房顫患者腦出血后抗凝治療

病例

患者女，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2天”入院。患者2天前突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識(shí)障礙。既往史：高血壓病史6年，規(guī)律服用「吉加0.15gqd」，平時(shí)未監(jiān)測血壓；1年前在外院診斷為「心房顫動(dòng)」，規(guī)律服用「華法林2.5mgqn」，定期監(jiān)測INR，近期查INR2.1。否認(rèn)冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。第一頁，共15頁。病例

入院體查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHg。心率100次/分，律不整，第一心音強(qiáng)弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)肌力5級，右側(cè)肌力4級，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律-心房顫動(dòng)。顱腦CT提示：左丘腦腦出血（血腫量約4mL），無占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)居中。第二頁，共15頁。病例入院診斷：1.左丘腦腦出血2.心房顫動(dòng)3.高血壓3級很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓及對癥支持治療。治療2周后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT提示血腫明顯吸收。第三頁，共15頁。問題

1.那么這例患者能重啟抗凝治療嗎？

2.如果可以，該何時(shí)啟用抗凝呢？第四頁，共15頁。能不能抗凝？

對于房顫患者發(fā)生ICH后是否還可以使用抗凝劑這個(gè)問題，目前大部分文獻(xiàn)及房顫管理指南均推薦：對于ICH的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)且ICH復(fù)發(fā)率可能不會(huì)增加，故使用抗凝藥可能是大多數(shù)患者的最佳選擇。既然對于ICH的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底ICH后多久才是啟用抗凝的最佳時(shí)機(jī)呢？第五頁，共15頁。何時(shí)啟動(dòng)抗凝？自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫(yī)生啟用抗凝的時(shí)機(jī)也都不相同。有的醫(yī)生主張ICH兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復(fù)查頭顱CT血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標(biāo)準(zhǔn)答案呢？搜索了相關(guān)的指南和文獻(xiàn)，總結(jié)結(jié)果如下：第六頁，共15頁。指南

2016ESC/EACTS心房顫動(dòng)管理指南總結(jié)了2016年之前有關(guān)房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關(guān)文獻(xiàn)后指出，現(xiàn)有證據(jù)表明在ICH4～8周后可重新啟動(dòng)房顫患者中的抗凝治療，尤其是當(dāng)出血原因或相關(guān)危險(xiǎn)因素已得到治療時(shí)，這樣治療可減少缺血性卒中復(fù)發(fā)，降低死亡率第七頁，共15頁。文獻(xiàn)1

2017年Stroke雜志新發(fā)表了一篇關(guān)于房顫患者ICH后的最佳抗凝時(shí)機(jī)的回顧性研究。該研究回顧了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房顫合并ICH病人啟用抗凝劑后的療效和風(fēng)險(xiǎn)，研究一共納入了2619例患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會(huì)增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)文章還指出啟用抗凝的最佳時(shí)機(jī)是ICH后7～8周后。第八頁，共15頁。文獻(xiàn)2

2017年發(fā)表的另一篇關(guān)于房顫合并ICH重啟抗凝的文章，通過回顧總結(jié)文獻(xiàn)后建議：最佳重啟抗凝時(shí)機(jī)需通過評估患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)及再發(fā)ICH風(fēng)險(xiǎn)后決定（見表1）：第九頁，共15頁。腦出血后重啟抗凝治療選擇方案第十頁，共15頁。動(dòng)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估

第十一頁，共15頁。動(dòng)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估第十二頁，共15頁。控制出血風(fēng)險(xiǎn)因素

其實(shí)，除了選擇啟用抗凝最佳時(shí)機(jī)外，同樣重要的一點(diǎn)就是控制ICH原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素（見表2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風(fēng)險(xiǎn)降低。第十三頁，共15頁。注：a：來自于HAS-BLED評分；b：來自于HEMORR2HAGES評分；c：來自于ARTIA評分；d：來自于ORBIT評分；e：ABC出血評分第十四頁，共15頁?？偨Y(jié)

對于發(fā)生ICH