。沙美特羅是沙丁胺醇的衍生物，作用強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴關(guān)系；最大有效劑量為50g/次，每日2次，增加劑量并不能提高療效，而可能增加藥物不良反應(yīng)。沙美特羅和ICS的聯(lián)合制劑為氟替卡松/沙美特羅，主要用于學(xué)齡期兒童持續(xù)哮喘的控制治療和運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。由于該藥起效慢，不作為哮喘急性發(fā)作的緩解治療藥物。第十九頁，共52頁。β2受體激動(dòng)劑使用注意事項(xiàng)雖然目前臨床所用β2受體激動(dòng)劑具有較強(qiáng)的受體選擇性，但是過量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。具體使用時(shí)應(yīng)注意避免不同劑型β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用，并且在持續(xù)高劑量吸入治療時(shí)，需監(jiān)測心電圖和血清鉀離子濃度。第二十頁，共52頁?？鼓憠A能藥物簡介根據(jù)作用起效時(shí)間的不同和作用持續(xù)時(shí)間的不同，抗膽堿能藥也分為短效與長效兩類。短效抗膽堿能藥簡稱SAMA，常用藥物有異丙托溴銨，為非選擇性M受體阻滯劑，其舒張支氣管作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但持續(xù)時(shí)間更為長久。異丙托溴銨吸入后約15~30min起效，支氣管擴(kuò)張效果達(dá)峰時(shí)間為60~90min，維持時(shí)間約4~6h。長效抗膽堿能藥簡稱LAMA，主要藥物為噻托溴銨，為選擇性M1、M3受體阻斷劑。18歲以下患者不推薦。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第二十一頁，共52頁。茶堿類藥物簡介茶堿類（甲基黃嘌呤類）藥物通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，拮抗腺苷受體，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)等機(jī)制，從而兼具舒張支氣管、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。分類：茶堿緩釋劑短效茶堿申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第二十二頁，共52頁。茶堿的效果與血藥濃度密切相關(guān)S.Makino,etal.ClinicalandExperimentalAllergy.1996;26(Suppl2):47-54.茶堿的最佳治療窗<10μg/m茶堿的療效不佳10-20μg/ml茶堿的最佳治療窗>20μg/m容易中毒第二十三頁，共52頁。茶堿緩釋劑茶堿緩釋劑具有作用維持時(shí)間長（12~24h）的特點(diǎn)。從理論上講，茶堿緩釋劑聯(lián)合ICS吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一。但是，目前國內(nèi)市場尚缺乏可按兒童體質(zhì)量拆分，適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑。第二十四頁，共52頁。短效茶堿短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療。臨床使用較多的為氨茶堿或多索茶堿，有口服和靜脈兩種制劑。目前認(rèn)為，茶堿松弛支氣管平滑肌的血藥濃度低限為10μg/ml，10~20μg/ml為最有效濃度范圍，而>20μg/ml時(shí)可引起茶堿毒性反應(yīng)，>40μg/ml時(shí)可能導(dǎo)致死亡。因此，臨床應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘時(shí)應(yīng)進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測并個(gè)體化給藥。2014年GINA已不推薦茶堿類制劑用于兒童哮喘的緩解治療。由于價(jià)格低廉，在安全劑量范圍內(nèi)，茶堿類藥物目前仍是我國治療哮喘的選擇藥物之一。第二十五頁，共52頁。支氣管舒張劑在兒科呼吸道疾病中的應(yīng)用第二十六頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在支氣管哮喘治療中的推薦急性發(fā)作期：SABA是目前最有效的緩解氣道痙攣藥物，是兒童急性哮喘發(fā)作的首選藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選。目前臨床上可選用沙丁胺醇或特布他林霧化溶液霧化吸入。SAMA霧化吸入治療不做首選，僅在SABA單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合SAMA霧化吸入治療。硫酸鎂、短效茶堿：適于中重度哮喘兒童且已合理使用上述藥物療效不佳者。2014版GINA明確指出靜脈氨茶堿或茶堿不應(yīng)該用于哮喘急性發(fā)作的治療。緩解期及慢性持續(xù)期：處于任何控制治療級(jí)別的哮喘患兒均可按需使用SABA以緩解癥狀。對(duì)于需要第3級(jí)或以上級(jí)別治療的哮喘兒童（如5歲以上），可以采用低劑量ICS與速效LABA聯(lián)合制劑。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第二十七頁，共52頁。2014GINA對(duì)不同藥物的推薦級(jí)別

GINA2014.SABA首選吸入型SABA的按需使用是緩解癥狀的首選措施。SABA可以極其有效地快速改善哮喘的癥狀（證據(jù)水平A）SAMA重度發(fā)作時(shí)聯(lián)合使用SAMA不能作為一線用藥，作為重度急性發(fā)作或SABA療效不佳時(shí)的備選藥物茶堿不推薦由于療效和安全性都比較差，茶堿已不再被推薦第二十八頁，共52頁。特布他林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入用于緩解哮喘急性發(fā)作的治療有效率高治療有效率（%）P<0.05對(duì)照組（n=36）觀察組（n=36）75.094.4黃春容.布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療小兒哮喘的療效觀察和護(hù)理.中國基層醫(yī)藥,2012,19(9):1422-1423.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究選取72例輕中度急性發(fā)作期的哮喘患兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例。兩組患兒均給予綜合治療，觀察組在綜合治療基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入混懸液和特布他林霧化液（各2ml）聯(lián)合霧化吸入，每天2次，連用1周。觀察兩組患兒治療后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難及肺部喘鳴改善情況及消失所需時(shí)間，并進(jìn)行臨床療效判定。結(jié)果表明，觀察組較對(duì)照組的治療有效率更高。第二十九頁，共52頁。P<0.01P<0.01n=30，特布他林2.5-5mg,bidx5d布地奈德0.5-1mg,bidx5dn=30，氨茶堿、地塞米松等聯(lián)合霧化吸入特布他林和糖皮質(zhì)激素較常規(guī)治療可有效縮短支氣管哮喘患者的癥狀消失時(shí)間和住院天數(shù)牟曉梅等.布地奈德、特布他林佐治兒童哮喘療效觀察.中國誤診學(xué)雜志.2008;8(24):5890-1時(shí)間（天）一項(xiàng)研究納入60例哮喘急性發(fā)作期患兒，年齡6月齡～12歲，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組（各30例），對(duì)照組患兒采用氨茶堿、地塞米松等靜脈滴注解痙、平喘及吸氧等對(duì)癥治療，合并感染者加用抗生素；觀察組則在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用霧化吸入布地奈德0.5～1mg+特布他林2.5～5mg，5～10min／次，2次／d，治療5d后進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比,聯(lián)合霧化吸入布地奈德和特布他林組喘憋、哮嗚音、咳嗽消失時(shí)間、住院天數(shù)更短。P<0.01P<0.01第三十頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在咳嗽變異性哮喘治療中的推薦診斷性治療CVA確診的基本條件是支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解治療SABA霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同大多數(shù)患者治療1~2周咳嗽癥狀明顯減輕或緩解申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第三十一頁，共52頁。布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入比布地奈德單藥

治療咳嗽變異性哮喘的療效更顯著P<0.05P<0.01兩組臨床療效比較(％)將CVA患兒82例隨機(jī)分成治療組42例，年齡4.2±2.6歲，病程2.3±1.7個(gè)月，輕度咳嗽13例，中度咳嗽20例，重度咳嗽9例；對(duì)照組40例，年齡4.3±2.6歲，病程2.4±1.7個(gè)月，輕度咳嗽12例，中度咳嗽21例，重度咳嗽7例。對(duì)照組給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，其中6歲以下0.5mg/次，6歲以上1mg/次，每日2次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再給予特布他林霧化液聯(lián)合吸人治療，體重20kg以下2.5mg/次，20kg以上5mg/次，每日2次。兩組均給予化痰、止咳、抗感染等常規(guī)治療。觀察指標(biāo)：①咳嗽分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度(+)：間斷咳嗽、不影響活動(dòng)及睡眠；中度(++)：介于輕度和重度之間；重度(+++)：晝夜頻繁咳嗽或陣發(fā)性咳嗽，影響活動(dòng)和睡眠。②療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：咳嗽癥狀由(+++)轉(zhuǎn)為(+)或由(++)轉(zhuǎn)為(一)；好轉(zhuǎn)：咳嗽由(+++)轉(zhuǎn)為(++)或由(++)轉(zhuǎn)為(+)；無效：癥狀無變化或加重。③夜間睡眠分別以有好轉(zhuǎn)(+)，明顯好轉(zhuǎn)(++)或無變化(一)記錄項(xiàng)素素,等.臨床醫(yī)學(xué).2007;27(6):19-20.第三十二頁，共52頁。對(duì)于急性哮喘發(fā)作,

使用SABA和SAMA的復(fù)方制劑時(shí)應(yīng)注意其沙丁胺醇的含量不足需注意，年長兒應(yīng)用本品時(shí)，沙丁胺醇的劑量不足，必要時(shí)需考慮補(bǔ)充前者的劑量。復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液(2.5ml/支)成分1沙丁胺醇?jí)A：2.5mg異丙托溴銨：0.5mg使用劑量6個(gè)月～6歲每次1.25ml(相當(dāng)于沙丁胺醇1.25mg)6～12歲每次1.25～2.5ml(相當(dāng)于沙丁胺醇1.25～2.5mg)>12歲每次2.5ml(相當(dāng)于沙丁胺醇2.5mg)可必特(吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液）說明書硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液說明書硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液(2.5ml/支)2成分:沙丁胺醇5mg規(guī)格2.5ml/支使用劑量18個(gè)月～12歲每次2.5mg,部分兒童可能需要增至5mg>12歲每次2.5～5.0mg,部分成人可能需要10mg的較高劑量需注意，年長兒應(yīng)用本品時(shí)，沙丁胺醇的劑量不足，必要時(shí)需考慮補(bǔ)充前者的劑量。第三十三頁，共52頁。小劑量SABA改善肺功能存在個(gè)體差異較大，

療效不確定時(shí)間（分鐘）第1劑SABA產(chǎn)生的FEV1變化SchuhS,etal.Pediatrics.

1989Apr;83(4):513-8.大劑量大劑量小劑量小劑量第2劑SABA產(chǎn)生的FEV1變化32例重度急性哮喘兒童(5-17歲)隨機(jī)分成2組，使用霧化沙丁胺醇每20分鐘一次，共使用6次，分為大劑量組0.15mg/kg體重(n=16)，小劑量組0.05mg/kg體重(n=16)，測定治療前后的FEV1等肺功能的改變。結(jié)論：60分鐘后大劑量組的FEV1比小劑量組顯著升高(p<0.05)(除了第120分鐘時(shí)）。兩組震顫、興奮、嘔吐等副作用無明顯差異。（第2劑的小劑量組產(chǎn)生的FEV1每個(gè)患兒個(gè)體差異很大，存在療效不確定問題）FEV1的變化（%）Lowdose:20kg兒童按0.05mg/kg使用沙丁胺醇劑量為1.0mg(異丙托溴胺復(fù)方制劑0.5支)Highdose:20kg兒童按0.15mg/kg使用沙丁胺醇劑量為3.0mg(沙丁胺醇0.6支)第三十四頁，共52頁。對(duì)哮喘急性發(fā)作：沙丁胺醇/異丙托溴銨復(fù)方制劑

與沙丁胺醇單藥相比，治療后FEV1并無顯著差異FitzGeraldJM,etal.The

clinicalefficacy

ofcombination

nebulizedanticholinergic

and

adrenergicbronchodilatorsvs

nebulized

adrenergic

bronchodilator

alone

in

acuteasthma.CanadianCombiventStudyGroup.Chest.1997;111(2):311-5.一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，哮喘急性發(fā)作患者(年齡18-55歲，F(xiàn)EV1<70%預(yù)計(jì)值），沙丁胺醇/異丙托溴銨組(n=171)使用3mg沙丁胺醇和0.5mg異丙托溴銨吸入，沙丁胺醇組(n=171))使用3mg沙丁胺醇。結(jié)果兩組FEV1的差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義FEV1（L/分）時(shí)間（分鐘）P>0.05P>0.05沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇第三十五頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在毛細(xì)支氣管炎治療中的推薦對(duì)于有哮喘高危因素（哮喘家族史或個(gè)人史）或有早產(chǎn)兒肺部疾病史的毛細(xì)支氣管炎患兒，或重癥患兒，可以試用支氣管舒張劑，然后觀察臨床效果，如果用藥后無改善，則考慮停用。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第三十六頁，共52頁。特布他林、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化

明顯縮短毛細(xì)支氣管炎癥狀的緩解天數(shù)周進(jìn)，等。聯(lián)合硫酸特布他林氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入佐治嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎療效分析。臨床肺科雜志.

2014；19(2)：257-58一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，毛細(xì)支氣管炎患兒80例（年齡2-19月）被隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素1mg和特布他林5mg霧化吸入；對(duì)照組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予地塞米松和糜蛋白酶4ku霧化吸入。均為bid×5～7天。觀察喘憋、呼吸困難、咳嗽、肺部啰音消失時(shí)間兩組患者主要癥狀及體征治療天數(shù)比較結(jié)論：治療組呼吸困難緩解,咳嗽、喘憋緩解,肺部啰音吸收時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）第三十七頁，共52頁。特布他林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入

有效改善毛細(xì)支氣管炎的血氧飽和度吳珍珠等.硫酸特布他林加溴化異丙托品霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2002:14(5):257該研究共入組毛細(xì)支氣管炎患兒120例，對(duì)照組60例，給予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰治療。觀察組60例，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用硫酸特布他林（2.5mg）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（0.5mg）霧化吸入。BID×1周。觀察兩組患者治療前后的SpO2差異。SpO2（%）P<0.05P<0.05P<0.05結(jié)論：觀察組比對(duì)照組的治療后SpO2明顯升高（P<0.05）第三十八頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在支氣管肺發(fā)育不良治療中的推薦霧化吸入支氣管舒張劑可通過松弛支氣管平滑肌、降低氣道阻力、改善通氣功能，用于治療支氣管肺發(fā)育不良（BPD）喘息癥狀，正壓通氣暴露增加是使用支氣管舒張劑的最佳預(yù)測。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第三十九頁，共52頁。特布他林有效改善支氣管肺發(fā)育不全（BPD）

患兒的肺順應(yīng)性和肺阻力8例呼吸機(jī)依賴性嚴(yán)重BPD患兒，平均年齡13.0±3.2周，皮下注射5μg/kg特布他林，分別測定第30、60分鐘時(shí)的肺順應(yīng)性、肺阻力等指標(biāo)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(ml/CmH2o)時(shí)間（分鐘）P<0.001P<0.001特布他林對(duì)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的作用特布他林對(duì)平均肺阻力的作用平均肺阻力的下降(%)時(shí)間（分鐘）P<0.05P<0.025結(jié)論：特布他林的使用可以顯著改善嚴(yán)重BPD患兒的肺呼吸力學(xué)效應(yīng)。SosulskiR,etal.PediatrPulmonol.

1986Sep-Oct;2(5):269-73.第四十頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在喘息性支氣管炎和肺炎治療中的推薦對(duì)于有反復(fù)喘息病史，且哮喘預(yù)測指數(shù)陽性的患兒，可以使用支氣管舒張劑（同時(shí)應(yīng)該按支氣管哮喘進(jìn)行規(guī)范化治療）。而對(duì)于無反復(fù)咳喘病史的患兒，也可以試用支氣管舒張劑，如果有效，可重復(fù)應(yīng)用；如果癥狀無改善，則考慮停用。肺炎也可以出現(xiàn)喘息癥狀。在2014年WHO發(fā)布的《兒童疾病綜合管理》中提到，對(duì)2個(gè)月~5歲診斷為肺炎的兒童，如有喘息，可以吸入速效支氣管舒張劑，有效則可繼續(xù)應(yīng)用。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第四十一頁，共52頁。布地奈德、特布他林聯(lián)合霧化吸入

對(duì)嬰幼兒喘息性肺炎有顯著治療作用50例年齡4個(gè)月-3歲的住院喘息性肺炎患兒，隨機(jī)將其分為兩組，治療組25例，對(duì)照組25例，兩組均給予綜合治療。治療組在綜合治療基礎(chǔ)上給予2mL布地奈德、1mL特布他林聯(lián)合霧化吸入治療，2次/天，療程3-5天。對(duì)照組在綜合治療基礎(chǔ)上予以琥珀酸氫化可的松5mg/kg和平喘藥治療，1次/天，療程3-5天。觀察咳喘、肺部哮鳴音、濕I羅音消失及住院時(shí)間。治愈：5d以內(nèi)咳、喘、肺部哮鳴音、濕I羅音完全消失；好轉(zhuǎn)：5d后無喘、憋，肺部哮鳴音消失，濕I羅音未完全消失；無效：7d后咳、喘減輕，肺部仍有哮鳴音、濕噦音等。治愈率(%)p<0.05臨床癥狀體征改善時(shí)間(天)P<0.01P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01結(jié)論：聯(lián)合霧化吸入組比對(duì)照組的治愈率明顯增加(p<0.05)，氣急緩解、喘鳴音消失、濕羅音消失、咳嗽消失及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。治療期間未見不良反應(yīng)。戴義國。中國當(dāng)代醫(yī)藥。2010;17(7):57-8第四十二頁，共52頁。布地奈德、硫酸特布他林、異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入

對(duì)兒童喘息性支氣管炎有顯著治療作用216例喘息性支氣管炎患兒，隨機(jī)分成兩組：觀察組108例，平均月齡(22.6±4.8)個(gè)月；對(duì)照組108例，均月齡(21.5±5.5)個(gè)月。兩組均予抗感染、止咳平喘、吸氧等對(duì)癥支持治療。觀察組加用吸人用布地奈德混懸液2mL、硫酸特布他林霧化液1mL及異丙托溴銨氣霧劑0.25mL三種藥物聯(lián)合霧化吸人，2次/天。對(duì)照組則予地塞米松5mg、α一糜蛋白酶4000U加人生理鹽水2mL經(jīng)壓力霧化泵吸入，2次/天。用藥3-7天觀察患兒咳嗽、喘息等癥狀，肺部哮鳴音及濕啰音的改善情況，以及不良反應(yīng)的發(fā)生。q．療效評(píng)價(jià)分為：①顯效：用藥3d及以內(nèi)，咳嗽、喘息等癥狀得到明顯改善，肺部哮鳴音及濕噦音消失；②有效：用藥4～7d，癥狀得到明顯改善，肺部體征消失或明顯減弱；③無效：用藥7d以上．癥狀與體征均無改善或改善不明顯。總有效率=顯效率+有效率。臨床總有效率(%)p=0.000臨床癥狀體征改善時(shí)間(天)P=0.007P=0.008P=0.008結(jié)論：聯(lián)合霧化吸入組比對(duì)照組的臨床總有效率明顯增加(p=0.000)，咳嗽、喘息明顯改善所需時(shí)間及肺部哮鳴音、濕噦音消失時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。2組間不良反應(yīng)無明顯差異。劉華容。中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)。2014;11(1):76-8第四十三頁，共52頁。其它指南對(duì)學(xué)齡前兒童喘息使用支氣管舒張劑治療的推薦1.BrandPL,etal.EurRespirJ.

2014;43(4):1172-7.2.TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2013;89Suppl3:S13-7.2014年ERS1喘息急性發(fā)作的學(xué)齡前兒童可以吸入支氣管舒張劑治療。吸入支氣管舒張劑是緩解喘息、氣短癥狀的臨床治療選擇之一2013Elsevier2急性喘息發(fā)作的治療，無論那一種表型，主要依賴于SABA的支氣管舒張作用在急性期異丙托溴銨作為β受體激動(dòng)劑的聯(lián)合用藥，藥物的耐受性良好，對(duì)中–重度喘息療效明顯第四十四頁，共52頁。共識(shí)對(duì)支氣管舒張劑在輔助診斷試驗(yàn)中的應(yīng)用推薦1000倍支氣管舒張劑在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中應(yīng)用：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過使用支氣管舒張藥物，測定用藥前后肺通氣功能第1秒用力呼氣容積（FEV1）等指標(biāo)的變化來判斷氣道可逆性的方法。支氣管舒張劑在誘導(dǎo)痰技術(shù)中應(yīng)用：在誘導(dǎo)痰試驗(yàn)開始之前10~15min，以及檢測之后吸入SABA，或在檢測中吸入高滲鹽水和SABA的混合液，以保證操作的安全性。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第四十五頁，共52頁。總結(jié)支氣管舒張劑在兒科呼吸道常見疾病管理中具有重要地位，吸入性速效β2受體激動(dòng)劑是治療任何年齡兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇與沙丁胺醇相比，特布他林對(duì)β2受體的選擇更強(qiáng)，因此支氣管舒張的維持作用更強(qiáng)，心血管副作用更少，不降低動(dòng)脈血氧分壓。SAMA與SABA相比，起效更慢、支氣管舒張作用更弱，因此不做首選，僅在SABA單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合SAMA霧化吸入治療。由于有效劑量和中毒劑量相差不多，茶堿僅適于中重度哮喘兒童且已合理使用上述藥物療效不佳者，現(xiàn)已不被新的GINA指南推薦。申昆玲，等。臨床兒科雜志。2015。第四十六頁，共52頁。謝謝！第四十七頁，共52頁。GINA對(duì)支