一級醫(yī)院醫(yī)療服務整體管理與質量控制評估指標體系

一級醫(yī)院醫(yī)療服務整體管理與質量控制評估指標體系一級醫(yī)院作為醫(yī)院層面上的最基層醫(yī)療機構，主要承當社區(qū)范圍內的常見病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務。因此，一級醫(yī)院的質量控制評估指標體系主要側重于對其基本醫(yī)療服務能力和服務質量的評估。3-、1醫(yī)療基礎質量一級醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)情況評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-）。1表：3-一1級醫(yī)院科室及人員配置評估細則——醫(yī)療基礎質量（設百分制評分表，總分以10權%重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室設置按照機構編制部門批復設置職能科室。查機構編制部門關于內設機構的批復和職工花名冊。核定內設職能科室是否齊全，科室負責人配備是否合理。未按照批復設置職能科室，每科室扣分。未配備科室負責人或超職數配備科室正、副職務，每科室扣分。臨床科室：一級臨床科室：急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中醫(yī)科、皮膚科一級科室查對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。查人事資料和職工花名冊。一級科室未按照許可設置，每超一科室扣分。醫(yī)技科室設藥劑科、查有關文件、人科室設置須與醫(yī)院的功能

評估項目評估要素分值評估方法評分標準檢驗科、影像科、手術室、超聲、心電圖等。事資料和職工花名冊。及定位相一致。其他科室如：病案統(tǒng)計室。查有關文件、人事資料和職工花名冊?？剖以O置須與醫(yī)院的功能及定位相一致。人員配備病床與工作人員之比例為1 -床位數與門診量之比按：計算，不符合：時，按每增減門診 人次，增減一人。核對病床數和人員數，查閱相應年度門診工作量數據。病床與工作人員之比每低扣分。衛(wèi)生技術人員占職工總數的%以上。在崗高級職稱人員占全院人員比例三%本科學歷以上人員比例三0住院醫(yī)師 參加規(guī)范化培訓。一級科室主任為副高以上職稱，科護士長具有中級以上職稱。核對人事信息統(tǒng)計數據和單位當年人事資料。一項達標每項得6分，達不到標準按以下公式計算：得分6X（實際值標準值）。科室主任及護士長職稱不符合要求每人次扣1分，扣完6分為止。一級醫(yī)院制度建設管理評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-）3。3-、2醫(yī)療流程質量一級醫(yī)院住院診療流程質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表、4表1-）5。表：一級醫(yī)院急診質控評估細則——醫(yī)療流程質量

表：一級醫(yī)院急診質控評估細則——醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以5權%重計算）評估項目評估要素分值評估內容評分標準急診科設置**建議該項目評價得分折扣醫(yī)院綜合管理學科建設應急保障分值?！骷痹\優(yōu)勢領域（特色急診）置換項目?？偯娣e不小于平方米，基本設置到位，標識齊全；實地查看急診科是否獨立設置，醫(yī)療區(qū)與支持區(qū)的空間配置和布局是否合理，總面積達標否；缺項或不足每項扣分設有急診搶救室、不少于個搶救床位、不小于平方米；實地查看急診搶救室與搶救床位是否達標；面積不達標扣分，每缺少個搶救床位扣分；設內、外、婦、兒獨立診室，以及清創(chuàng)室、治療室、輸液區(qū)；實地查看各功能分區(qū)是否齊全和明確；每缺少個功能分區(qū)室扣分；設有急診觀察病區(qū)；要求觀察床位三張，且配有專職醫(yī)護人員；無觀察區(qū)或無專職醫(yī)護人員不得分；床位每少張扣分；與急診配套并且小時開放的醫(yī)院檢驗和影象等設置；現場檢查檢驗和影象設置是否齊全：①多功能常規(guī)和生化檢驗②多功能數字化光拍片③超、彩超④全身等；急診檢驗和影象設置每缺少項扣分；設有急診分診處和候診區(qū)；實地查看，分診護士應至少由護師擔任；每項不達標扣分通訊及便民設施齊全；查看掛號排序顯示呼叫對講系統(tǒng)的設置；缺項或不足每項扣分設有 小時開放的醫(yī)院掛號室、收費室、藥房等輔助用房；實地查看輔助用房是否齊全；缺項或不足每項扣分設有警務保安室；有專職保安人員 小時值班；無保安室或無專職保安人員不得分；急診各功能區(qū)符合院感要求，對特殊感染病人有隔離設施；現場檢查急診各功能區(qū)是否符合醫(yī)院感染控制要求，有無特殊感染病人的隔離設施；每發(fā)現個功能分區(qū)不符合院感要求扣分；△急診 設置：作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)每項指標缺陷扣

評估項目評估要素分值評估內容評分標準不少于個監(jiān)護單元（可與搶救室共用）；范建設的檢查項目每項所涉及①床位數②匹配人員數③匹配設施個指標各為分值。注明：△急診優(yōu)勢領域創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農藥、化學氣體、重金屬等）、蟲蛇叮咬、職業(yè)暴露、傳染病及精神病急救等方面，檢查相應救治場所、應急人員和物資儲備情況，注重公益性。分，直至扣完所屬分值?！骷痹\手術清創(chuàng)室設置；△設有急診病區(qū)（可與急診觀察病區(qū)共用），床位三張，優(yōu)勢急診人員和物資儲備；急診科人員*急診科人員相對穩(wěn)定，正式編制員工比例》0固定醫(yī)生比例＞ 、固定護士比例＞ 0輪轉時間三各月；現場查閱急診科醫(yī)護專業(yè)人員在編花名冊，統(tǒng)計獨立排班的醫(yī)生護士固定與輪轉急診科的人員比例，檢查醫(yī)護人員數量與功能任務是否匹配；四項指標各分值分別以此為標準基數，每少 扣分，至扣完為止；輪轉W月分別扣 分醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達 ；在醫(yī)務科現場查驗醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；只要發(fā)現人無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，分全部扣完；急診醫(yī)生資歷：現場檢查急診室獨立排班人員資格。每發(fā)現人不夠獨立排班資格，扣分；醫(yī)生護士當年參加急診醫(yī)學專業(yè)培訓率》0統(tǒng)計當年醫(yī)護人員參加市級以上急診醫(yī)學繼續(xù)教育的情況，檢查人數比例（查閱培訓證書和繼續(xù)教育學分登記）。以為標準基數，每少扣分，扣完分為止；急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)生三名（日均急診量每增加人次，或急診床位每增加張，增加名醫(yī)生）；在崗急診醫(yī)生配備每缺少人扣分；有合理的以患者為基數的護士配比；護士：患者的配備比例，流水（分診和臨時觀察）為：，留觀（留在崗急診護士配備每缺少人扣分；

評估項目評估要素分值評估內容評分標準觀室）為：，急診搶救室為 ：1急救設備、藥品和救護車急救設備和藥品隨時處于備用狀態(tài)，完好率達 ；包括充足的個人防護用品；現場檢查供氧設施、呼吸機、吸引器、起搏除顫儀、心電監(jiān)護儀、心電圖機、洗胃機等急救設備是否處于完好的備用狀態(tài)，有無交班及維護記錄，基本急救藥品和個人防護用品是否齊備；每發(fā)現起缺陷扣分，至扣完分為止；救護車隨時處于備用狀態(tài)，院內反應時間＜秒鐘；模擬個急救出車案例，實地考查院內反應時間；以秒鐘為標準基數，每超過秒鐘扣 分，至扣完分為止；急診科醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設備合格率達0現場抽考醫(yī)生護士各名，實際操作使用上述搶救設備，考核是否熟練和正確。每發(fā)現人操作不合格扣 分。急診科基本設備配置數量；上述搶救設備均須配置臺（套）以上；種類或者數量每缺少一臺搶救設備扣分；急診制度管理加強急診質量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時間內限時完成診治服務，分層就診；現場查看急危重患者到院后是否能得到及時處理，查閱相關記錄本、交接班及會診記錄，檢查分層就診、轉科、轉院流程；每發(fā)現項不達標扣分，至扣完分為止；執(zhí)行核心醫(yī)療制度，尤其是小時應診制、首診負責制和?？茣\制，落實率達；身份識別和查對制度；現場抽查專科值班醫(yī)生是否能在接到通知分鐘內趕到現場；檢查同時使用至少種身份識別方法進行查對（包括口頭醫(yī)囑、危機值等）；考察外科復合傷首診處理流程，每發(fā)現例不達標扣分，至扣完分為止；加強急危重病人的收住，保持“綠色通道”通暢；建立常見急危重癥的搶救當值醫(yī)師有權決定搶救費用的簽字和收住院，相關科室不得拒收和推諉病人；查看創(chuàng)傷、急性發(fā)現例拒收和推諉病人扣相關科室分；管理制度不健全或缺搶救流程執(zhí)行

評估項目評估要素分值評估內容評分標準常規(guī)及流程；冠脈綜合征、急性左心衰竭、腦卒中、休克、昏迷、呼吸困難、嚴重心律失常、心博驟停、急性中毒等十大危重癥搶救流程及執(zhí)行情況；有缺陷扣 分;“綠色通道”超目標時限扣分；醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)（質量安全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群體性傷、病、中毒的報告和應急；檢查報告登記及事件跟蹤，包括輸血及藥物不良反應、導管滑脫、壓瘡、跌倒等；無此制度、登記扣分或執(zhí)行不利每事件扣分；質控相關的統(tǒng)計信息；相關統(tǒng)計指標①急診死亡例數診療人數②急診死亡例數搶救人數③分層救治及分診比率④“綠色通道”⑤高危病人滯留比率和時間綠色通道適應重患）⑥單病種質量監(jiān)控指標；相關統(tǒng)計指標每缺少項扣分，至扣完分為止；全程監(jiān)管診療質量持續(xù)改進的措施；核查持續(xù)改進的整改措施及其記錄；缺整改措施、記錄扣質控組織構成核心制度的通曉率；包括主任護長質控員小組構建和工作記錄抽查核心制度的知曉程度；架構不全缺記錄各扣，答不出項扣分；崗位職責，三級醫(yī)師負責制履行情況；各班崗的設置與落實核查每發(fā)現一例錯誤扣分；診療規(guī)范執(zhí)行情況；現場抽查例急診病人診療規(guī)范執(zhí)行情況；每發(fā)現一例錯誤扣分傳染病報告制度的執(zhí)行情況；現場檢查傳染病登記本和疫情報告單；每漏報一例扣分；無菌操作和醫(yī)療廢物的規(guī)范處置情況；現場查看無菌操作及醫(yī)療廢物處理流程每項要素錯誤扣分，至扣完為止。急診應急管理有院急救領導小組和急救隊伍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療查閱醫(yī)務科、急診科的文件資料；缺一項預案扣分。總扣分不超過分。查對各類預案的

評估項目評估要素分值評估內容評分標準救援應急處理預案；三無病人管理、無錢病人管理的相關處理預案；知曉率，一項未達到要求的扣分?？弁隇橹?；救護車及司機歸急診科直接管理和調用；查院辦公室文件資料、救護車司機考勤；救護車或者司機未歸急診科管理，扣分；加強急診質量的全程監(jiān)控與管理，在規(guī)定時間內限時完成各項檢查服務；危重^常規(guī)化驗，檢驗窗口接到標本后分鐘內出結果；超、心電圖現場出結果；放射科接到申請單后，分鐘內報告光結果；藥房小時提供及時服務；查相關的輔助科室，每發(fā)現項不達標扣分，至扣完分為止；院內急診會診到位迅速，到位時間W分鐘；現場抽查個病房?？贫€值班醫(yī)生是否能在接到通知 分鐘內趕到現場。要求：①參加急診會診的醫(yī)師應為住院總醫(yī)師及以上人員；②應攜帶會診區(qū)域沒有的、必要的器械；③如果需要患者到其他區(qū)域進行診查，應由會診醫(yī)師引領；④停留在急診區(qū)域內的?？茪w屬的患者出現病情變化時，被呼叫的?？漆t(yī)師分鐘內到達；會診醫(yī)師未在分鐘內趕到現場，不得分。未達到會診要求，每項扣分?？弁隇橹?；醫(yī)院指定業(yè)務副院長醫(yī)務科長負責協調醫(yī)院急診工作，特別是急危重患者的?？品至鳌＝⒃?、科兩級應急預案及其急診補崗流程；查閱醫(yī)務科應急預案和急危重病人綠色通道預案，抽查預案中安排的個應急人員電話是否暢通；補崗人員分鐘內是否到位；“綠色通道”相關專科等備留床位制度；每缺少個應急預案或者執(zhí)行有缺陷各扣分；不落實相關備留床位?？聘骺鄯?；急診留觀管落實急診病人留檢查例急診留觀病人每發(fā)現例不達標

評估項目評估要素分值評估內容評分標準理觀制度，執(zhí)行率達;的制度執(zhí)行情況，值班醫(yī)生每班查房不少于次、上級醫(yī)生不少于次；考察高危重病人住院率；扣分；急診留觀記錄書寫率達 ；（重危病人留觀病歷書寫率0查閱當月的急診留觀病人登記本，對照統(tǒng)計留觀記錄的書寫比例情況；每發(fā)現例未寫記錄扣分，至扣完分為止；急診留觀時間不超過小時）抽查例急診留觀記錄，計算每例急診留觀時間。每發(fā)現例不達標扣分；留觀指征合理比率三；留觀重癥型病例病危病重;留觀重癥型病例病危病重三扣分 分，三扣分分。急診搶救醫(yī)療文書醫(yī)療文書中核心制度的落實率達0抽取急診搶救和死亡病歷記錄，檢查病歷中的核心制度是否齊全、規(guī)范及落實情況；以及病情告知、病情演變、搶救經過、死亡時間（要具體到時分）等記錄是否符合規(guī)范；核心制度不規(guī)范或者缺項每例扣分，記錄不完善每條扣，至扣完分為止；設有危重癥診治流程圖檢查前述十個危重癥搶救流程圖上墻與否；每缺個流程圖扣分；統(tǒng)一格式的急診病歷，包括：留觀記錄和搶救記錄，書寫質量合格率達；抽查急診流通病歷，按衛(wèi)生部年月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》標準，檢查病歷中主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、醫(yī)生簽名；病歷書寫中發(fā)現輕度缺陷扣分，中度缺陷扣分，重度缺陷扣分，可以累計扣分，至扣完分為止；急診搶救病人的合理檢查、合理治療、合理用藥；從上述病歷中繼續(xù)評價各項輔助檢查是否及時、全面、必要；治療措施是否合理，是否符合醫(yī)療原則和規(guī)范；診療過程

評估項目評估要素分值評估內容評分標準中用藥有無違反用藥原則及劑量規(guī)定，藥名、劑型、用法是否正確，書寫是否清楚；醫(yī)患溝通充分病情告知書簽署率達 0書面告知率 病患家屬簽署三0隨機抽查急診死亡病歷或流通病歷份檢查病情告知書的簽署情況；特別是實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前；如果不達標，每發(fā)現未履行書面簽署或者未口頭告知例扣分，至扣完分為止；初步病情口頭告知率達；現場抽查詢問剛就診完畢的急診病人名檢查醫(yī)生是否將初步病情向病人口頭告知的情況；急救技術考核急診科年平均急危重癥搶救成功率三5現場查危重病人登記本和信息科提供數據，檢查年平均急危重癥搶救成功率；以為標準基數，每少 扣分，至扣完為止；“院內常見急危重癥搶救流程”考試合格率達 0依據“深圳市疾病診療指南”，個人抽簽其中一個搶救流程進行模擬操作考核，抽考名醫(yī)生；依據市急救中心制定的“急救基本技能和考核標準”評分（詳見附件），每一項技能操作凡考核成績在 分以下為有缺陷，扣 分；成績在 分以下為嚴重缺陷，扣 分；成績在 分以下為不合格，本項分值全部扣完（并需補考）；心肺復蘇的操作考核合格率達 0依據國際指南，考核基礎生命支持的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護士各名；氣管插管的操作考核合格率達 0考核經口明視下氣管插管的雙人法操作，抽考醫(yī)生與護士各名；常用急救基本技能掌握情況；抽考醫(yī)生與護士各名，模擬操作深靜脈穿刺、動脈穿刺、電擊除顫、血液凈化或者創(chuàng)傷急救等其中的一項技能；急診醫(yī)生具有醫(yī)技檢查結果分析能力。常用的實驗室檢查：三大常規(guī)；電解質；血糖；肝腎功能；血尿淀粉酶；凝血功能檢測；心肌酶譜每一項檢驗分析錯誤扣分，至扣完為止。

評估項目評估要素分值評估內容評分標準肌鈣蛋白；血漿二聚體血膽堿酯酶等?，F場抽考名醫(yī)生進行口試，每個醫(yī)生考項。表：3-一4級醫(yī)院門診質控評估細則——醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以5%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準門診管理建立門診質量管理體系與流程，有門診質量持續(xù)改進措施。查門診有無獨立的質量管理體系；查資料及現場考核醫(yī)生掌握情況，看是否制定及所列制度落實情況（首診負責制；專家會診制度；門診病人轉急診制度）。門診無獨立質量管理體系扣分;考核名醫(yī)生對制度、流程的熟悉情況，項制度掌握不全扣 分。門診醫(yī)學證明管理有規(guī)定、有登記。查核有關資料。無規(guī)定或登記扣分。抽查醫(yī)學證明份，未按規(guī)定出具每份扣分。門診手術有管理規(guī)定無超限手術。實地查看。無手術管理規(guī)定扣分；無手術登記扣分；發(fā)現超限手術扣分。醫(yī)療文書門診病歷書寫質量。抽查門診病歷份，根據衛(wèi)生部 年月頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》進行評估。不合格病歷扣分份，至扣完分為止。門診處方書寫質量。抽查門診處方份，根據衛(wèi)生部年月頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》進行評估。不合格處方扣 分份至扣完分為止。門診輔助檢查申請單書寫質量，要求填寫病人姓名、性別、年齡、科別、簡要病史、陽性體征、診斷、檢查部位和目的及申抽查門診超、彩超、普通放射、、、心電圖申請單各份。漏填寫內容扣 分項。字跡不清，難以辨認，扣分處，扣完分為止。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準請檢查醫(yī)生簽名。人員配置門診出診醫(yī)生資質：本科畢業(yè)后通過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師。到相關科室查看出診門診醫(yī)生資料一個醫(yī)生的資質不符合要求扣分，扣完為止有專家門診的申請、審批、資格認定的制度與規(guī)范。查閱資料。無相關制度與規(guī)范不得分，未落實扣分。服務與流程有為病人服務的咨詢臺，并有專人負責，相關人員熟知各服務流程。實地查看和詢問流程。無咨詢服務臺不得分;相關人員不熟知流程扣分。掛號、劃價收費、取藥等服務窗口的平均等候時間W分鐘。實地查看。一項不符合要求扣分(窗口已全部開放時除外)。定期征求服務對象對門診服務的意見和建議，及時處理有關問題，提高滿意度。查閱資料。無記錄不得分;發(fā)現有相關記錄無改進措施，一項扣分，扣完為止。門診診室做到一醫(yī)一患，保護患者隱私。實地查看。門診診室未做到一醫(yī)一患，不得分；多人診室無隔簾不得分;雖設計為一醫(yī)一患，但診室內有多人等候，秩序不佳發(fā)現一處扣分。有便民服務措施：()設有門診就診指南；()對老年、殘障、孕婦、軍烈屬等特殊人群實現便民服務措施；()門診顯著位置有布局平面圖；()提供飲水服務；實地查看。一項不合格扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準()提供健康教育資料；()采用多種方式公示各科門診各級醫(yī)師出診信息。傳染病防治嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。查閱資料檢查傳染病報告制度的執(zhí)行情況，法定傳染病有無漏報。無傳染病預檢分診或報告不力扣分法定傳染病漏報例扣分。發(fā)熱門診、腸道門診獨立設置。設置地點是否獨立。診室未獨立設置各扣分。表：3-一5級醫(yī)院護理管理評估細則——醫(yī)療流程質量(設百分制評分表，總分以8%權重計算)評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫(yī)院護理組織管理體系與保障醫(yī)院實行院長主管院長領導下的護理部主任負責制」，實行護理部主任、護士長垂直管理。護理部主任能履行其崗位職責，體現責、權、利的有效統(tǒng)-。查資料訪談法：與主管院長及護理部主任交談院領導是否定期聽取護理工作匯報，是否有具體措施協調解決護理工作存在的難點及問題。未能履行職責一項扣分。護理部落實廣東省《護理工作管理規(guī)范》，建立護理管理委員會，完善護理管理委員會職責并有效發(fā)揮作用。有條件的醫(yī)院可成立各種護理專業(yè)小組，并積極開展活動。查資料現場檢查未建立護理管理委員會的扣分。根據本院開展的業(yè)務范圍成立了護理專業(yè)小組并工作效果良好的，加分。(評價?？谱o理小組工作效果能解決臨床護理實際問題)護理部有明確的年度護理工作計劃和目標，有反映實施過程的記錄和相應資料。各類計劃能在各病區(qū)護理工作中體現和落實。查資料現場檢查查護理部的年度工作計劃，目標不明確，有計劃無實施過程記錄一項不符合要求扣分。查個病區(qū)，病區(qū)未按護理部計劃落實有關工作

評估項目評估要素分值評估方法評分標準扣分。護理工作崗位設置合理，崗位職責明確。結合醫(yī)院實際情況建立健全護理工作制度，能滿足臨床護理需求，保障病人安全。查資料查現場醫(yī)院的護理崗位設置不合理、職責不明確、護理工作制度不健全，不符合醫(yī)院實際情況，不能滿足臨床工作需要者一項不符合要求扣分。護士長要求大專以上學歷，五年以上臨床護理工作經驗，護理部主任（和或總護士長）要有年以上的護士長工作經歷。到人事科查護士長學歷證明資料查職務任命文件不達標人數每降低扣成分。護士大專以上學歷占以上。隨機抽查護士學歷證書每降低扣分護理人力資源管理醫(yī)院護士配備符合廣東省《護理工作管理規(guī)范》要求。年病床使用率大于0病區(qū)護士與床位比至少達到.1醫(yī)院護士總人數至少達到衛(wèi)生技術人員的8護士在崗率三5。急診、手術室、產房等護理人力配備能滿足業(yè)務及病人安全需要。查資料抽查護理部、科室的人力配備護理人力配備不達要求扣分。計算“病區(qū)護士”時，不包括產科、手術室、供應室、門急診、醫(yī)技科室的護士。臨床護士分層級管理。設立組長、高級責任護士、責任護士（初級）、助理護士等，建立層級職責職權各級護士比例合理，履行相應職級的工作職責和任務。查科室資料訪談法無開展層級管理、層級職責不清晰、工作任務不明確者扣分。科學合理排班。護士長能根據病人需要及護士能力合理安排查科室既往排班資料現場查看一項不符合要求扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準護士。上級護士能指導下級護士的工作。超過張病床的護理單元，一級護理病人數大于人。中午班、晚夜班護士人力不少于人。護理部有良好的護理人員調配機制，有緊急情況下的護士調配預案，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持。設護理二線小時總值班制度。查資料訪談法：各級護士長及護士交談一項不符合要求扣分。人員準入各級護士必須持有執(zhí)業(yè)證書，并依法注冊。夜班護士經過準入訓練，有考核檔案（培訓計戈h理論考核、操作考核）。開展護理新技術、新業(yè)務、高風險的操作（如C有人員準入標準，必須由經過專業(yè)培訓、考核合格后的專責護士執(zhí)行。特殊崗位人員符合準入要求。隨機抽查個護理單元護士的執(zhí)業(yè)證查資料現場查看查資料，一人無執(zhí)業(yè)證或未執(zhí)業(yè)地點變更或未延續(xù)注冊扣分。查夜班護士培訓計劃及實施情況。不符合要求扣分。查護理部對已開展的?？谱o理技術，如 、深靜脈置管、重癥監(jiān)護、度壓瘡等，選擇一個科室核實，不符合要求扣分抽查一個特殊崗位或科室護士是否符合準入要求，一項不符合要求扣分建立后勤支持保障系統(tǒng)，避免護士從事非護理專業(yè)技術工作。訪談法.現場查看未建立后勤支持保障系統(tǒng)，扣分。發(fā)現護士從事：①財務結算工作；②口服的藥品擺放工作；③物品物資的清點和運送工作；④檢驗標本和結果的運送工作；⑤醫(yī)囑錄入等

評估項目評估要素分值評估方法評分標準工作，一項不符合要求扣分持續(xù)有效的培訓各級護士長每年接受市級以上的護理管理培訓，新上崗的護士長必須接受有計劃的培訓（管理、相應專業(yè)的培訓）。查資料一人不達標扣分。護士的培訓符合護士層級與崗位需求，滿足專科護理與病人安全的需要，能結合?？铺攸c把訓練與工作質量緊密結合；各級護士的培訓有計劃和實施方案，有考核結果。培訓包括崗前培訓、夜班準入培訓、崗位分層培訓等。查資料：查護理部當年新護士崗前培訓課件、考試考核資料及科室的培訓資料.項不符合要求扣分。建立產科、手術室、急診科、 （）和血液凈化專業(yè)護士核心能力訓練計劃并組織實施。查資料：查相關科室的護士核心能力訓練計戈h實施和考核情況等現場查看.項不符合要求扣分（每家醫(yī)院必查至少二個特殊崗位）。核心工作制度與臨床護理質量完善和落實臨床護理核心工作制度護士長能理解護理部管理思路，并結合本科室特點，建立和完善科室的核心制度，并落實各項核心制度。查資料提問名護士長現場查看護理核心制度的制定和貫徹落實情況，病區(qū)核心制度內容是否符合工作崗位需要。提問回答不全扣分，其它一項不符合要求扣分。交接班制度臨床交接班有清楚的交接要點說明或指引，確保護士交接不發(fā)生漏交或不清晰；重大事情書面交接，病情床邊交接；查資料現場查看查一個科室的交接班指引，現場考察一個交接班和手術病人交接班一項不符合要求的扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準查對制度：建立醫(yī)囑和治療雙人查對制度、手術病人查對制度、輸血查對制度等?，F場檢查提問名護士。重點檢查輸血安全和用藥安全。輸血安全護理單等在護理文書中可追溯；在進行各項治療護理工作時應有效落實查對制度，要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據）核實病人身份，執(zhí)行醫(yī)囑時實行雙人核對，輸血時嚴格執(zhí)行床邊雙人核對。一項不符合要求扣分。護理查房制度按照《護理工作管理規(guī)范》要求，組織各項護理查房。查房能解決臨床實際護理問題，相關人員能跟進落實，確保查房質量與效果。查資料跟一個業(yè)務查房通過業(yè)務查房現場考察評估病區(qū)的護理查房制度的落實及上級護士對下級護士的指導是否形成機制。一項不符合要求扣分。護理質量管理持續(xù)改進：分級護理質控網絡健全并有效實施。系統(tǒng)內有自身發(fā)現問題和解決問題的能力體現質量持續(xù)改進?？梢酝ㄟ^行政查房的方法監(jiān)察各病區(qū)護理工作查資料訪談法重點考察病區(qū)自身質控建設情況，與高年資護士或護士長交談，了解科室如何進行護理質控；質控不到位扣分?？醋o理管理層解決問題的能力，查護理部主任的行政查房記錄，不符合要求扣分。.護理會診制度由高級責任護士以上的人員提出跨科的會診，會診人員符合資質要求。病人出現本專科不能解決的護理疑難問查資料查現場會診人員資質不符合要求。會診目的不明確，會診意見未能得到及時有效的落實，一項不符合要求扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準題，應及時組織相關專業(yè)護理人員會診。會診意見能得到及時有效的落實。臨床護理質量。制定適宜的護理工作指引、專科護理指引或護理常規(guī)。查資料查現場無任何工作指引扣分。加強基礎護理，各項措施落實到位，病人滿意。按護理等級及疾病護理常規(guī)對病人進行有效的護理。病人的床單位整潔、皮膚護理、口腔護理、臥位護理和管道護理等符合要求。危重病人要有高年資級護士管床和護士長查房，根據評估制定護理措施，并有效實施。查資料查現場提問護理人員現場抽查或追溯性檢查名危重或型病人護理措施的落實情況，詢問名病人基礎護理落實情況。查高級責任護士崗位職責、現場提問護士、現場護理查房以上一項不符合要求扣分實施入院、住院、出院病人的健康教育，上級護士及時評價健康教育實施效果。查資料查現場針對具體病人病情和治療，提問病人對相關知識的理解，看護士是否給予適宜的健康教育。一項不符合要求扣分。推行床邊工作制，管床護士掌握病人的病情及治療護理情況。提問名管床護士不符合要求扣分。專科護理措施到位，護士掌握?？瞥Ｒ娝幬?、?？萍膊?、?？萍夹g的相關知識，并應用于臨床?，F場檢查提問名責任護士不符合要求扣 分。按要求完成門診治療、注射、手術等護理工現場查看護士操作及治療、注一項違反要求扣分；

評估項目評估要素分值評估方法評分標準作，并能觀察治療后的反應；射單等留觀室護士按要求巡視、觀察、護理留觀病人；現場查看一項不符合要求扣分；護士能及時處理危重病人，熟練掌握各項急救程序，熟練使用本科常見設備，熟知本科常用急救藥品作用和照用法?，F場查看提問或抽考名護士操作一項不符合要求扣分；五、護理文書（分）簡化護理記錄，采用表格式護理記錄單。護理記錄應實時、客觀、準確、完整，護理記錄單的“觀察與護理”項目（空白可選擇的部分）符合病情需要，能動態(tài)反映病人的病情變化?，F場查份病歷一處不符合要求扣分。入院病人使用首次護理記錄單及時準確評估病人，掌握病情。查現場一處不符合要求扣分體溫單、醫(yī)囑單、手術護理記錄單等符合要求。查現場一處不符合要求扣分六、護理安全（分）落實靜脈輸液治療等十一個專業(yè)的“十大”安全目標，護理部和各護理單元根據實際情況有年度或季度的病人安全管理目標和措施。有反映病人安全（跌倒、壓瘡、藥物外滲、墜床、發(fā)錯藥等）事件的報告和總結。查資料查護理部及抽查個病區(qū)。護理部、病區(qū)有關于病人安全管理所做的計劃和工作。護理部和病區(qū)有病人安全的學習和培訓記錄。一項不符合要求的扣分。合理使用各項風險預警標識、危險標識，病人身份標識清楚。使用細胞毒性藥物、高滲藥物時掛“防外滲安全警示”標現場查看:查名危重病人（無危重病人時提問），現場各種風險預警標識和一項不符合要求扣分

評估項目評估要素分值評估方法評分標準識，有預防措施，有藥物使用記錄。病人身份標識提問急救物品（儀器設備、藥品等）滿足臨床需求，完好率 。現場查個護理單元一項不符合要求的扣分。建立非懲罰性不良事件報告制度，護理系統(tǒng)有對不良事件及護理糾紛報告及處理程序，有記錄及反饋，并能體現和落實持續(xù)改進的有效措施。查資料查護理部不良事件及護理糾紛報告及處理程序，是否對已發(fā)生護理事件進行回顧性分析，尋找系統(tǒng)方面的隱患。追蹤 件壓瘡、脫管、跌倒等護理事件，評估有無進行分析改進和及時檢討工作流程與制度的有效性。不符合要求酌情扣分。醫(yī)院感染預防控制消毒隔離制度完善，護士能認真貫徹落實。護士對醫(yī)療廢物的分類處理符合要求。現場查看一項不符合要求的扣分護理系統(tǒng)有應對突發(fā)事件應急預案，護理人員熟練知曉及掌握。查資料提問名護理人員缺預案或制定不合理扣分，護士掌握不全扣分病人轉運安全病人外出檢查前必須對病人進行評估，根據評估情況采取相應安全措施；危重病人運送過程中必須有醫(yī)護人員陪同，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全；送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷現場查看一項不符合要求的扣分。

評估項目評估要素分值評估方法評分標準等文件資料的保密性。藥品管理藥品標識清楚，高危藥品有特殊標識，存放符合要求；毒麻藥、一類精神藥實行專人、專冊、專柜、專鎖、專處方管理，并做好相關記錄，班班交接。查資料現場查看查相關標識、毒麻藥的管理、急救藥品的備用狀態(tài)等，發(fā)現一處危險因素扣分。一級醫(yī)院專科護理質量評估標準詳見附件四。一級醫(yī)院院感管理質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施。（表1-1）1一級醫(yī)院重點科室院感管理質量評估細則詳見附件五。一級醫(yī)院醫(yī)技科室管理質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施。（表1-1）33-、3醫(yī)療終末質量一級醫(yī)院醫(yī)療終末質量評估中的總體終末質量、終末病歷質量、單病種及臨床路徑管理、病例分型質量均可參照三級醫(yī)院評估細則實施。（表1-1、表41-1、5表1-1、表61-1）73-、4質量綜合保障能力一級醫(yī)院的質量綜合保障能力根據其基層醫(yī)療機構的功能特點，重點放在保障基本醫(yī)療工作運行方面?？蒲泻徒虒W水平不作硬性要求，可作為選擇評估加分項目。）%質量評估參照三一級醫(yī)院的信息建設（50）%和后勤管理（）%質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-級醫(yī)院評估細則實施（表1-、2表0）2。3-、5醫(yī)院滿意度調查一級醫(yī)院的醫(yī)院滿意度調查參照三級醫(yī)院評估細則實施（表）2。2

表：3-一6級醫(yī)院科教管理評估細則—科研（設百分制評分表，總分以20權%重計算）評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準技術進步適宜技術開展鼓勵、支持醫(yī)務人員開展適宜技術的情況單位有鼓勵、技持醫(yī)務人員結合臨床實際開展適宜技術的政策、制度及規(guī)范并落實。有制度：分；無或不健全，酌情扣分。有落實：分；未落實，斟情扣分?？蒲泄芾砑皩嵤┛蒲泄芾碇贫冉∪栏駡?zhí)行查閱單位科研管理制度并抽查部分科研項目實施有關資料。有制度并落實得分，無或不健全或未落實，酌情扣分。市級課題結題率＞得分，無市級課題，則制度分值增加為分。檢查受評年度市科技計劃項目執(zhí)行情況（由市衛(wèi)生局提供結題情況統(tǒng)計）。市科技計劃項目結題率 不得分。經批準的中止項目不計入結題率計算?？萍汲晒剟瞰@得區(qū)級及以上科技成果獎勵各級科研成果獎指：國家及?。ú浚?、市、區(qū)科技部門頒發(fā)的獎勵。市級及以上：分項區(qū)級：分項

評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準2以當年度頒發(fā)的獎勵證書或文件為準。3成果獎證書具有單位名稱。如不是第一完成單位，則每遞減一個名次，得分遞減，精確到小數點后位。人才培訓畢業(yè)后教育住院醫(yī)師規(guī)范化培訓查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度及有關資料，包括培訓及考核方案、培訓人員花名冊等。未建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度或制度不完善、未落實酌情扣分。抽查的在培住院醫(yī)師登記、考核手nn.^^。在培住院醫(yī)師登記、考核手冊抽查：得分=抽查合格率X分統(tǒng)計當年度住培全省理論統(tǒng)考及第二階段臨床技能考核、外語考核合格率。查核合格率（分）：全省理論統(tǒng)考及第二階段考核各分。兩項分值累計。得分=分值X合格率；合格率

評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準=考核合格人數參考人數繼續(xù)醫(yī)學教育衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育查閱繼續(xù)醫(yī)學教育制度及有關資料，包括單位繼續(xù)醫(yī)學教育實施辦法、計戈U、總結等。未建立繼續(xù)醫(yī)學教育制度或制度不完善或未落實扣分。從系統(tǒng)統(tǒng)計單位全體繼續(xù)醫(yī)學教育對象學分達標率。當年度對象達標率三5得分；＜%得分按公式計算：得分（實際達標人數應達標人數）X分全科醫(yī)學人才培口養(yǎng)全科醫(yī)學崗位培訓及考核情況查本單位社康中心人員花名冊。本單位社康中心醫(yī)護人員崗位培訓合格率（分）：得分=合格率X分，合格率=已取得崗位培訓合格證人數社康中心醫(yī)護人員總數。查當年度獲得廣東省全科醫(yī)學崗位培訓證書或由繼教中心查合格人員名單。當年度社康中心人員崗位培訓合格率（分）：得分=合格率X分，合

評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準格