第10章淋巴造血系統(tǒng)疾病

髓性組織：骨髓、血細(xì)胞淋巴造血系統(tǒng)

淋巴組織：胸腺、脾臟、淋

巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織淋巴造血系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)：①范圍很廣。②疾病不局限于某一解剖部位，常累及多個(gè)解剖上獨(dú)立的部位。

概述（紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞）第一頁，共77頁。紅細(xì)胞增多癥淋巴結(jié)反應(yīng)性增生血小板增多癥淋巴造血系統(tǒng)常見疾病量的改變減少貧血白細(xì)胞減少癥血小板減少癥淋巴樣腫瘤、髓樣腫瘤組織細(xì)胞、樹突網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤質(zhì)的改變增加第二頁，共77頁。淋巴結(jié)良性增生淋巴組織腫瘤：前B和T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病

濾泡淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤和漿細(xì)胞相關(guān)腫瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤、NK/T細(xì)胞淋巴瘤髓系腫瘤：急性髓性白血病骨髓異常增生綜合征

慢性骨髓增生性疾病組織細(xì)胞腫瘤：嗜酸性肉芽腫急性彌漫性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥內(nèi)容非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤第三頁，共77頁。第一節(jié)淋巴結(jié)良性增生

（benignhyperplasiaoflymphnodes）第四頁，共77頁。初級濾泡皮質(zhì)輸入管髓索髓竇動(dòng)脈靜脈輸出管被膜下竇副皮質(zhì)區(qū)次級濾泡生發(fā)中心

淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常的淋巴結(jié)直徑約0.5cmT區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)；B區(qū)：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu)第五頁，共77頁。淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)被膜淺層皮質(zhì)區(qū)副皮質(zhì)區(qū)髓質(zhì)第六頁，共77頁。淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)淋巴濾泡第七頁，共77頁。淋巴結(jié)良性增生淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的各種特殊感染原因不明的淋巴增生性疾病第八頁，共77頁。一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

（reactivehyperplasiaoflymphnodes）急性非特異性淋巴結(jié)炎慢性非特異性淋巴結(jié)炎淋巴濾泡增生副皮質(zhì)區(qū)淋巴增生竇組織細(xì)胞增生第九頁，共77頁。淋巴濾泡增生:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、HIV等第十頁，共77頁。副皮質(zhì)區(qū)淋巴增生:病毒感染、藥物反應(yīng)第十一頁，共77頁。竇組織細(xì)胞增生：腫瘤引流淋巴結(jié)反應(yīng)等第十二頁，共77頁。二、淋巴結(jié)的特殊感染特殊的病原微生物特殊的病理形態(tài)學(xué)改變特殊染色檢查特殊的藥物治療第十三頁，共77頁。結(jié)核性淋巴結(jié)炎第十四頁，共77頁。三、原因不明的淋巴增生性疾病Rosai-Dorfman病第十五頁，共77頁。第二節(jié)淋巴組織腫瘤概述：來源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病、漿細(xì)胞腫瘤等。淋巴瘤：占惡性腫瘤3-4%，指原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤。第十六頁，共77頁。一、淋巴組織的分布回顧復(fù)習(xí)中樞（未成熟）淋巴組織骨髓(B)

胸腺(T)外周（成熟）淋巴組織脾臟淋巴結(jié)扁桃體皮膚、粘膜淋巴組織第十七頁，共77頁。淋巴組織的分布第十八頁，共77頁。二、淋巴細(xì)胞的分化過程（T、B細(xì)胞）回顧復(fù)習(xí)第十九頁，共77頁。B1中心母細(xì)胞中心細(xì)胞邊緣帶細(xì)胞B2漿細(xì)胞免疫母細(xì)胞漿樣細(xì)胞骨髓淋巴結(jié)B細(xì)胞的發(fā)育轉(zhuǎn)化示意圖B1：幼稚B細(xì)胞B2：記憶細(xì)胞抗原刺激活化的淋巴樣母細(xì)胞濾泡母細(xì)胞前B細(xì)胞干細(xì)胞第二十頁，共77頁。B細(xì)胞免疫表型：CD10、CD19、CD20、CD79a和表面Ig；幼稚的表達(dá)TdT、CD34。第二十一頁，共77頁。T細(xì)胞的分化演變過程

T1免疫母細(xì)胞T2胸腺外周淋巴組織及血液細(xì)胞毒NK抑制輔助曲核細(xì)胞干細(xì)胞前體T細(xì)胞第二十二頁，共77頁。T細(xì)胞免疫表型：CD2、CD4、CD5、CD7和CD8；幼稚的表達(dá)TdT、CD34；NK細(xì)胞CD16、CD56第二十三頁，共77頁。三、淋巴組織腫瘤的分類

（lymphoidneoplasms)“惡性淋巴瘤的診斷和鑒別診斷，是臨床病理診斷中最困難的領(lǐng)域?！?/p>

——?jiǎng)⑼A第二十四頁，共77頁。包含一組腫瘤，臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為差別大。大多數(shù)淋巴瘤(80％～85%)是B細(xì)胞起源的，其余為T細(xì)胞性，而NK細(xì)胞腫瘤非常少見。淋巴瘤是免疫系統(tǒng)腫瘤，破壞正常免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，出現(xiàn)免疫功能缺陷。各種淋巴瘤都是單克隆性的。淋巴造血組織腫瘤分類（新版WHO2001年）概述第二十五頁，共77頁。淋巴造血腫瘤分類第二十六頁，共77頁。WHO分類：2001年制定淋巴造血腫瘤分類①根據(jù)起源細(xì)胞分類：髓細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞和肥大細(xì)胞性腫瘤②每種腫瘤綜合考慮了形態(tài)、免疫表型、遺傳特征和臨床表現(xiàn)③明確了淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)系④廢棄了以往淋巴瘤惡性程度的分級，引進(jìn)了惰性、侵襲性、高侵襲性淋巴瘤的概念淋巴造血腫瘤分類第二十七頁，共77頁。淋巴組織腫瘤目前分類采用修訂的歐美分類（REAL）和WHO分類。REAL分類：根據(jù)淋巴瘤的形態(tài)、免疫表型、臨床表現(xiàn)和遺傳分析做出分類霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）前體B和T細(xì)胞腫瘤成熟B細(xì)胞腫瘤成熟T和NK細(xì)胞腫瘤第二十八頁，共77頁?；羝娼鹆馨土?Hodgkinlymphoma)ThomasHodgkin（1798-1866）第二十九頁，共77頁?；羝娼鹆馨土觯℉L）

概述：多數(shù)HL是生發(fā)中心B細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的腫瘤，1-2％是T細(xì)胞源性,與EBV感染密切相關(guān)。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤

1、結(jié)節(jié)硬化型（NS）

2、富淋巴細(xì)胞型（LP）

3、混合細(xì)胞型（MC）

4、淋巴細(xì)胞減少型（LD）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL第三十頁，共77頁。臨床特征

1、HL占所有淋巴瘤的10%-20%2、HL發(fā)病年齡呈雙峰特征（15-27y；50y±）3、90%原發(fā)于淋巴結(jié)，由近及遠(yuǎn)逐站累及各級淋巴結(jié)4、獨(dú)特的腫瘤細(xì)胞：R-S細(xì)胞(Reed-Sternbergcell）占病變中所有細(xì)胞成分的1%-5%5、反應(yīng)性細(xì)胞背景(各種炎細(xì)胞）+不同程度纖維化6、HL后期，10%可累及骨髓7、癥狀：體重減輕、低燒、盜汗8、預(yù)后良好，80%治愈第三十一頁，共77頁。（一）病理改變部位：多發(fā)生于頸部、鎖骨上淋巴結(jié)，其次腋下、縱隔、腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癥狀：局部淋巴結(jié)無痛性、進(jìn)行性腫大，晚期累及脾、肝、骨髓等第三十二頁，共77頁。第三十三頁，共77頁?；羝娼鹆馨土觥泊篌w改變〕

受累淋巴結(jié)腫大、相互粘連、融合，不活動(dòng)，呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白呈魚肉狀第三十四頁，共77頁?！茬R下〕霍奇金淋巴瘤的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞（前提）；多種反應(yīng)性炎細(xì)胞背景+R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞第三十五頁，共77頁。反應(yīng)性炎細(xì)胞背景反應(yīng)性炎細(xì)胞成分占絕大多數(shù)，主要有：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維化不同的組織學(xué)亞型有不同的背景成分第三十六頁，共77頁?；羝娼鹆馨土龅谌唔?，共77頁。R－S細(xì)胞及其變異細(xì)胞R-S細(xì)胞僅占整個(gè)病變的1％-5%R－S細(xì)胞：直徑約15～45μm，胞質(zhì)豐富，略嗜酸或嗜堿性，雙核或多核瘤巨細(xì)胞，核圓或卵圓形，核膜厚，核仁明顯，嗜酸性，大而圓形。

“鏡影（mirror-image）”細(xì)胞：典型的R-S細(xì)胞，兩個(gè)核相對排列，彼此對稱，每個(gè)核都有一個(gè)大包涵體樣嗜酸性核仁，核周有空暈，兩個(gè)核看起來似貓頭鷹的雙眼。最常見于混合細(xì)胞型。免疫表型：CD30，CD15陽性。第三十八頁，共77頁。經(jīng)典型R-S細(xì)胞第三十九頁，共77頁。經(jīng)典型R－S細(xì)胞第四十頁，共77頁。變異R-S細(xì)胞的種類1、單核型R-S細(xì)胞：霍奇金細(xì)胞2、陷窩型R-S細(xì)胞：似軟骨陷窩3、L&H型R-S細(xì)胞：“爆米花”細(xì)胞4、多核型R-S細(xì)胞：2個(gè)以上核5、固縮型R-S細(xì)胞：“干尸”細(xì)胞6、奇異型R-S細(xì)胞：核大、不規(guī)則第四十一頁，共77頁?；羝娼鸺?xì)胞第四十二頁，共77頁。陷窩型R-S細(xì)胞第四十三頁，共77頁?！氨谆ā奔?xì)胞第四十四頁，共77頁。多核型R-S細(xì)胞第四十五頁，共77頁。“干尸”細(xì)胞第四十六頁，共77頁。奇異型R-S細(xì)胞第四十七頁，共77頁。（二）組織學(xué)分型（WHO分類）1、經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHL）（占95％）⑴結(jié)節(jié)硬化型（NS）（占70％）⑵混合細(xì)胞型（MC）（占20％～25％）⑶富于淋巴細(xì)胞型（LP）（占5％）⑷淋巴細(xì)胞減少型（LD）（＜5％）2、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）（占5％）第四十八頁，共77頁?！才R床表現(xiàn)〕年輕女性最常見類型；好發(fā)部位：頸部、鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)；預(yù)后：很好。⑴結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（nodularsclerosisHL）第四十九頁，共77頁。結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤第五十頁，共77頁?！膊∽兲卣鳌沉馨徒Y(jié)結(jié)構(gòu)破壞：膠原束將淋巴組織分割成境界清楚的結(jié)節(jié)，纖維化程度不一，各種反應(yīng)細(xì)胞比例變化大。腫瘤細(xì)胞為陷窩細(xì)胞：體積大，單核，核呈多葉狀，多個(gè)小核仁，胞質(zhì)豐富，淺染?！裁庖弑硇汀矯D15、CD30陽性，CD45陰性。通常不表達(dá)B和T細(xì)胞特異性標(biāo)記。第五十一頁，共77頁。結(jié)節(jié)硬化型HL第五十二頁，共77頁。結(jié)節(jié)硬化型HL第五十三頁，共77頁。陷窩細(xì)胞第五十四頁，共77頁。CD30+CD15+第五十五頁，共77頁。⑵混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（mixed-cellullarityHL）〔病變特點(diǎn)〕＞50歲，男性最常見，常伴EBV感染；組織學(xué)：大量的典型R-S細(xì)胞及變異型多見，分布于小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞之間；預(yù)后：較好，可轉(zhuǎn)化為LD?！裁庖弑硇汀撑cNS相同CD15+、CD30+第五十六頁，共77頁?；旌霞?xì)胞型HL第五十七頁，共77頁。混合細(xì)胞型HL第五十八頁，共77頁?；旌霞?xì)胞型HL免疫組化：CD30+第五十九頁，共77頁。⑶富于淋巴細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-richHL）〔病變特點(diǎn)〕少見，占HL5％；40%伴EBV感染，預(yù)后很好。組織學(xué)特點(diǎn)：腫瘤背景有大量反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞存在；單核RS細(xì)胞和診斷性RS細(xì)胞常見；〔免疫表型〕CD15+、CD30+；CD20-、CD45-；第六十頁，共77頁。富于淋巴細(xì)胞型HL第六十一頁，共77頁。富于淋巴細(xì)胞型HL第六十二頁，共77頁。無嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞富于淋巴細(xì)胞型HL第六十三頁，共77頁。⑷淋巴細(xì)胞減少型霍奇金淋巴瘤（lymphocytedeplesionHL）〔病變特點(diǎn)〕不到HL的5%好發(fā)于老年人、HIV陽性者及發(fā)展中國家組織學(xué)特點(diǎn)：腫瘤背景中極少量的淋巴細(xì)胞，大量RS細(xì)胞或多形性變異型RS細(xì)胞；預(yù)后：差?！裁庖弑硇汀惩琈C和NS第六十四頁，共77頁。淋巴細(xì)胞減少型HL第六十五頁，共77頁。淋巴細(xì)胞減少型HL第六十六頁，共77頁。淋巴細(xì)胞減少型HL第六十七頁，共77頁。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤小結(jié)組織學(xué)亞型

R-S細(xì)胞

淋巴細(xì)胞

預(yù)后

結(jié)節(jié)硬化型

陷窩細(xì)胞

纖維增生

較好富于淋巴細(xì)胞型

+ +++ 較好混合細(xì)胞型

++++ 居中 淋巴細(xì)胞減少型

++++差第六十八頁，共77頁。2、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（NLPHL）〔病變特點(diǎn)〕占HL的5%，3-5％可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細(xì)胞瘤。好發(fā)于＜35歲男性好發(fā)部位：頸、腋下組織學(xué)特點(diǎn)：受累淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或呈結(jié)節(jié)彌漫狀排列，常見多分葉核爆米花細(xì)胞；預(yù)后：極好，10年生存率高達(dá)80％?！裁庖弑硇汀矯D20+、CD79a+、CD4